高星

（湖北省孝感市中心醫(yī)院手術(shù)室，湖北孝感 432000）

不同術(shù)前預(yù)處理方式改善術(shù)后胰島素抵抗的效果比較

高星

（湖北省孝感市中心醫(yī)院手術(shù)室，湖北孝感 432000）

目的：比較不同術(shù)前預(yù)處理方式改善術(shù)后胰島素抵抗的效果。方法：2015年2月至2016年12月210例擬行胃腸道手術(shù)患者隨機分為3組，分別于術(shù)前給予碳水化合物400 mL、乳清蛋白液400 mL、蒸餾水400 mL，比較3組患者手術(shù)前后胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、血糖等指標(biāo)變化，并觀察其術(shù)后恢復(fù)情況，總結(jié)術(shù)前預(yù)處理對術(shù)后胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的影響。結(jié)果：各組患者術(shù)后FPG、FINS、HOMA-IR均較術(shù)前升高，HOMA-IS、ISI均較術(shù)前降低，對照組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；乳清蛋白組術(shù)后即刻FINS、HOMA-IR高于碳水化合物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各組患者術(shù)前30 min口渴感、疲勞感均較術(shù)前3 h降低，碳水化合物組、乳清蛋白組術(shù)前30 min饑餓感較術(shù)前3 h降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。碳水化合物組、乳清蛋白組同時期FPG、FINS等指標(biāo)以及各項主觀舒適度評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。碳水化合物組、乳清蛋白組術(shù)后胃內(nèi)殘留量、發(fā)熱時間、肛門排氣時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：術(shù)前給予碳水化合物或乳清蛋白均可有效提高主觀舒適度、改善胰島素抵抗、縮短恢復(fù)時間，碳水化合物預(yù)處理改善胰島素抵抗效果更佳。

預(yù)處理；胰島素抵抗；碳水化合物；乳清蛋白

手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)難免會影響機體代謝并引發(fā)胰島素抵抗，影響患者康復(fù)進程[1]。胰島素抵抗是手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)代謝反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)，患者以胰島素敏感性下降、胰島素作用減弱及代償性胰島素分泌增加等病理生理改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，持續(xù)高血糖狀態(tài)還可造成菌血癥、感染、多發(fā)性神經(jīng)病變等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險加劇[2]。既往胃腸道擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備強調(diào)禁食，但大量研究發(fā)現(xiàn)，禁食可造成機體代謝變化，增加術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生風(fēng)險，因此，近年來臨床愈發(fā)注重術(shù)前調(diào)控減少應(yīng)激[3-4]。本研究就碳水化合物、乳清蛋白的代謝調(diào)控作用與安全性進行了對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除合并糖尿病等內(nèi)分泌疾病者，以及合并感染性疾病、免疫功能不全以及既往長期服用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物者。以我院2015年2月至2016年12月收治的210例擬行胃腸道手術(shù)患者隨機分為碳水化合物組、乳清蛋白組、對照組進行前瞻性對照分析。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國麻醉師協(xié)會（ASA）麻醉危險度分級等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 預(yù)處理方案

各組患者術(shù)前均禁食12 h，行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2 h，按照患者組別實施相應(yīng)預(yù)處理方案[5-6]：碳水化合物組：口服Nutricia preOp溶液（荷蘭紐迪西亞公司）400 mL，配方：葡萄糖0.2 g，果糖1.3 g，麥芽糖0.7 g，多聚糖10.0 g，鈉0.05 g，鉀0.122 g，氯0.006 g，鈣0.006 g，磷0.001 g，鎂0.001 g；共含碳水化合物50.4 g，能量860 kJ。乳清蛋白組：口服乳清蛋白液400 mL，配方：加瑞CFM全乳清蛋白質(zhì)粉（上海金好爾公司）4 g（每100 g蛋白質(zhì)粉中含有蛋白質(zhì)90 g，乳礦物質(zhì)3 g，鈣0.6 g，鉀0.4 g，鎂0.090 g，磷0.210 g，鐵0.0093 g，脂肪1 g，碳水化合物1 g）。對照組：口服蒸餾水400 mL?；颊呤中g(shù)均由同組醫(yī)生完成，麻醉誘導(dǎo)為芬太尼聯(lián)合丙泊酚，麻醉維持七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚泵注。術(shù)中均未給予葡萄糖液、胰島素補充及血液輸注。

1.3 指標(biāo)處理

胰島素抵抗：分別于術(shù)前4 h、術(shù)后即刻抽取各組患者空腹靜脈血10 mL，對其空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）進行檢測，并計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島素分泌指數(shù)（HOMA-IS）及胰島素敏感指數(shù)（ISI），計算公式[7]：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5；HOMA-IS=（FPG×20）/（FPG-3.5）；ISI=1/（FPG常用對數(shù)＋FINS常用對數(shù)）。

主觀舒適度：分別于術(shù)前3 h、術(shù)前30 min，使用視覺模擬評分法（VAS），記錄其主觀舒適度，包括口渴感、饑餓感、焦慮感、惡心感、疲勞感、虛弱感共6項內(nèi)容。

手術(shù)情況及恢復(fù)情況：記錄各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量、術(shù)中尿量，術(shù)后胃內(nèi)殘留量、發(fā)熱時間、抗生素使用時間、肛門排氣時間、住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行組間比較。

SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)變化

各組患者術(shù)后FPG、FINS、HOMA-IR均較術(shù)前升高，HOMA-IS、ISI均較術(shù)前降低，對照組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；乳清蛋白組術(shù)后即刻FINS、HOMA-IR高于碳水化合物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)變化比較（）

表1 各組患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)變化比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與碳水化合物組比較，#P＜0.05

碳水化合物組 乳清蛋白組指標(biāo) 時期 （n=70） （n=70）FPG（mmol/L） 術(shù)前4 h 5.16±0.44 5.24±0.32術(shù)后即刻 8.25±1.33* 7.99±1.34*FINS（μU/mL） 術(shù)前4 h 10.27±1.36 10.26±1.57術(shù)后即刻 35.21±6.38* 38.08±6.27*#HOMA-IR 術(shù)前4 h 2.26±0.42 2.25±0.38術(shù)后即刻 16.03±3.15* 19.22±3.17*#HOMA-IS 術(shù)前4 h 136.48±37.62 135.59±35.74術(shù)后即刻 105.57±31.47* 104.92±30.58*ISI 術(shù)前4 h 0.55±0.04 0.58±0.03術(shù)后即刻 0.42±0.08* 0.43±0.03*指標(biāo) 時期 對照組（n=70） P值FPG（mmol/L） 術(shù)前4 h 5.21±0.53 ＞0.05術(shù)后即刻 11.46±1.32*# ＜0.05 FINS（μU/mL） 術(shù)前4 h 9.47±1.40 ＞0.05術(shù)后即刻 49.25±5.68*# ＜0.05 HOMA-IR 術(shù)前4 h 2.31±0.40 ＞0.05術(shù)后即刻 26.48±5.32*# ＜0.05 HOMA-IS 術(shù)前4 h 133.27±40.48 ＞0.05術(shù)后即刻 138.15±40.37*# ＜0.05 ISI 術(shù)前4 h 0.58±0.04 ＞0.05術(shù)后即刻 0.31±0.02*# ＜0.05

2.2 主觀舒適度變化

各組患者術(shù)前30 min口渴感、疲勞感均較術(shù)前3 h降低，碳水化合物組、乳清蛋白組術(shù)前30 min饑餓感較術(shù)前3 h降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。碳水化合物組、乳清蛋白組同時期各項主觀舒適度評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)情況及恢復(fù)情況

各組患者術(shù)后均未見圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。各組患者手術(shù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；碳水化合物組、乳清蛋白組術(shù)后胃內(nèi)殘留量、發(fā)熱時間、肛門排氣時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 各組患者胰島素主觀舒適度評分變化比較（分，）

表2 各組患者胰島素主觀舒適度評分變化比較（分，）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與碳水化合物組比較，#P＜0.05

項目 時期 碳水化合物組（n=70）乳清蛋白組（n=70）對照組（n=70） P值口渴感 術(shù)前3 h 5.38±0.52 5.29±0.44 5.37±0.55＞0.05術(shù)前30 min 0.99±0.24* 1.05±0.23*0.91±0.18*＜0.05饑餓感 術(shù)前3 h 4.62±0.58 4.67±0.40 4.46±0.52＞0.05術(shù)前30 min 1.59±0.23* 1.52±0.33*4.17±0.70#＜0.05焦慮感 術(shù)前3 h 3.36±0.48 3.37±0.45 3.37±0.52＞0.05術(shù)前30 min 3.76±0.50 3.71±0.58 3.71±0.48 ＞0.05惡心感 術(shù)前3 h 0.25±0.04 0.26±0.03 0.24±0.05＞0.05術(shù)前30 min 0.29±0.05 0.25±0.08 0.26±0.04 ＞0.05疲勞感 術(shù)前3 h 1.18±0.24 1.17±0.25 1.16±0.25＞0.05術(shù)前30 min 0.45±0.12* 0.40±0.11*0.48±0.14*＞0.05虛弱感 術(shù)前3 h 0.18±0.03 0.19±0.04 0.19±0.04＞0.05術(shù)前30 min 0.17±0.04 0.16±0.03 0.15±0.03 ＞0.05

表3 各組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（）

表3 各組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（）

注：與碳水化合物組比較，#P＜0.05

指標(biāo) 碳水化合物組（n=70）乳清蛋白組（n=70）對照組（n=70） P值手術(shù)時間（min） 182.05±34.16 183.44±35.92 176.58±32.39 ＞0.05術(shù)中出血量（mL） 162.40±35.08 166.37±31.58 165.94±37.91 ＞0.05術(shù)中補液量（mL） 1725.53±281.371669.48±302.551724.30±255.89 ＞0.05術(shù)中尿量（mL） 420.37±99.87 425.86±92.94 415.68±92.94 ＞0.05胃內(nèi)殘留量（mL） 36.28±5.17 35.52±5.64 47.98±3.76# ＜0.05發(fā)熱時間（d） 1.27±0.33 1.35±0.27 3.27±0.81# ＜0.05抗生素使用時間（d） 2.50±0.39 2.64±0.48 2.85±0.99# ＜0.05肛門排氣時間（d） 2.97±0.48 2.85±0.34 4.26±0.58# ＜0.05

3 討論

作為手術(shù)應(yīng)激引發(fā)代謝反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)，胰島素抵抗的發(fā)生不僅會導(dǎo)致高血糖狀態(tài)，還可增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險[8-10]。既往認(rèn)為，術(shù)前胃排空對于減少麻醉后酸性胃內(nèi)容物反流、誤吸具有重要意義[11]。然而，文獻報道術(shù)前長時間禁食是術(shù)后胰島素抵抗的獨立危險因素，即禁食所致肝糖原儲備消耗、機體可利用能源喪失可成為額外代謝應(yīng)激，對患者預(yù)后造成不良影響[12]。為解決這一問題，有學(xué)者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前采取葡萄糖和胰島素靜脈輸注方案以模擬生理吸收狀態(tài)，使患者術(shù)后胰島素抵抗程度得到明顯控制，但這一方案的弊端在于需頻繁監(jiān)測血糖濃度，且血糖濃度控制不當(dāng)可能引發(fā)其他不良反應(yīng)[13-14]。

本研究采用碳水化合物口服、乳清蛋白口服兩種術(shù)前預(yù)處理方案，患者術(shù)后FPG、FINS均有所升高，但其升高程度低于對照組。術(shù)前口服碳水化合物能夠刺激內(nèi)源性胰島素分泌，使機體保持類似于餐后吸收狀態(tài)，從而增加外周葡萄糖的利用效率，達到改善術(shù)后胰島素抵抗的目的[15]；此外，手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛應(yīng)激均可引發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)、分解激素的負性調(diào)節(jié)，進而引起胰島素與受體結(jié)合異常、胰島素受體數(shù)量下降、受體酪氨酸磷酸化障礙，導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生[16]，而術(shù)前碳水化合物的吸收能夠促進胰島素作用傳導(dǎo)通路上關(guān)鍵酶激活，促進術(shù)后胰島素受體功能的恢復(fù)以及外周組織利用葡萄糖能力的恢復(fù)，從而抑制胰島素抵抗[17]。因此，口服碳水化合物組術(shù)后胰島素抵抗程度更低于蛋白組。乳清蛋白富含人體必需的氨基酸，且在小腸內(nèi)有著較高的吸收速度與吸收率，故術(shù)前口服乳清蛋白有利于患者術(shù)期營養(yǎng)支持[18]。所以，碳水化合物組、乳清蛋白組術(shù)前主觀舒適度評分優(yōu)于對照組。

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R657.5

A

2095-5200(2017)06-128-03

10.11876/mimt201706051

高星，本科，研究方向：手術(shù)室臨床，Email：2469713820@qq.com。