吳敏 金玉華 吳翼軍

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，廣東深圳 518110）

宮腔內(nèi)占位性病變的超聲及宮腔鏡診斷

吳敏 金玉華 吳翼軍

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，廣東深圳 518110）

目的：分析宮腔內(nèi)占位性病變的超聲及宮腔鏡診斷價值，總結臨床應用體會。方法：收集2015年3月至2017年4月行超聲及宮腔鏡檢查的115例子宮內(nèi)膜息肉患者、84例粘膜下肌瘤以及63例胎盤殘留患者資料，并與病理組織學檢查結果進行對比，計算超聲、宮腔鏡及聯(lián)合檢查診斷宮腔內(nèi)占位性病變的靈敏度、特異性及準確率，總結其臨床參考價值與應用體會。結果：陰道超聲、宮腔鏡單項檢查診斷子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度最高，其次為粘膜下子宮肌瘤，診斷胎盤殘留的靈敏度最低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。宮腔鏡診查整體準確度高于陰道超聲，陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下子宮肌瘤、胎盤殘留的靈敏度均高于單項檢查，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：根據(jù)超聲圖像初步判斷病灶部位、性質(zhì)，宮腔鏡檢查進一步識別，能夠有效避免刮宮的盲目性，診治兼顧，兩種技術結合能夠進一步提高診斷準確率，指導臨床治療。

宮腔內(nèi)占位性病變；超聲；宮腔鏡；診斷

宮腔內(nèi)占位性病變包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、粘膜下肌瘤、胚胎殘留以及內(nèi)膜癌等，以子宮內(nèi)膜息肉及粘膜下肌瘤最為常見，可引發(fā)月經(jīng)淋漓不凈、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道出血，甚至繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕[1]。由于該病病因復雜、性質(zhì)難以界定，早期明確臨床診斷才可制定治療方案[2]。診斷性刮宮易漏診[3-4]。此次研究選取陰道超聲與宮腔鏡，分析二者診斷效能，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015年3月—2017年4月的115例子宮內(nèi)膜息肉患者、84例粘膜下肌瘤以及63例胎盤殘留患者，分別進行超聲和宮腔鏡檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲檢查 于患者月經(jīng)干凈后3～7 d，使用GE VOLUSON E8 彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)（美國GE公司）行陰道超聲檢查。選取陰道探頭，探頭頻率5.0～7.5 MHz，先行常規(guī)陰道探查，而后撤出探頭并插入宮頸雙腔造影管，氣囊內(nèi)注射5 mL生理鹽水，牽拉球囊至宮頸內(nèi)口處，置入陰道探頭并再次注射20 mL生理鹽水，待宮腔擴張充盈后，觀察并記錄病變位置、形態(tài)、體積以及回聲特征；術后口服抗生素3 d并定期復查[5]。

1.2.2 宮腔鏡檢查 于患者月經(jīng)干凈后3～7 d，明確出血量低于月經(jīng)量時，使用A22005A宮腔鏡（日本奧林巴斯公司）行宮腔鏡檢查。檢查前2 d常規(guī)擦洗陰道，檢查前一晚20：00口服米索前列醇，檢查前4～6 h陰道防治米索前列醇。置入宮腔鏡，以5%葡萄糖溶液為膨?qū)m介質(zhì)（合并糖尿病者，以生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)）[6]，流速260 mL/min，將宮腔壓力調(diào)節(jié)至5～8 kPa，自宮底部向外全面觀察宮腔形態(tài)，觀察并記錄病變位置、形態(tài)、體積以及有無粘連、贅生物、異物，對可疑病變行鏡下多處活檢，鏡下未見明顯出血即可退鏡，切除組織送病檢。

1.3 分析方法

參照《實用婦產(chǎn)科超聲診斷》中相關標準，對超聲圖像結果進行判定[7]；參照《婦科內(nèi)鏡學》中相關標準，對宮腔鏡檢查結果進行判定[8]。將超聲及宮腔鏡檢查結果與病理組織學檢查結果進行對比，計算超聲、宮腔鏡及聯(lián)合檢查診斷宮腔內(nèi)占位性病變的靈敏度、特異性及準確率。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行分析，生育史、準確率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

子宮內(nèi)膜息肉的陰道超聲表現(xiàn)以單個或多個帶蒂且向?qū)m腔突起的圓柱狀或尖筍狀中等或高強回聲為主，部分息肉瘤體在液體內(nèi)飄動，見圖1。子宮粘膜下肌瘤的陰道超聲表現(xiàn)以向?qū)m腔突起的圓形或橢圓形中低回聲為主，見圖2。胎盤殘留的陰道超聲表現(xiàn)以不均勻回聲為主且形態(tài)不規(guī)則。

陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度最高，其次為粘膜下子宮肌瘤，診斷胎盤殘留的靈敏度最低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度最高，其次為粘膜下子宮肌瘤，診斷胎盤殘留的靈敏度最低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），宮腔鏡診斷效能整體高于超聲，見表1。

表1 診斷效能分析（n/%）

陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下子宮肌瘤、胎盤殘留的靈敏度均高于單項檢查，且對于息肉、肌瘤等不同類型占位的診斷效能比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷宮腔內(nèi)占位性病變的效能分析（n/%）

3 討論

診斷性刮宮是既往臨床明確宮腔內(nèi)占位性病變的首選方式[9]，但該技術常難以采集到子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉標本，漏診率偏高，且侵入性較明顯[10]。

與診斷性刮宮相比，宮腔鏡具有直觀、清晰的特點，能夠明確宮腔內(nèi)占位性病變的位置、直徑與范圍，并可在發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)微小病灶的同時，實施同期定位活檢術或摘除術，診治一體，提高疾病診斷準確率[11-12]。本組患者宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤以及胎盤殘留的準確率均超過91%且其靈敏度高于陰道超聲，顯現(xiàn)出該技術理想的診斷價值。然而，宮腔鏡檢查亦具有創(chuàng)傷性且費用高，易因肥胖、腸氣等原因?qū)е侣┰\，故單純宮腔鏡檢查仍難以全面評估宮內(nèi)病變狀態(tài)[13]。

盡管陰道超聲的直觀性不及宮腔鏡，但其簡便、易行且可根據(jù)造影特點辨別病變性質(zhì)的優(yōu)勢是宮腔鏡技術無法比擬的。陰道超聲距子宮附件近、探頭頻率高、圖像清晰，可以為子宮內(nèi)膜厚度的精確測量、子宮內(nèi)膜厚度對稱性的判斷、內(nèi)部回聲高低的評估以及內(nèi)膜與肌層邊界的觀察提供可靠參考[14]。與此同時，由于陰道超聲探頭距靶器官較近，能夠有效避免腹壁瘢痕、脂肪及腸氣等復雜因素的干擾，故可在提供詳盡解剖信息的同時，獲取較高分辨率的二維圖像，清晰顯示患者宮腔內(nèi)具體病變狀態(tài)[15]。但陰道超聲對于粘膜下肌瘤以及胎盤殘留診斷的靈敏度不夠理想，考慮與部分無癥狀性肌瘤或胎盤殘留難以通過超聲圖像顯示所致假陰性判斷有關[16]。

三種宮腔內(nèi)占位性病變的強化程度存在明顯區(qū)別：由于子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜腺體與纖維間局限性增生隆起所致帶蒂瘤樣病變，其超聲圖像多可見高回聲團[17]；粘膜下肌瘤基底部較寬、體積較大且瘤體深部與內(nèi)膜分界不清，故超聲下以中低回聲為主[18]；子宮胎盤殘留的宮內(nèi)異常回聲與殘留物的性質(zhì)、體積、數(shù)量、壞死程度有關，故回聲不均勻且形態(tài)不規(guī)則。根據(jù)超聲圖像初步判斷病灶部位、性質(zhì)，并結合宮腔鏡檢查進一步識別，能夠有效避免刮宮的盲目性，并達到診治兼顧、提高診斷準確率的目的。本研究陰道超聲結合宮腔鏡診斷宮腔內(nèi)占位性病變的準確率均超過93%，且診斷胎盤殘留的靈敏度亦升至92.31%，顯現(xiàn)出兩種技術聯(lián)合診斷的理想價值。

[1] KIM M J, LEE Y, LEE C, et al. Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2015, 54(6): 737-741.

[2] ZHU H, FU J, LEI H, et al. Evaluation of transvaginal sonography in detecting endometrial polyps and the pregnancy outcome following hysteroscopic polypectomy in infertile women[J]. Exp Ther Med, 2016, 12(2): 1196-1200.

[3] 呂衛(wèi)國, 謝幸, 葉大風,等. 子宮內(nèi)膜增殖癥診斷性刮宮價值的評價[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2001, 81(13):816-818.

圖2 粘膜下子宮肌瘤陰道超聲圖像

圖1 宮腔中段子宮內(nèi)膜息肉陰道超聲圖像

[4] KOLHE S. Setting up of ambulatory hysteroscopy service[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015, 29(7): 966-981.

[5] NIGAM A, SAXENA P, MISHRA A. Comparison of Hysterosalpingography and Combined Laparohysteroscopy for the Evaluation of Primary Infertility[J]. Kathmandu Univ Med J,2017, 13(4): 281-285.

[6] DAVARI-TANHA F, TEHRANINEJAD E S, GHAZI M, et al. The role of G-CSF in recurrent implantation failure: A randomized double blind placebo control trial[J]. Int J Reprod Biomed, 2016, 14(12): 737.

[7] ELIAS R T, PEREIRA N, KARIPCIN F S, et al. Impact of newly diagnosed endometrial polyps during controlled ovarian hyperstimulation on in vitro fertilization outcomes[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(4): 590-594.

[8] DAGUR G, SUH Y, WARREN K, et al. Urological complications of uterine leiomyoma: a review of literature[J].Int Urol Nephrol, 2016, 48(6): 941-948.

[9] 石芳鑫. 婦產(chǎn)科學[M].北京:清華大學出版社, 2007.

[10] SACHA C R, Souter I. Abnormal Uterine Bleeding in Women with Infertility[J]. Curr Obstet Gynecol Rep, 2017, 6(1): 42-50.

[11] OTZEN H, SIEME H, OLDENHOF H, et al. Identification of vessel degeneration and endometrosis in the equine endometrium, using narrow-band imaging hysteroscopy[J].Theriogenology, 2016, 86(6): 1445-1452.

[12] SONG T, KIM M K, KIM M L, et al. Effectiveness of different routes of misoprostol administration before operative hysteroscopy: a randomized, controlled trial[J]. Fertil Steril,2014, 102(2): 519-524.

[13] 張璐, 周琦. 宮腔鏡與經(jīng)陰道超聲對子宮內(nèi)膜病變診斷特異性、敏感度比較分析[J]. 中國婦幼健康研究, 2017, 28(4): 453-455.

[14] VALENTINE L N, BRADLEY L D. Hysteroscopy for Abnormal Uterine Bleeding and Fibroids[J]. Clin Obstet Gynecol, 2017,60(2): 231-244.

[15] RAJ T J S, CHITRATHARA K. Screening and Prevention of Carcinoma Endometrium[M]//Uterine Cancer. Springer India,2015: 33-44.

[16] 王李娜. 經(jīng)陰道三維超聲宮腔聲學造影對黏膜下子宮肌瘤的診斷價值[D]. 太原:山西醫(yī)科大學, 2016.

[17] KUMBASAR S, GüL ?, ?IK A. Evaluation of the effect of indomethacin and piroxicam administration before embryo transfer on pregnancy rate[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 2017, 43(3): 536-542.

[18] DELLA ROSSA M N G, SANTANA B N, VERDEJO-ARIAS M R, et al. Uterine Reconstruction Due to a Giant Myoma. A Case Report and Literature Review[J]. Open J Obstet Gynecol,2016, 6(1): 64.

R445.1

A

2095-5200(2017)06-009-03

10.11876/mimt201706004

吳敏，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)超聲臨床，Email：wumin0235@qq.com。