黃秀芹，陳 民，孔旭輝，張 弛

(1.江蘇省泰州市人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 泰州 225300；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院疾病控制處，江蘇 泰州 225300；3.江蘇省泰州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，江蘇 泰州 225300)

?衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)?

城市公立醫(yī)院綜合改革前后某綜合性醫(yī)院職工醫(yī)保住院費(fèi)用分析

黃秀芹1，陳 民2，孔旭輝3，張 弛3

(1.江蘇省泰州市人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 泰州 225300；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院疾病控制處，江蘇 泰州 225300；3.江蘇省泰州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，江蘇 泰州 225300)

目的分析城市公立醫(yī)院綜合改革前后某地市級(jí)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院職工醫(yī)保住院費(fèi)用變化情況，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供參考依據(jù)。方法采用整群抽樣的方法對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院2014年和2016年66,746份職工次均住院費(fèi)用、次均醫(yī)保支付費(fèi)用、個(gè)人支付費(fèi)用的變化進(jìn)行研究，利用EXCEL表格進(jìn)行縱向描述分析及相關(guān)因素分析。結(jié)果職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用增加1.21%，患者個(gè)人支付費(fèi)用減少0.31%；次均藥品費(fèi)減少13.83%，勞務(wù)性技術(shù)性收入提升25.21%；手術(shù)病例個(gè)人支付費(fèi)用增加0.87%，非手術(shù)病例個(gè)人支付費(fèi)用下降0.81%；60歲以下病人個(gè)人支付費(fèi)用下降，60歲以上病人個(gè)人支付費(fèi)用增加；男性病人個(gè)人支付費(fèi)用增加，女性病人個(gè)人支付費(fèi)用減少。結(jié)論城市公立醫(yī)院綜合改革后職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用有所增加、個(gè)人支付費(fèi)用略有下降，次均藥品費(fèi)下降，勞務(wù)技術(shù)性收入提升；但改革對(duì)不同性別、年齡及是否手術(shù)病例的費(fèi)用影響不同。

城市公立醫(yī)院；綜合改革；職工醫(yī)保；住院費(fèi)用

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是全面深化改革的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院改革是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。由于我國(guó)公立醫(yī)院覆蓋面廣、牽扯面大、利益相關(guān)者多等特點(diǎn)，改革面臨的難度較大，難點(diǎn)較多[1]。公立醫(yī)院改革的方向和最終目標(biāo)是既能充分體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、去除有失公平的逐利行為、提高患者滿意度，又能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值、激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性和積極性、提高醫(yī)務(wù)人員滿意度[2，3]。2015年5月6日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，通過取消藥品加成，降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位和中醫(yī)服務(wù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效益。

江蘇省泰州市于2015年10月30日正式施行城市公立醫(yī)院綜合改革，本研究以泰州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院為例，對(duì)綜合改革前后職工醫(yī)保住院費(fèi)用情況進(jìn)行分析。

1 資料來源與方法

1.1 資料

采用整群抽樣的方法對(duì)泰州市某三甲醫(yī)院不同年份的66,746份職工醫(yī)保住院患者費(fèi)用及相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析。數(shù)據(jù)來源于2014年(改革前)及2016年(改革后)全部職工醫(yī)保出院患者，其中2014年住院人次29,075例，2016年住院人次37,671例。

1.2 方法

利用EXCEL表格對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向描述性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)改革前后住院總費(fèi)用、次均費(fèi)用、個(gè)人支付費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析改革前后住院總費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)及醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化，并進(jìn)一步分析不同年齡、性別的患者費(fèi)用變化情況。

2 結(jié)果

2.1 改革后次均費(fèi)用略有上升，個(gè)人負(fù)擔(dān)略有下降

該院2016年比2014 年職工醫(yī)保住院人次增加8596人次、增幅29.65%，次均總費(fèi)用增加162.63元、增幅1.21%，增幅低于當(dāng)?shù)鼐用裣M(fèi)價(jià)格指數(shù)(2014年CPI 2.1%、2015年CPI 1.7%[4])。醫(yī)保支付費(fèi)用增加173.13元、增幅1.72%，患者個(gè)人支付費(fèi)用減少10.50元、降幅0.31%，患者個(gè)人自付比例下降0.38個(gè)百分點(diǎn)。詳見表1。

表1 改革前后職工醫(yī)保住院費(fèi)用情況

2.2 改革后勞務(wù)技術(shù)性收入提升

改革后職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用有升有降，其中藥品費(fèi)減少、勞務(wù)技術(shù)性費(fèi)用增加、檢驗(yàn)檢查費(fèi)用增加、其他費(fèi)用增加，詳見表2。

表2 改革前后職工醫(yī)保次均住院分類費(fèi)用情況表

2.3 改革后手術(shù)病人及非手術(shù)病人次均費(fèi)用比較

改革后職工醫(yī)保手術(shù)病例次均總費(fèi)用增長(zhǎng)369.18元，患者個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)41.94元；非手術(shù)病例次均總費(fèi)用增長(zhǎng)103.18元，個(gè)人支付費(fèi)用減少22.9元，詳見表3。

表3 改革前后職工醫(yī)保住院手術(shù)病例與非手術(shù)病例費(fèi)用對(duì)比

2.4 改革后不同年齡段病人次均住院費(fèi)用對(duì)比

從年齡分段來看，改革后60歲以上職工醫(yī)保人員次均住院費(fèi)用及個(gè)人支付費(fèi)用增加，60歲以下職工醫(yī)保人員的次均住院費(fèi)用及個(gè)人支付費(fèi)用有所減少，詳見表4。

表4 改革前后不同年齡段職工醫(yī)保住院費(fèi)用對(duì)比表 元

2.5 改革后不同性別職工醫(yī)保住院費(fèi)用對(duì)比

改革前后男性次均費(fèi)用都明顯高于女性；改革后男性次均費(fèi)用和個(gè)人支付費(fèi)用均有所增加；女性次均費(fèi)用和個(gè)人支付費(fèi)用均有所減少，詳見表5。

表5 改革前后男女性職工醫(yī)保住院費(fèi)用對(duì)比表

3 討論與建議

3.1 改革成效基本符合城市公立醫(yī)院改革的初衷

改革后患者次均總費(fèi)用略有增加，但增幅低于當(dāng)?shù)谻PI的增幅，醫(yī)保支付費(fèi)用有所增加，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)略有下降。因此醫(yī)改對(duì)醫(yī)院、患者、醫(yī)保供需付三方都有一定影響，這與馬桂峰和馬安寧[5]的研究結(jié)果一致。根據(jù)國(guó)家政策，提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是為了體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[6]。本研究顯示，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，藥品收入下降，勞務(wù)技術(shù)性收入增加。由于手術(shù)病例醫(yī)務(wù)人員消耗的勞務(wù)技術(shù)成本較多，改革后手術(shù)病例費(fèi)用上漲幅度大于非手術(shù)病例，符合城市公立醫(yī)院改革的初衷。

3.2 醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步降低成本

有學(xué)者認(rèn)為降低藥品加成有利于鼓勵(lì)公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，能夠平抑藥價(jià)虛高現(xiàn)象，緩解醫(yī)療費(fèi)用的上漲壓力，有利于規(guī)范醫(yī)療行為[7]。本研究顯示，改革后該院藥品收入大幅下降，藥占比較改革前下降了7.27個(gè)百分點(diǎn)。但2016年藥占比為41.64%，與公立醫(yī)院改革的藥占比目標(biāo)(30%)還有很大的差距。說明取消藥品加成對(duì)醫(yī)生用藥行為有一定的抑制作用，但要改變醫(yī)生的用藥習(xí)慣，還要經(jīng)過較長(zhǎng)的時(shí)間來調(diào)整[8]。

改革后住院職工醫(yī)?；颊邫z驗(yàn)檢查費(fèi)用明顯增加，可能是由于財(cái)政補(bǔ)助不到位，醫(yī)院為了彌補(bǔ)損失，一方面會(huì)調(diào)整生產(chǎn)效率，增加人均工作量；同時(shí)也會(huì)調(diào)整診療方案，借助增加收益高的服務(wù)，如手術(shù)、檢驗(yàn)、檢查等項(xiàng)目，增加業(yè)務(wù)收入。如果對(duì)醫(yī)院發(fā)展沒有規(guī)范管理，醫(yī)院會(huì)不斷調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)院收入平穩(wěn)和增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。而且，不斷增加人員工作負(fù)荷還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，事故增加，醫(yī)患雙方矛盾加劇[9]。

因此政府管理部門要注意改革的系統(tǒng)性，研究制定控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的政策措施，建立健全科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用管控體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)生診療行為，防止和減少過度檢查、用藥和過度服務(wù)。改革政策也應(yīng)該保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與改革的熱情，得到醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同[10]。同時(shí)，應(yīng)加大政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼力度，有效減少醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用轉(zhuǎn)移[11]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)通過信息化和精細(xì)化管理，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度，做好成本控制。

3.3 不同年齡、性別對(duì)住院費(fèi)用影響不同

隨著年齡的增加，住院費(fèi)用及醫(yī)?；鹬С鼍@著增加[12]。本研究顯示，改革后60歲以下的病人次均費(fèi)用及個(gè)人支付費(fèi)用下降，60歲以上的病人次均費(fèi)用及個(gè)人支付費(fèi)用上升。

從不同性別來看，無論是改革前還是改革后男性患者次均醫(yī)療費(fèi)用都高于女性患者，與已有研究符合[13]。原因可能有醫(yī)學(xué)因素和社會(huì)因素[14]，如不同性別患者的住院疾病譜不同，發(fā)病率和疾病的嚴(yán)重程度存在差別[15]。而改革后男性患者的醫(yī)療費(fèi)用上漲，更加大了男女費(fèi)用的差異。

建議政府管理部門對(duì)人口學(xué)資料、疾病分布人群及患病情況、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生及分布情況進(jìn)行精細(xì)化測(cè)算及預(yù)測(cè)，并基于此對(duì)醫(yī)保制度中醫(yī)?；鸹I資、補(bǔ)償比例、保障范圍等進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)[16]。可以適當(dāng)提高60歲以上病人報(bào)銷比例，以減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；關(guān)注男性的身體健康，加大對(duì)其健康的研究與跟蹤，采取相應(yīng)的措施促進(jìn)健康。

3.4 本研究的局限性

由于研究條件的限制，本研究只對(duì)實(shí)施城市公立醫(yī)院改革的一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院采用整群抽樣的方法進(jìn)行研究，試圖研究改革后的住院醫(yī)保費(fèi)用變化情況，在今后的研究中，可擴(kuò)大樣本量，補(bǔ)充多家醫(yī)院數(shù)據(jù)來源，進(jìn)一步探討、跟蹤城市公立醫(yī)院改革對(duì)住院費(fèi)用的影響及醫(yī)改對(duì)不同病種住院費(fèi)用影響。

4 結(jié)論

通過研究發(fā)現(xiàn)，城市公立醫(yī)院改革后職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用有所增加、個(gè)人支付費(fèi)用略有下降，次均藥品費(fèi)下降，勞務(wù)技術(shù)性收入提升；改革對(duì)不同性別、年齡及是否手術(shù)病例的費(fèi)用影響不同。研究還發(fā)現(xiàn)，該院藥占比仍然較高，沒有達(dá)到醫(yī)改的目標(biāo)；檢驗(yàn)檢查費(fèi)上升，與醫(yī)改的初衷不符。改革措施的有效實(shí)施，不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面的努力，而是一個(gè)系統(tǒng)的整體改革過程。要想真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)改讓“人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，政府得民心”的初始目標(biāo)，本輪醫(yī)藥衛(wèi)生改革的各項(xiàng)措施還需要進(jìn)一步的調(diào)整和落實(shí)[10]。

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Analysisonemployeesmedicalinsurancehospitalizationexpenseinageneralhospitalbeforeandafterurbanpublichospitalscomprehensivereform

HUANG Xiu-qin1，CHEN Min2，KONG Xu-hui3，ZHANG Chi3

(1.MedicalInsuranceOfficeofTaizhouPeople’sHospitalofJiangsuProvince，TaizhouJiangsu225300，China；2.DiseaseControlandPreventionDivisionofTaizhouPeople’sHospital，TaizhouJiangsu225300，China；3.Dean’sOfficeofTaizhouPeople’sHospitalofJiangsuProvince，TaizhouJiangsu225300，China)

ObjectiveTo analyze change situation of employees medical insurance hospitalization expense in a third grade general hospital before and after urban public hospitals comprehensive reform so as to provide basis for deepening medical health care system reform.MethodsIt studied the change of average hospitalization expense，average medical insurance cost and individual expense of 66746 staffs in pilot hospitals in 2014 and 2016 by cluster sampling method.The EXCEL table was used for longitudinal description analysis and correlation factors analysis.ResultsAverage cost of medical insurance hospitalization was increased by 1.21%，individual expense of patients was reduced by 0.31%，average cost of drugs decreased by 13.83%，labor and technical income increased by 25.21%，individual expense of surgical increased by 0.87%，individual expense of non-surgical decreased by 0.81%.The individual expenses of patients under 60 years old were reduced，and the individual expenses of patients over 60 years old were increased.The individual expenses of male patients were increased，and the individual expenses of female patients were reduced.ConclusionsAfter reform of urban public hospital，average cost of medical insurance hospitalization increases，the individual cost decreases slightly，average drug cost decreases，and technical of labor service income increases.But it has different influence in the cost of different sex，age and whether surgical case by the reform.

urban public hospital reform，comprehensive reform，employee medical insurance，hospitalization expenses

2017- 09- 14

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

黃秀芹(1975-)，女，江蘇姜堰人，本科，副研究員，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)方面的研究。

孔旭輝(1966-)，男，江蘇泰州人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2017)12-0028-04

(本文編輯：謝碧鈺)