王強(qiáng)銘，王導(dǎo)新

重癥監(jiān)護(hù)病房行經(jīng)皮氣管切開的療效及術(shù)后呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)特征觀察

王強(qiáng)銘，王導(dǎo)新

目的觀察重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)行經(jīng)皮氣管切開的療效及術(shù)后呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)特征。方法選取ICU患者94例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各組47例。觀察組采取經(jīng)皮氣管切開，對照組采取傳統(tǒng)氣管切開，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、切口愈合時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，并對經(jīng)皮氣管切開術(shù)后呼吸道感染患者的感染情況進(jìn)行分析。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間(10.15±4.36)min、術(shù)中出血量(6.41±1.33)mL、切口長度(1.32±0.41)cm、切口愈合時(shí)間(3.52±0.71)d、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，均低于對照組(P＜0.05)。多因素回歸分析，氣管插管保留≥1周、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周、合并基礎(chǔ)疾病為氣管切開術(shù)后呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。其中濕化瓶、呼吸機(jī)接口、吸引器連接管為氣管切開術(shù)后引起呼吸道感染最常見的部位，且病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等為主。結(jié)論經(jīng)皮氣管切開術(shù)用于ICU中的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)滿意，氣管插管保留≥1周、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周、合并基礎(chǔ)疾病是術(shù)后呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。

重癥監(jiān)護(hù)病房；經(jīng)皮氣管切開；呼吸道感染；穿刺

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年4月—2016年9月天府新區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的94例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法對患者進(jìn)行編號(hào)，單數(shù)號(hào)納入觀察組，雙數(shù)號(hào)納入對照組，各組47例。2組性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)系統(tǒng)評(píng)分、疾病類型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①因各種原因致呼吸衰竭輔助呼吸，符合《困難氣道處理指南》[4]中氣管切開標(biāo)準(zhǔn)；②ICU患者；③年齡18～65歲；④研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬對研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前合并呼吸道感染；②術(shù)前1周應(yīng)用過皮質(zhì)激素或H2受體阻滯劑。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)氣管切開 對照組。仰臥位，扶住患者頭部保持正中位，頭部后仰，將一小枕墊于患者肩下，助于氣管暴露。消毒手術(shù)部位，局部麻醉甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處。沿頸前將皮膚及皮下組織切開，沿中線用血管鉗逐層鈍性分離，同時(shí)將組織拉向兩側(cè)至可見氣管前壁。于第2～4氣管環(huán)處用尖刀由上向下挑開2個(gè)氣管環(huán)，用彎鉗撐住后將氣管套管放入，氣囊充氣。固定氣管套管于頸部，皮下用凡士林紗布止血，于傷口與套管間墊上開口紗布。

1.2.2 經(jīng)皮氣管切開 觀察組。體位、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)定位同對照組，第2、3軟骨間隙麻醉后，于第2～4氣管軟骨間隙作長度為1.0～1.5 cm的橫切口，用套管針于相應(yīng)軟骨環(huán)進(jìn)行穿刺，至有落空感并有大量氣體被抽出時(shí)，將套管針固定并取下注射器。沿套管針往氣管內(nèi)逐漸引入J形導(dǎo)絲，至導(dǎo)絲遠(yuǎn)端標(biāo)志抵達(dá)皮膚水平。拔出外套管，將擴(kuò)張器送入并初步擴(kuò)皮，再沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張器送入對皮下組織進(jìn)行擴(kuò)張，沿導(dǎo)絲將氣管套管置入切口內(nèi)，隨后取出導(dǎo)絲與導(dǎo)引導(dǎo)管，氣囊充氣，固定氣管套管于頸部。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量；②切口情況:切口長度與愈合時(shí)間；③手術(shù)并發(fā)癥:皮下氣腫、切口溢液、切口感染、氣管塌陷、套管脫出、術(shù)后出血、肉芽/瘢痕形成等，比較2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.4 術(shù)后呼吸道感染 氣管切開后，胸部X線片可見新出現(xiàn)或進(jìn)行性增大的肺部浸潤陰影，同時(shí)符合發(fā)熱、呼吸道分泌物增加、肺部實(shí)變體征和(或)濕性啰音、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L、支氣管分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陽性中任1條診斷為呼吸道感染。對術(shù)后發(fā)生呼吸道感染患者的樣本進(jìn)行培養(yǎng)與檢測，記錄感染發(fā)生時(shí)間、病原菌分布及感染部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素的分析先行單因素分析，后進(jìn)行Logistic多元線性回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)與切口情況 觀察組手術(shù)時(shí)間(t＝10.460、P＝0.000)、術(shù)中出血量(t＝19.915、P＝0.000)、切口長度(t＝27.522、P＝0.000)、切口愈合時(shí)間(t＝12.522、P＝0.000)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組手術(shù)并發(fā)癥皮下氣腫2例、切口感染1例、切口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.51%(4/47)明顯低于對照組25.53%(12/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.821、P＜0.05，表2)。

2.3 術(shù)后呼吸道感染率 術(shù)后呼吸道感染率觀察組為46.81%(22/47)、對照組為42.55%(20/47)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.172、P＝0.678)。

表2 2組各47例手術(shù)指標(biāo)、切口情況、并發(fā)癥發(fā)生率(ˉx±s)

2.4 術(shù)后呼吸道感染的危險(xiǎn)因素

2.4.1 術(shù)后呼吸道感染的單因素分析 觀察組術(shù)后發(fā)生呼吸道感染患者氣管插管保留≥1周(χ2＝3.951、P＝0.047)、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周(χ2＝4.243、P＝0.039)、合并基礎(chǔ)疾病(χ2＝4.627、P＝0.031)高于呼吸道未感染患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 觀察組術(shù)后呼吸道感染的單因素分析[n(%)]

2.4.2 術(shù)后呼吸道感染的多因素回歸分析 以因變量(y)為呼吸道感染，感染、未感染分別賦值“1、0”，將氣管插管保留≥1周(x1)、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周(x2)、合并基礎(chǔ)疾病(x3)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行Logistic多元線性回歸分析，多元線性回歸方程y＝0.401x1＋0.209x2＋0.037x3。見表4。

表4 氣管切開術(shù)后呼吸道感染的Logistic多元線性回歸分析

2.5 術(shù)后呼吸道感染的特征分析 術(shù)后呼吸道感染時(shí)間為2～24(7.68±2.01)d；觀察組為(5.61±2.16)d、對照組為(5.77±2.43)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝0.226、P＝0.822)。其中濕化瓶、呼吸機(jī)接口、吸引器連接管為觀察組術(shù)后引起呼吸道感染最常見部位，且病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、黏質(zhì)沙雷菌、不動(dòng)桿菌為主。病原菌分布見表5。

表5 觀察組術(shù)后呼吸道感染患者22例病原菌的種類及部位[n(%)]

3 討論

3.1 經(jīng)皮氣管切開的優(yōu)勢 ICU患者往往病情復(fù)雜、呼吸狀況差，采取長時(shí)間輔助呼吸或氣道輔助排痰的概率較高[5]，為確保呼吸道通暢及機(jī)械通氣，氣管切開非常必要。為探討有效氣管切開方法，本研究將傳統(tǒng)氣管切開與經(jīng)皮氣管切開的療效進(jìn)行對比，考慮到近期應(yīng)用過皮質(zhì)激素或H2受體阻滯劑可能會(huì)增加患者呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，故在納入病例時(shí)將該類患者予以排除，提高研究的科學(xué)性。結(jié)果顯示，經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、切口愈合時(shí)間均短于傳統(tǒng)氣管切開。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，且術(shù)中可能造成無名動(dòng)脈損傷而引起大出血，出血、感染、氣胸、皮下氣腫、肺部損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[5]。經(jīng)皮氣管切開的切口小，創(chuàng)傷輕，且操作時(shí)引導(dǎo)鋼絲不偏離氣管，避免對周圍組織造成損傷[6]，因而術(shù)中出血量少。此外，經(jīng)皮氣管切開的操作快捷、簡單，可迅速建立人工氣道，手術(shù)時(shí)間較之傳統(tǒng)氣管切開有所縮短。另外，經(jīng)皮氣管切開的切口小這一優(yōu)勢也更符合當(dāng)今社會(huì)潮流，易被患者接受[7]。經(jīng)皮氣管切開的切口為橫行，與頸部皮紋平行，利于切口愈合[8]，因而觀察組切口愈合時(shí)間也短于對照組。另外，經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，低于對照組25.53%，安全性也更高。經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)切口緊貼氣管套管，可對小血管進(jìn)行壓迫出血并防止感染，且組織損傷較小，無需切開軟骨環(huán)，避免了送入氣管套管時(shí)氣囊被刮破[9-10]，因而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

3.2 經(jīng)皮氣管切開的操作要點(diǎn) 本研究經(jīng)皮氣管切開的操作要點(diǎn):①適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，嚴(yán)密監(jiān)測患者體征，且需把握鎮(zhèn)靜深度，如若鎮(zhèn)靜過深，易導(dǎo)致患者呼吸中樞抑制，呼吸、心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)將大增[11]。②穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，沿解剖層逐層進(jìn)入，避免刺穿氣管導(dǎo)管壁，可用手指輔助定位，于切口中點(diǎn)向足側(cè)45°傾斜穿刺[12]，防止垂直進(jìn)針方式對氣管后壁及食管造成損傷。③對皮下組織進(jìn)行分離時(shí)用力不宜過大，防止氣管套管置入氣道外或盲端；擴(kuò)張時(shí)應(yīng)輕柔持續(xù)用力，以免氣管環(huán)發(fā)生斷裂。④對于有氣管插管的患者，經(jīng)口插管的成人一般退至門齒18 cm刻度處，經(jīng)鼻插管的退至平鼻孔20 cm刻度處。

3.3 氣管切開術(shù)后的呼吸道感染

3.3.1 原因 大量研究顯示，氣管切開后的感染問題較為常見，主要以切口感染及呼吸道感染為主，其中呼吸道感染率可達(dá)70%[13-14]。氣管切開術(shù)對正常黏膜的免疫屏障造成了破壞，致使咳嗽反射與纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，且氣管插管氣囊周圍易出現(xiàn)分泌物滯留、下漏情況，增加了細(xì)菌進(jìn)入支氣管肺組織的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致呼吸道感染。引起呼吸道感染的原因較多，如患者合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，易致自身抵抗力低下；意識(shí)障礙、長期臥床者自主排痰能力喪失，呼吸道的細(xì)菌清除能力減弱，易發(fā)生下呼吸道感染。另外，醫(yī)護(hù)人員手污染、病室空氣污染、氣管切口處濕化或消毒不嚴(yán)格等原因也易引起呼吸道感染[15]。

3.3.2 危險(xiǎn)因素 本研究中，觀察組術(shù)后發(fā)生呼吸道感染患者中氣管插管保留≥1周、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周、合并基礎(chǔ)疾病分別為72.73%、77.27%、59.09%，高于呼吸道未感染患者；進(jìn)一步Logistic多元線性回歸分析結(jié)果證實(shí)，氣管插管保留≥1周、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周、合并基礎(chǔ)疾病是氣管切開術(shù)后呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。長時(shí)間的氣管插管易導(dǎo)致呼吸道屏障功能減弱，而長期機(jī)械通氣則易刺激呼吸道分泌物的增多[16]，利于細(xì)菌生長繁殖，因而均易增加患者呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。合并基礎(chǔ)疾病患者往往自身抵抗力弱，對細(xì)菌侵襲的抵抗力弱，因而易發(fā)生感染。

3.3.3 特征 有報(bào)道表明，從氣管切開至下呼吸道感染發(fā)生，時(shí)間分布較長，最短3 d、最長100 d[17-18]。本研究觀察組22例呼吸道感染中17例發(fā)生在經(jīng)皮氣管切開術(shù)后10 d內(nèi)，提示經(jīng)皮氣管切開術(shù)后10 d為呼吸道感染的高發(fā)期，需引起重視，可加強(qiáng)相應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施。此外，樣本培養(yǎng)與檢測結(jié)果顯示，觀察組濕化瓶、呼吸機(jī)接口、吸引器連接管等部位的樣本陽性率較高，且均以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、黏質(zhì)沙雷菌、不動(dòng)桿菌為主。其中3個(gè)部位的銅綠假單胞菌陽性率均最高，分別為63.64%、68.18%、68.18%；其次為肺炎克雷伯菌，分別為54.55%、54.55%、50.00%；然后為金黃色葡萄球菌，分別為40.91%、45.45%、45.45%。有研究指出，氣管切開后呼吸道感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌最常見[19]，與本研究結(jié)論一致。也有研究指出，真菌所引起的呼吸道感染率呈升高趨勢[20]，需引起重視。

綜上所述，經(jīng)皮氣管切開具有切口小、出血與并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短及切口愈合快的優(yōu)點(diǎn)，操作十分簡便，值得推廣。氣管插管保留≥1周、機(jī)械通氣時(shí)間≥1周、合并基礎(chǔ)疾病是氣管切開患者術(shù)后呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，其中引起呼吸道感染最常見部位是濕化瓶、呼吸機(jī)接口、吸引器連接管，病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、黏質(zhì)沙雷菌、不動(dòng)桿菌為主，需重視對最常見部位的消毒。

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Efficacy of percutaneous tracheostomy in intensive care unit and the risk of respiratory infection after surgery

WANG Qiangming1，WANG Daoxin2

(1.Department of Intensive Care Unit，Tianfu New District People’s Hospital，Chengdu Sichuan 610213，China；2.Respiratory Medicine，the Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)

ObjectiveTo observe the efficiency of percutaneous tracheostomy in intensive care unit(ICU)and the risk of respiratory infection after surgery.MethodsNinety-four patients in ICU were randomly divided into observation group and control group，47 cases in each group.The observation group was treated with percutaneous tracheotomy，while the control group was treated with traditional tracheotomy.The duration of surgery，intraoperative blood loss，length of incision，incision healing time and total incidence rate of surgical complications were compared between the two groups，and the respiratory tract infection after percutaneous tracheostomy was analyzed.ResultsThe duration of surgery(10.15±4.36)min，intraoperative blood loss(6.41±1.33)mL，length of incision(1.32±0.41)cm，incision healing time(3.52±0.71)d，and surgical complications(8.51%)of the observation group were lower and less than those of the control group(P＜0.05).Multiple Logistic regression analysis indicated the percentage of retained tracheal intubation≥1 week，duration of mechanical ventilation≥1 week and being complicated with underlying diseases were the risk factors for respiratory tract infection after tracheotomy.The humidification bottle，connection of respirator and connection pipe of suction were the most common site of respiratory tract infection after tracheotomy，and Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumoniae and Staphylococcus aureus were the most common pathogenic bacteria.ConclusionThe outcomes of percutaneous tracheostomy in ICU is satisfactory.Tracheal intubation retained over 1 week and mechanical ventilation longer than 1 week，with basic diseases are the risk factors of postoperative respiratory tract infection.

Intensive care unit(ICU)；Percutaneous tracheotomy；Respiratory tract infection；Puncture

R56；R－39

B

2095-3097(2017)06-0361-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.06.011

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81270141)

610213四川成都，成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(王強(qiáng)銘)；400016重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科(王導(dǎo)新)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者昏迷時(shí)間長、呼吸道內(nèi)分泌物多，氣管切開置管成為確保呼吸通暢、清除呼吸道分泌物的重要手段[1]。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)步驟復(fù)雜、對技術(shù)要求高，且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[2]，效果并不理想。經(jīng)皮氣管切開為床旁氣管切開方法，可快速建立人工氣道，為臨床提供操作簡便的氣管切開方法[3]，適用于ICU患者，目前國外已經(jīng)廣泛開展。為探析ICU行經(jīng)皮氣管切開的療效并對患者術(shù)后呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)特征進(jìn)行觀察，本研究以天府新區(qū)人民醫(yī)院ICU病房2015年4月—2016年9月收治的94例為例展開分析。

2017-02-23 本文編輯:徐海琴)