李星蓉，曹志輝，吳 爽

(華北理工大學，河北 唐山 063200)

?衛(wèi)生服務(wù)?

黃驊市居民基層就診和住院意愿及影響因素分析

李星蓉，曹志輝，吳 爽

(華北理工大學，河北 唐山 063200)

目的了解河北省黃驊市居民基層首診和住院的意愿，并探討其影響因素，為促進分級診療提供參考依據(jù)。方法采用多階段分層整群抽樣方法進行樣本選擇。根據(jù)卡方檢驗，秩和檢驗、多分類Logistic回歸和逐步回歸法分析居民選擇醫(yī)療機構(gòu)的影響因素。結(jié)果578戶(96.3%)的家庭有基層就診意愿。影響居民基層就診意愿的主要影響因素為：是否接受過基層醫(yī)務(wù)人員主動服務(wù)的情況、地理位置和到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的不同距離。28戶(4.7%)的家庭有基層住院意愿。通過不同層級之間醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例差距引導居民基層住院行為，發(fā)現(xiàn)影響基層醫(yī)療機構(gòu)與縣醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例差距的因素為家庭人均年收入和到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離。結(jié)論黃驊市居民的基層就診意愿高，但居民到基層住院的意愿低。

居民；基層首診；住院；意愿；影響因素；黃驊市

基層首診是指居民在患病需要就診時，首先在就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(最小的行政區(qū)劃級別的醫(yī)療機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)接受全科醫(yī)生診療的制度[1]。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進基層診療制度建設(shè)的指導意見》，其目標是在2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式[2]?；鶎邮自\是分級診療建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是首要環(huán)節(jié)，它決定了“雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動”能否順利實施下去。國內(nèi)學者在探討如何引導居民基層就診，如何將患者留在基層等問題時，主流觀點主要體現(xiàn)在兩個方面：基層醫(yī)療機構(gòu)人員的醫(yī)療服務(wù)能力和相應(yīng)的引導政策[3，4]。本文旨在從基層首診需方入手，了解河北省黃驊市居民在就診和住院情況方面對基層醫(yī)療機構(gòu)的選擇情況，并探討其影響因素，提出提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、推進區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、調(diào)控醫(yī)保政策、建立醫(yī)保共付機制的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取多階段分層整群抽樣的方法，在河北省黃驊市抽取612個家庭，以其中問卷調(diào)查的形式填寫有效的600個家庭為研究對象。具體方法為：在河北省黃驊市隨機抽取3個街道；每個街道隨機選取4個(村)居委會，共有12個居委會；每個(村)居委會隨機的抽取51個家庭，共納入612個家庭；同時在每戶家庭中調(diào)查其戶籍人口數(shù)和近半年內(nèi)常住人口數(shù)。

1.2 研究方法

采用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)展研究中心統(tǒng)一設(shè)計的“需方居民家庭健康詢問調(diào)查表”，由培訓合格的調(diào)查員一對一調(diào)查。具體內(nèi)容包括：(1)家庭居民的基本情況：如家庭戶籍人口數(shù)、近半年內(nèi)常住人口數(shù)、家庭人均年收入。(2)首診行為：居民在就診和住院情況方面對基層醫(yī)療機構(gòu)的選擇情況。(3)對基層首診的認知及影響因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidate 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫；采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示。居民選擇醫(yī)療機構(gòu)的影響因素的單因素分析采用卡方檢驗，秩和檢驗；多因素分析采用多分類Logistic回歸分析和逐級回歸法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共發(fā)放問卷612份，回收有效問卷600份，問卷回收率98.04%。600戶家庭中家庭年收入為0～5000元68戶(11.3%)，5000～14,999元291戶(48.5%)，15,000～24,999元161戶(26.8%)，25,000～34,999元62戶(10.3%)，35,000～44,999元11戶(1.8%)，≥45,000元7戶(1.2%)。居民家到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離為0～1KM 536戶(89.3%)，1～1.9KM 40戶(6.7%)，2～2.9KM 8戶(1.3%)，3～3.9KM 7戶(1.2%)，4～4.9KM 8戶(1.3%)，≥5KM 1戶(0.2%)

2.2 居民選擇基層醫(yī)療機構(gòu)的意愿及原因分析

2.2.1 就診情況

患一般疾病時，居民到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的家庭數(shù)為578戶(96.3%)；到其他醫(yī)療機構(gòu)就診的家庭數(shù)為22戶(3.7%)。由表1可知，不選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診的居民中，醫(yī)療技術(shù)水平的高低是該人群主要考慮的原因。

表1 居民就診不首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的原因分析

2.2.2 住院情況

家中有人生病住院，選擇到基層醫(yī)療機構(gòu)住院的家庭數(shù)為28戶(4.7%)，去其他醫(yī)療機構(gòu)住院的家庭數(shù)為573戶(95.3%)。由表2可得，居民在選擇住院醫(yī)療機構(gòu)考慮的主要因素為患者的病情及醫(yī)療機構(gòu)的治療能力、醫(yī)保定點及報銷政策、醫(yī)療機構(gòu)的住院費用水平?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)在住院費用上較大醫(yī)院有很大優(yōu)勢，但在治療能力上是明顯弱于大醫(yī)院，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的治療能力是目前基層首診亟待解的問題。由于不同層級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例的差異，使得居民到不同層級的醫(yī)院住院實際負擔的費用有所差異(到基層住院費用低，到上級醫(yī)院的花費高)，可以引導人們的基層就診住院的行為意愿。

表2 居民在選擇住院醫(yī)療機構(gòu)考慮的因素分析

2.3 居民選擇基層醫(yī)療機構(gòu)的影響因素分析

2.3.1 就診情況

2.3.1.1 單因素分析

經(jīng)單因素分析，不同地理位置、居民家到最近基層衛(wèi)生機構(gòu)的距離、家庭人均年收入、是否建立過健康檔案的情況及是否接受過基層醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)的情況與居民的基層就診意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 影響居民基層首診意愿的因素(單因素分析) n(%)

2.3.1.2 多因素分析

以基層首診意愿為因變量，以單因素分析中的差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量納入多分類Logistic回歸模型中進行擬合。各變量賦值見表4。居民基層就診意愿影響因素的多分類Logistic回歸分析見表5。不同地理位置、到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的不同距離、是否接受過基層醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)的情況對居民基層就診意愿的影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。影響居民基層就診意愿的因素依次為：是否接受過基層醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)的情況、地理位置、到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的不同距離。其中，是否接受過基層醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)的情況與居民基層就診意愿為正相關(guān)，即接受過基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)的居民，會選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診；到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離與居民基層就診意愿為負相關(guān)。

表4 居民基層首診意愿的影響因素及賦值情況

表5 居民基層就診意愿影響因素的多分類Logistic回歸分析

2.3.2 住院情況

2.3.2.1 居民期望的醫(yī)保報銷比例差距

居民期望的醫(yī)保報銷比例差距情況，詳見表6。各級醫(yī)療機構(gòu)都能夠治療的疾病，黃驊市接近一半(51.6%)的居民認為報銷比例較縣(區(qū))醫(yī)院高出21%～30%，他們會選擇去基層住院。當在縣級醫(yī)院住院的報銷比例較縣級以上醫(yī)院高出21%～30%時，50.9%居民會到縣醫(yī)院住院。

2.3.2.2 醫(yī)保報銷比例期望值差距的單因素分析

由于醫(yī)保報銷比例的差距成非正態(tài)分布且為等級資料，所以本文在檢驗各因素不同水平間的醫(yī)保報銷比例差距有無統(tǒng)計學意義時，使用了非參數(shù)檢中的秩和檢驗法。對于基層醫(yī)療機構(gòu)與縣級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例差距而言，不同地理位置(χ2=8.826，P<0.001)、居民家距離最近基層衛(wèi)生機構(gòu)的距離(χ2=38.117，P<0.001)、家庭人均年收入(χ2=11.413，P<0.022)的差異具有統(tǒng)計學意義。

對于縣級醫(yī)院與上級醫(yī)院報銷比例期望值的差距而言，不同地理位置、家庭人均年收入、居民家到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離的差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表6 居民期望的醫(yī)保報銷比例差距情況

2.3.2.3 醫(yī)保報銷比例期望值差距的多因素分析

為了尋找哪些因素對患者住院醫(yī)保報銷比例期望值差距的影響較大，同時控制在數(shù)據(jù)分析階段的各種混雜因素的影響，本文以醫(yī)保報銷比例期望值差距為因變量，以單因素分析中的差異有統(tǒng)計學意義的因素即地理位置、到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離和家庭人均年收入為自變量采用逐步回歸法進行分析。各變量賦值見表7，在縣級醫(yī)院與上級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例差距的單因素分析中，因各個因素影響差異均無統(tǒng)計學意義，在本文中無法用此方法進行分析。

表7 居民醫(yī)保報銷比例期望值差距的影響因素及賦值情況

從基層醫(yī)療機構(gòu)與縣醫(yī)院醫(yī)保報銷比例差距的多因素分析結(jié)果，見表8。結(jié)果提示，模型校正R2值為0.538.說明全部納入方程的自變量可解釋因變量的變異程度為0.538。家庭人均年收入和到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離的逐步回歸分析具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。影響基層醫(yī)療機構(gòu)與縣醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例期望值差距的因素依次為家庭人均年收入和距離最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離。家庭人均年收入與基層醫(yī)療機構(gòu)和縣醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例期望值差距呈負相關(guān)，即越貧窮的家庭，當醫(yī)保報銷比例差距越大時，會去基層就診。到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離與基層醫(yī)療機構(gòu)與縣醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例差距成正相關(guān)，即基層醫(yī)療機構(gòu)可及性越好，其所需的醫(yī)保報銷比例期望值差距越小，反之，則大。

表8 基層醫(yī)療機構(gòu)與縣醫(yī)院醫(yī)保報銷比例期望值差距的多因素分析

3 討論

3.1 居民基層就診意愿高

研究結(jié)果顯示，河北省黃驊市居民的基層就診意愿高，96.3%的家庭愿意到基層就診。在不選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診的居民中，醫(yī)療技術(shù)水平的高低是該人群主要考慮的方面。醫(yī)療技術(shù)水平低可能會導致居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度降低，削弱基層首診制度的影響力。在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從業(yè)人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的學歷層次為大專學歷和本科學歷的居多，分別占39.4%和35.2%；護理人員中以大專學歷和中專學歷的居多，分別占45.3%和42.4%。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的學歷層次為大專學歷和中專學歷的居多，分別占42.5%和42.1%，護理人員中以大專學歷和中專學歷的居多，分別占36.4%和57.4%[5]。由此看出基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員的學歷層次較低，專業(yè)素質(zhì)較弱，農(nóng)村地區(qū)更為顯著。

通過多分類logistic分析發(fā)現(xiàn)，是否接受過基層醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)、地理位置、到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離是關(guān)鍵因素。其中，是否接受過基層醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)的情況與居民基層就診意愿為正相關(guān)。接受過基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)的居民，可能感受到基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，增強了居民對基層的信任，其會選擇基層就診。距離最近基層醫(yī)療機構(gòu)的不同距離與居民基層就診意愿為負相關(guān)。距離基層醫(yī)療機構(gòu)的距離越近，即可及性越好，則居民基層就診的意愿越高；反之，則意愿較低。而地理位置與居民基層就診意愿成正相關(guān)?？赡艿贸鼍嚯x市中心較遠的官莊和呂橋的居民基層就診的意愿越高，而距離市中心較近的驊中的居民基層就診的意愿則低?？赡芤驗轵懼械拇筢t(yī)院數(shù)量較多，距離居民居住地較近，便于居民到大醫(yī)院就診。因此，驊中的家庭更愿意到大醫(yī)院就診，驊中的居民基層就診率較低。

3.2 居民基層住院意愿低

居民到基層住院的意愿低，只有4.7%的家庭愿意去基層住院。應(yīng)通過不同層級之間醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例差距引導居民基層住院行為。但河北省黃驊市住院醫(yī)療費用醫(yī)保實際報銷比例為：定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生中心)為90%，一級醫(yī)療機構(gòu)為85%，二級醫(yī)療機構(gòu)為75%，三級醫(yī)療機構(gòu)為65%。核準轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)為 50%[6]。現(xiàn)存的體制中的基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例較縣醫(yī)院高出的比例尚未達到河北省黃驊市居民的期望值(21%～30%)。

通過逐步回歸發(fā)現(xiàn)，影響基層醫(yī)療機構(gòu)與縣醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例期望值差距的因素為家庭人均年收入和到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離。其中，家庭人均年收入與基層醫(yī)療機構(gòu)和縣醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例期望值差距呈負相關(guān)。收入水平較高的居民，更傾向于選擇服務(wù)水平較好、報銷比例較低的三級醫(yī)院，醫(yī)保報銷的引導作用減弱。而到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離與基層醫(yī)療機構(gòu)和縣醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例期望值差距成正相關(guān)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的可及性越好，居民更傾向于追求便宜，其所需的醫(yī)保報銷期望值差距越小。

4 對策及建議

4.1 提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，推進區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)

一方面，建設(shè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，引導一般診療服務(wù)和優(yōu)質(zhì)資源下沉基層社區(qū)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，建立雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道。另一方面，開展家庭醫(yī)生服務(wù)制度，主動向居民提供便捷高效的醫(yī)療服務(wù)，促使大醫(yī)院“舍得放”基層醫(yī)院“接得住”，居民“愿意去”。

4.2 調(diào)控醫(yī)保政策，建立醫(yī)保共付機制

政府應(yīng)不斷調(diào)整政府補助標準，提高參保人員的報銷比例，適當拉開不同層級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例。同時，建立醫(yī)保共付機制，針對不同人群制定不同的成本分擔率，發(fā)揮醫(yī)保的導向和醫(yī)療保障作用。

[1]李再強，林 楓.國外社區(qū)首診制度簡介[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25(2)：76-77.

[2]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見[EB/OL].(2015-09-11)[2015-10-10].http：//www.gov. cn/zhengce/content/2015-09/11/content_ 10158.htm.

[3]高啟勝.我國社區(qū)首診制影響因素魚骨圖分析[J].中華全科醫(yī)學，2015，13(3)：341-343.

[4]賈 曄.糖尿病患者首診在社區(qū)醫(yī)院的情況及其影響因素分析[J].臨床醫(yī)學工程，2013，20(1)：110-111.

[5]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[EB/OL].(2016-7-15).https：//wenku.baidu.com/view/c3eaea1aba0d4a7302763af7.html.

[6]河南省人民政府.滄政辦字〔2016〕118號 《滄州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》[EB/OL].(2016-10-27).http：//www.cangzhou.gov.cn/zwbz/zwdt/cxwj/415678.shtml.

AnalysisonwillingnessandinfluencefactorsofresidentsgrassrootsmedicaltreatmentandhospitalizationinHuanghua

LI Xing-rong，CAO Zhi-hui，WU Shuang

(NorthChinaUniversityofTechnology，TangshanHebei063200，China)

ObjectiveTo understand the willingness of the residents initial diagnosis and hospitalization in Huanghua，Hebei province，and explore its influence factors so as to provide reference for promoting hierarchical diagnosis treatment.MethodsIt used multi-stage stratified cluster sampling to select the sample.According to chi-square test，rank and test，multi-classification logistic regression and stepwise regression method to explore the influence factors of residents’ choice of medical institutions.Results578 households(96.3%)had a willingness to seek grassroots medical treatment.Main influence factors of influencing residents’ willingness to to seek grassroots medical treatment were that whether they had

the active service by grassroots medical staffs，geographical location and different distance from the nearest grassroots medical institution.28 households(4.7 %)had primary hospital care intentions.Guided residents hospitalization behavior through medical insurance reimbursement percentage gap of different level medical institutions.It found that the factor of influencing reimbursement percentage gap between grassroots medical institution and county hospital hospitalization was that family annual per-capita income and the distance to the nearest grassroots medical institutions.ConclusionsThe residents’ willingness to visit grassroots medical treatment is high，but residents’ willingness to be hospitalized at the grass-roots level is low.

residents，grassroots initial treatment，hospitalization，willingness，influence factors，Huanghua city

2017- 08- 08

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

河北省社會科學基金項目：分級診療制度下河北省居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求偏好及優(yōu)化策略研究(HB17GL074);河北省高等學校人文社科研究項目：基于離散選擇實驗的基層衛(wèi)生人員的工作偏好模型及政策干預包研究(SQ171017);華北理工大學 2017 年大學生創(chuàng)新項目訓練：基于離散選擇實驗的醫(yī)學生對基層衛(wèi)生工作的偏好分析及干預策略(X2017051)

李星蓉(1996-)，女，山西呂梁人，本科在讀，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟與政策方面的研究。

吳 爽(1985-)，女，河北唐山人，碩士，講師，主要從事衛(wèi)生人力資源管理方面的研究。

R195

A

1003-2800(2017)12-0032-05

(本文編輯：鄒楊)