張杏芬，孫 燕，陳金蕊

(鄭州市骨科醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000)

5 166張門診處方點評與分析

張杏芬*，孫 燕#，陳金蕊

(鄭州市骨科醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000)

目的: 了解鄭州市骨科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診處方現(xiàn)狀及不合理處方情況，為合理用藥提供參考。方法:隨機抽取我院2016年門診處方，每個月抽取1 d的處方，共抽取5 166張。依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定、藥品說明書、專家共識和用藥指南等， 進(jìn)行處方點評與分析。結(jié)果：5 166張門診處方中，國家基本藥物使用率為44.76%，藥品通用名使用率為100%，抗菌藥物使用率為7.43%，注射劑使用率為12.74%，處方平均用藥品種數(shù)為2.62種，處方平均金額為313.53元。不合理處方380張，包括不規(guī)范處方(265張，占69.74%)、用藥不適宜處方(75張，占19.74%)及超常處方(40張，占10.53%)。結(jié)論:我院門診處方基本合理，但仍存在一些問題，應(yīng)引起重視，多部門加強合作，提高處方質(zhì)量。

處方點評； 用藥分析； 合理用藥

*中藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:appleszhang09@126.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:zzgkyy@126.com

處方是臨床醫(yī)師對患者用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。處方點評是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療的重要手段[1]。2010年，原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)，明確了處方點評的重要地位和意義。鄭州市骨科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)成立了以藥劑科為主導(dǎo)、多部門參與的處方點評小組，結(jié)合實際情況制訂了我院《處方點評實施細(xì)則》，在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展處方點評工作。為了解我院門診處方的整體水平及用藥情況，現(xiàn)對我院門診處方進(jìn)行點評與分析，報告如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院2016年門診處方，每個月抽取1 d的處方，共抽取5 166張。依據(jù)《處方管理辦法》《規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、藥品說明書、相關(guān)專家共識和用藥指南等對所抽取的處方進(jìn)行點評與分析。

2 結(jié)果

2.1 2016年我院門診處方點評基本情況

5 166張門診處方中，國家基本藥物使用率為44.76%，藥品通用名使用率為100%，抗菌藥物使用率為7.43%，注射劑使用率為12.74%，處方平均用藥品種數(shù)為2.62種，處方平均金額為313.53元。

2.2 不合理處方類型分布

5 166張門診處方中，不合理處方380張(占7.36%)，主要包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，見表1。

表1 不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 我院門診處方點評基本情況

我院門診處方藥品通用名使用率達(dá)100%，傳統(tǒng)手寫處方中藥品規(guī)格、單位等書寫不規(guī)范情況已不存在[2]，與我院全部應(yīng)用電子處方有關(guān)，臨床醫(yī)師只需在醫(yī)院信息系統(tǒng)中選擇相應(yīng)的藥物及其規(guī)格即可。處方平均用藥品種數(shù)為2.62種，符合《處方管理辦法》[3]中每張?zhí)幏狡贩N數(shù)不得超過5種的要求?？咕幬锸褂寐蕿?.43%，遠(yuǎn)低于《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動通知》中綜合醫(yī)院門診抗菌藥物使用率不得超過20%的要求[4]，原因可能與我院為骨傷專科醫(yī)院，骨傷科疾病以氣滯血瘀型多見，臨床常給予活血化瘀藥、非甾體抗炎藥等，抗菌藥物應(yīng)用較少有關(guān)。國家基本藥物使用率為44.76%，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織關(guān)于發(fā)展中國家基本藥物使用率為86%～88%的規(guī)定[5]，原因可能為我院應(yīng)用活血化瘀類中成藥較多，而部分藥物不在國家基本藥物目錄內(nèi)，或與我們醫(yī)院內(nèi)部制劑活絡(luò)骨康丸等的大量應(yīng)用有關(guān)[6]。故應(yīng)加強關(guān)于國家基本藥物的宣教，在確保臨床療效的前提下積極推進(jìn)國家基本藥物制度的實施。注射劑使用率為12.74%，略低于世界衛(wèi)生組織關(guān)于發(fā)展中國家處方平均注射劑使用率應(yīng)為13.40%～24.10%的規(guī)定，可能為骨折筋傷多為慢性病，故注射劑應(yīng)用較少。

3．2 我院門診不合理處方類型分布

3.2.1 不規(guī)范處方：該類處方數(shù)最多，且該類不合理處方的表現(xiàn)類型較多。(1)處方前記、正文及后記內(nèi)容缺項，簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章留樣不一樣，兒科處方未寫明日、月齡等處方多與臨床醫(yī)師疏忽大意、不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)，臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師及時溝通，將處方退回醫(yī)師及時修改，使處方點評從對“格式”真正轉(zhuǎn)到對“內(nèi)容”的評價。(2)無特殊情況下，門診處方用量超過7 d、急診處方用量超過3 d的處方數(shù)最多?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，慢性病者可將處方用量療程延長至30 d。但我院部分處方用藥療程仍偏長。例如，診斷為慢性病，處方開具活絡(luò)骨康丸(規(guī)格：60 g/瓶) 10瓶。該藥為我院內(nèi)部制劑，藥品說明書明確規(guī)定其用量為1次6 g，1日 3 次，10瓶的療程已超過30 d，屬于用藥療程過長。造成上述情況的原因可能與部分患者來自外地，強烈要求多開具藥物有關(guān)。故建議臨床醫(yī)師在處方上注明“外地帶藥”等理由，臨床藥師發(fā)藥時嚴(yán)格審查處方，加強監(jiān)督。(3)臨床診斷書寫不規(guī)范處方數(shù)也較多。例如，處方中將“腿疼”“腰疼”等作為臨床診斷，臨床應(yīng)引起重視。(4)未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物。例如，注射用美羅培南等特殊使用級抗菌藥物需要副主任(主任)醫(yī)師簽字才能使用，住院醫(yī)師及主治醫(yī)師不能申請，但臨床存在住院及主治醫(yī)師開具上述抗菌藥物的情況。

3.2.2 用藥不適宜處方：(1)適應(yīng)證不適宜。例如，診斷為風(fēng)寒感冒，處方開具連花清瘟膠囊。該藥主要用于熱毒襲肺證之流行性感冒，用于風(fēng)寒感冒不適宜。(2)用法與用量不適宜處方最多，主要分為2類。①1次給藥劑量過大或增加給藥次數(shù)。例如，處方開具云南紅藥膠囊1次6粒，1日2次，但該藥的說明書明確規(guī)定應(yīng)1次2～3粒，1日3次。②兒童及老年患者等特殊人群用藥劑量未調(diào)整。例如，某12歲患兒，處方開具活絡(luò)骨康丸(規(guī)格：60 g/瓶) 1次6 g，1日3次。該用量為成人量，用于12歲兒童時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。(3)聯(lián)合用藥不適宜。例如，處方開具氨茶堿注射液和利福平膠囊聯(lián)合應(yīng)用。利福平可誘導(dǎo)肝藥酶，加快茶堿的肝清除率，使茶堿的血清濃度降低，兩者合用時，應(yīng)調(diào)整劑量并監(jiān)測血藥濃度。(4)重復(fù)用藥。多見于中成藥的臨床應(yīng)用，以活血化瘀類藥物的二聯(lián)或多聯(lián)應(yīng)用常見。例如，處方開具云南紅藥膠囊+血栓通膠囊，兩者均為活血化瘀類藥物，均含有三七等有效成分，屬重復(fù)用藥。

3.2.3 超常處方：(1)無正當(dāng)理由開具高價藥品。例如，診斷為骨質(zhì)疏松癥，處方開具用于治療惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移所致骨痛的唑來膦酸注射液。該藥費用較高(3 445元/瓶)，故為無正當(dāng)理由開具高價藥品。(2)超說明書用藥處方占不合理處方的6.05%，略低于譚謾[7]報道的6.67%。例如，抗骨質(zhì)疏松藥鮭降鈣素注射液的說明書明確指出“本品臨床使用前必須進(jìn)行皮試”，而我院2016年所有開具鮭降鈣素注射液的處方均沒有注明“需要皮試”，這對于有過敏史或過敏史不詳?shù)幕颊叽嬖谳^大的用藥風(fēng)險。(3)無適應(yīng)證用藥。例如，診斷為多處軟組織挫傷、左肘部關(guān)節(jié)脫位，處方開具復(fù)方骨肽注射制劑等。復(fù)方骨肽注射制劑用于治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生和骨折，其功能主治里無處方中相關(guān)診斷。(4)開具2種以上藥理作用相同的藥物，主要為抗高血壓藥。例如，處方開具卡托普利片與貝那普利片，兩者同屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，降壓機制相同，不建議同時服用。

3.3 問題與對策

近年來，因不合理用藥造成的安全隱患、不斷增多的藥源性疾病和大幅度增長的藥物費用，引起了社會對合理用藥的廣泛關(guān)注[8]。本調(diào)查中，我院門診處方合理率較高，藥品通用名使用率、抗菌藥物使用率等均達(dá)到相關(guān)要求。但仍存在較多問題，建議：(1)提高處方點評標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)院在開展處方點評時都是按照《規(guī)范》中規(guī)定的3類不合理處方標(biāo)準(zhǔn)來判定。但實際操作中，部分條款因缺少具體釋義，可能會出現(xiàn)同一處方不同人員點評出現(xiàn)不同結(jié)果的現(xiàn)象。例如，《規(guī)范》中不適宜處方第1條“適應(yīng)證不適宜”與超常處方第1條“無適應(yīng)證用藥”，容易混淆；不適宜處方第6條“聯(lián)合用藥不適宜”與第6條“有配伍禁忌或者不良相互作用”有包含關(guān)系等[9]。因此，建議出臺相應(yīng)細(xì)則對判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行釋義，以確保處方點評結(jié)果的準(zhǔn)確性。(2)提高臨床醫(yī)師的專業(yè)水平，加強培訓(xùn)。針對我院不規(guī)范處方較多的情況，對臨床醫(yī)師進(jìn)行處方規(guī)范化書寫的培訓(xùn)。我院部分西醫(yī)師開具中成藥時，對中醫(yī)證型把握不到位。醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)培訓(xùn)，提高西醫(yī)師開具中成藥處方的水平[10]。以科室為點評單位，每個月都將處方點評結(jié)果匯總并發(fā)布到本院《藥訊》上，有嚴(yán)重不合理處方時，通知開具處方的醫(yī)師本人及其科室，計入其績效考核方案中，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，以提高處方質(zhì)量。(3)積極發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢。處方點評工作的主體是臨床藥師，建議對不合理處方進(jìn)行臨床藥學(xué)小組內(nèi)討論，集體討論通過后再上報質(zhì)控科，由質(zhì)控科進(jìn)行審核并填寫點評反饋表，從多角度評價點評意見，多部門、多科室通力合作，以確保處方點評工作的合理性[11]。臨床藥師應(yīng)不斷豐富自身知識及技能，積極參與藥學(xué)查房，剖析不合理處方存在的問題，真正發(fā)揮“把關(guān)”作用，及時糾正不合理的用藥行為[12-13]。(4)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。完善門診醫(yī)師工作站電腦系統(tǒng)，有效攔截不合理處方，降低處方不合理率。

[1]曾美玲，王快，羅崇彬，等.干預(yù)前后醫(yī)院門急診抗菌藥物處方點評及分析[J].中國藥業(yè)，2017，26(3):66-68.

[2]邵艷清，王楠楠，崔鴻江，等.我院骨科門診6272張?zhí)幏皆u價及用藥分析[J].中國藥業(yè)，2012，21(5):43-44.

[3]衛(wèi)生部．處方管理辦法[S]．衛(wèi)生部令第 53 號．2007-02-14．

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕37號.2013-05-06.

[5]李川，李素華，楊悅.WHO醫(yī)療機構(gòu)合理用藥評價方法研究[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8(12):37-39.

[6]馬富強，白玉，黃金承，等.活絡(luò)骨康丸對激素性股骨頭壞死血液流變學(xué)的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(20):79-80.

[7]譚謾.某院2011—2012年門診患者超說明書用藥分析[J].中國藥房，2013，24(38):3574-3577.

[8]陳燦，馬麗萍，吝戰(zhàn)權(quán)，等.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院247例處方錯誤分析及防范措施[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2016，16(1):98-100.

[9]向云霞，劉冰，王建華，等.門診處方點評結(jié)果分析及干預(yù)[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(7):656-659.

[10] 姚會枝，李曉靖，杜書田.4800張門、急診中成藥處方點評與分析及干預(yù)對策[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17(6):846-848.

[11] 甄健存，卞婧，鄭婷婷.2014—2015年全國抗菌藥物處方點評數(shù)據(jù)分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2016，37(7):917-920.

[12] 王海蓮.處方點評關(guān)注的重點問題和對用藥不適宜處方的識別[J].藥物流行病學(xué)雜志，2012，21(5):243-245.

[13] 李連新，付海霞，吳海燕.某院處方點評現(xiàn)存問題及整改措施分析[J].中國藥業(yè)，2016，25(8):82-85.

ReviewandAnalysison5166OutpatientPrescriptions

ZHANG Xingfen, SUN Yan, CHEN Jinrui

(Dept.of Pharmacy, Zhengzhou Orthopaedic Hospital, Henan Zhengzhou 450000, China)

OBJECTIVE: To investigate the status of outpatient prescriptions and irrational prescription in Zhengzhou Orthopaedic Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational drug application in clinic. METHODS: By using random sampling method, 1 day of outpatient prescriptions in each month were randomly extracted from our hospital in 2016, totally 5 166 prescriptions.The prescriptions were commented and analyzed according to the relevant national regulations，drug instructions，expert consensuses and drug use guidelines. RESULTS: Of the 5 166 outpatient prescriptions, the application rate of national essential drugs was 44.76%, the application rate of common name was 100%, the application rate of antibiotics was 7.43%，the application rate of injections was 12.74%,the average drug categories was 2.62 and the average consumption sum was 313.53 yuan. There were 380 cases of irrational prescriptions, mainly performed as non-standard prescriptions (265，69.74%), improper drug-use prescriptions (75，19.74%) and abnormal prescriptions (40，10.53%). CONCLUSIONS: The outpatient prescription medication is basically reasonable in our hospital， yet the irrational problems still deserve attention, and more departments need to cooperate to improve the quality of prescriptions.

Prescription review; Drug application analysis; Rational drug application

R969.3

A

1672-2124(2017)11-1575-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.044

2017-08-04)