姚景霞 吳 江

(山西省孝義市人民醫(yī)院，山西 孝義 032300)

血液透析救治高血鉀所致惡性心律失常臨床分析

姚景霞 吳 江

(山西省孝義市人民醫(yī)院，山西 孝義 032300)

血液透析；心律失常；高血鉀

高血鉀是危急癥，是威脅患者生命的代謝紊亂證，常發(fā)生于急、慢性腎功能衰竭。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的惡性心律失常甚至危及生命，及時(shí)有效的救治尤為必要。現(xiàn)將我科近6年來應(yīng)用血液透析救治的高鉀血癥所致惡性心律失常30例，報(bào)道如下。

一般資料

30例患者中，男21例，女9例；年齡25～74歲；擠壓綜合征3例，急性壞死性胰腺炎2例，中毒3例，直腸癌2例，造影劑腎病6例，慢性腎衰竭(尿毒癥期)12例，腦血管病2例；竇性心動(dòng)過緩10例，房室傳導(dǎo)阻滯10例，竇室傳導(dǎo)5例，房室分離2例，室性心動(dòng)過速1例，竇性心動(dòng)過緩伴頻發(fā)室性期前收縮2例。本組患者血鉀6.0～11.2 mmol/L，血肌酐575～1 820.2 μmmol/L。臨床均表現(xiàn)為頭暈、胸悶、黑蒙、惡心、嘔吐、四肢麻木、無力等癥狀。

治療方法

除對(duì)原發(fā)病治療外，所有患者均采用綜合抗高血鉀治療。竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯患者在用其他藥物前，靜推阿托品1～2 mg，僅2例患者心率略有增加，維持30 min左右，房室傳導(dǎo)阻滯無改善。室性心動(dòng)過速患者給予胺碘酮靜脈滴注，同時(shí)給予葡萄糖加胰島素、碳酸氫鈉等治療。伴心源性休克患者給予異丙腎上腺素、多巴胺，提高心臟竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮性。同時(shí)做急診血液透析準(zhǔn)備。30例患者均于給藥后1 h進(jìn)行血液透析治療。使用費(fèi)森尤斯4008 s透析機(jī)，威高空心纖維透析器，膜面積1.5 m2，碳酸氫鈉透析液，血流量200～230 mL/min，透析液流量500 mL/min；A液含鉀2.0 mmol/L，低分子肝素鈉抗凝。透析時(shí)間4 h，采用動(dòng)靜脈直穿或雙腔導(dǎo)管股靜脈插管建立血管通路。

治療結(jié)果

觀察透析前后血鉀、心電圖以及臨床表現(xiàn)，血透1.5～3.0 h后臨床癥狀開始明顯改善，血壓趨于平穩(wěn)，心律齊、心音有力，心電圖心律失常消失，與透析前比較差異顯著，血鉀明顯降低。見表1。

表1 透析前后血鉀與心律失常比較

討論

鉀是體內(nèi)重要的離子之一，心肌的應(yīng)激性和鉀的關(guān)系尤為密切，高血鉀降低了細(xì)胞內(nèi)外鉀的比例，改變了細(xì)胞膜的電位差。當(dāng)細(xì)胞外液鉀濃度升高時(shí)，首先增加復(fù)極期C時(shí)鉀離子通透性，因而心肌細(xì)胞動(dòng)作電位3相時(shí)程縮短、斜率增大，心電圖表現(xiàn)為T波高尖。當(dāng)血清鉀濃度上升導(dǎo)致跨膜鉀離子能梯度減小，靜息膜電位負(fù)值減小時(shí)，心肌細(xì)胞動(dòng)作電位0相上升速度及幅度均降低，心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度也減慢，此時(shí)心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬以及多種室內(nèi)、房室傳導(dǎo)阻滯。血鉀>6.5 mmol/L，即屬內(nèi)科搶救急癥。當(dāng)血鉀升高至5.7 mmol/L時(shí)，心電圖出現(xiàn)T波高尖，雙支對(duì)稱，P波消失[1-2]。而Moulik[3]等認(rèn)為，當(dāng)血鉀>7.5 mmol/L時(shí)才有可能發(fā)生竇室傳導(dǎo)(竇房結(jié)不經(jīng)心房正常傳導(dǎo)系統(tǒng)而通過心房?jī)?nèi)特殊纖維束傳入心室)，P波出現(xiàn)振幅減小至消失。本組病例中，血鉀6.5 mmol/L以上出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，血鉀8.8 mmol/L即出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)。1例血鉀11.2 mmol/L出現(xiàn)室性心動(dòng)過速。

血液透析是通過透析器，利用血液和透析液間的彌散、滲透作用而降低血鉀的方法。血液透析機(jī)每小時(shí)能清除血鉀50 mmol/L左右[4]，清除速度快，短時(shí)間內(nèi)使血鉀降低，從而解除高鉀對(duì)心肌的抑制作用，進(jìn)而糾正心律失常。同時(shí)可糾正體內(nèi)酸中毒、脫水、心衰等。本組30例患者，透析2 h后，心律由異位心律轉(zhuǎn)為竇性，T波由高尖變?yōu)閳A鈍，使惡性心律失常引發(fā)的致命危險(xiǎn)顯著降低，從而降低病死率。

此外，30例患者中有12例慢性腎衰竭(尿毒癥期)患者，對(duì)該類患者應(yīng)加強(qiáng)宣教，透析期間注意低鉀飲食，并告知高血鉀的致命危害性。近年來隨著影像學(xué)診斷和介入治療的發(fā)展，造影劑腎病也呈上升趨勢(shì)，成為住院患者急性腎衰竭的第3位致病因素。因此，對(duì)于原有腎功能不全、伴腎功能不全的糖尿病、高齡(大于75歲)、充血性心力衰竭以及容量不足或脫水的患者，使用造影劑尤應(yīng)引起重視。過度低鈉飲食也可致高鉀血癥，因此注意血鈉的監(jiān)測(cè)以及出現(xiàn)低鈉后氯化鈉的補(bǔ)充，以便更好地糾正高鉀血癥。

綜上所述，無論何種原因引起的高鉀所致惡性心律失?；颊?，除藥物救治外，血液透析不失為最快、最有效以及相對(duì)安全的救治方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]夏友器，鄧開伯.心律失常的臨床分析與決策[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：66-71.

[3]Moulik P K,Nethaji C,Khaleeli A A.Misleading electrocardiographic results in patient with hyperkalaemia and diabetic ketoacidosis[J]. Bmj, 2002, 325(7376):1346-1347.

[4]樂文照，顏和昌.水電解質(zhì)平衡與臨床[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:155-168.

2017-02-14)