偶 見 江蘇省保險學會

被保險人同意投保之意思得以索賠行為宣示
——對一例鄰居投保案的評析

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案情

2014年8月，保險公司業(yè)務員向劉大爺推薦某款癌癥疾病保險。劉大爺覺得這份保險產品“靠譜”，不僅自己買了一份，還打電話推薦給鄰居吳大媽。在得到吳大媽肯定回復后，劉大爺也為吳大媽投保了一份。2016年2月，吳大媽體檢被查出患胃癌，便向保險公司申請理賠，但保險公司以“投保人劉大爺與吳大媽非親非故，不存在保險利益”為由拒賠。

上海虹口區(qū)人民法院經過審理后認為，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。據(jù)此，劉大爺對吳大媽具有保險利益，判決保險公司賠付吳大媽保險金16萬余元。

評析

一、本案業(yè)務員的第一次危險選擇似不符合操作規(guī)范

《保險法》第13條第1款第1句規(guī)定：“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。”

核保，也稱風險選擇，是指壽險公司對被保險人或投保人進行風險評估，并確定是否承保以及承保條件的過程（王憲章，2002）。通常將危險選擇過程按先后順序分為四個過程：（1）外務員在展業(yè)中的第一次危險選擇過程（外務選擇）；（2）體檢醫(yī)師對被保險人進行身體健康檢查的第二次危險選擇過程（醫(yī)務選擇）；（3）核保人員的審核查定及決定的工作為第三次危險選擇過程（業(yè)務選擇）；（4）生調人員在承保前及承保后的生存調查為第四次危險選擇過程（生存調查）（李剛，1996）。

由于成本關系，大多數(shù)壽險合同為免體檢承保合同，核保人員主要是根據(jù)外務員所提供的投保信息和外務員報告書來進行風險評估的，因此，外務員的第一次危險選擇幾乎代表了免體檢件核保的全過程。其第一次危險選擇一般分為五個步驟：（1）面晤。通過直接與客戶面晤，了解其投保動機，指導其如實填寫投保單、健康告知及聲明書。避免投保人的道德風險和防止逆選擇產生是第一次危險選擇中重要的內容，甚至是最重要的。要達到這個目的，營銷員就一定要與投保人、被保險人見面，這是避免道德風險的首要條件。通過對投保人及被保險人各方面情況深入了解，拒絕接受無保險利益的保件和動機不純的投保。（2）觀察。觀察客戶的身體狀況及生活環(huán)境，分析被保險人的可保性。有經驗的外務員能夠通過觀察發(fā)現(xiàn)被保險人尚不自知的疾患。（3）詢問。對觀察到與承保有關的現(xiàn)象通過詢問投保人或被保險人加以證實，并對觀察所不能了解的情況取得投保人告知。（4）外訪。對投保人所告知的內容有懷疑或不便直接詢問投保人或被保險人的，可訪問被保險人鄰居、同事，以比較全面地了解被保險人情況。（5）報告。完成上述步驟后，外務員要完成外務員報告書，如實地反映投保人及被保險人的重要信息，對投保單以外的信息加以補充說明，從而為業(yè)務選擇提供具有價值的資料。報告面晤被保險人情況是各壽險公司業(yè)務員報告書的格式內容，如平安壽險《業(yè)務員報告書》：“A.被保險人有關資料（所有申請，必須填寫此部分）……8.從外觀看，被保險人是否呈病態(tài)或有生理缺陷……”國華人壽《業(yè)務員報告書》：“……5.被保險人的四肢五官有無殘缺障礙或畸形……14.本人（業(yè)務員）已親自面晤要保人及被保險人，并確認要保人及被保險人及法定代理人親自簽名……”友邦保險《業(yè)務員報告書》：“……A.外貌體況……B.外觀有無殘缺障礙或畸形……招攬時是否確實會晤要保人、被保險人……”

胃癌發(fā)病率在我國各種惡性腫瘤中居首位，東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。胃癌潛伏期一般時間為2-3年，長的可達10年，但是不同的人情況迥異。早期胃癌70%以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、類同于胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，間有嘔吐、食欲減退、消化不良、黑便等。

健康保險對被保險人之健康狀況核保相較于普通壽險更為嚴格。吳大媽2014年8月參加癌癥疾病保險，到2016年2月體檢被查出胃癌，僅間隔一年半時間，一個謹慎的業(yè)務員展業(yè)時倘仔細觀察被保險人面容、耐心詢問被保險人日常起居情況，或許能夠察覺出被保險人的健康異常情況。而本案業(yè)務員僅僅通過投保人與被保險人之間的電話通話即承攬下此筆業(yè)務，“完成了”第一次危險選擇，顯然未按照規(guī)定程序操作——不知其業(yè)務員報告書是如何出籠的。

二、被保險人之索付保險金行為即表明其認可投保人對其具有保險利益

《保險法》第31條規(guī)定：“投保人對下列人員具有保險利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關系的勞動者。除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益……”最高人民法院2015年11月27日頒布的《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》（下稱《保險法司法解釋（三）》）第1條第1款規(guī)定：“當事人訂立以死亡為給付保險金條件的合同，根據(jù)《保險法》第三十四條的規(guī)定，‘被保險人同意并認可保險金額’可以采取書面形式、口頭形式或者其他形式；可以在合同訂立時作出，也可以在合同訂立后追認?！钡?6條規(guī)定：“本解釋施行后尚未終審的保險合同糾紛案件，適用本解釋；本解釋施行前已經終審，當事人申請再審或者按照審判監(jiān)督程序決定再審的案件，不適用本解釋?！币嗉矗海?）我國保險利益制度兼采法定主義和同意主義。盡管投保人與被保險人“非親非故”，對于投保人之投保行為，只要“被保險人同意”即應“視為投保人對被保險人具有保險利益”。（2）在死亡保險中，“被保險人同意”之意思表示，即“可以在合同訂立時作出，也可以在合同訂立后追認”。按舉重以明輕原則，對于非死亡保險，當然“也可以在合同訂立后追認”。（3）《保險法司法解釋（三）》適用于2015年11月27日以后發(fā)生的保險合同糾紛。

本案：（1）保險合同雖成立于2014年8月，但合同糾紛發(fā)生于2016年2月之后，得適用《保險法司法解釋（三）》，亦即對保險利益的認定應適用“追認”規(guī)則。（2）投保人劉大爺與被保險人吳大媽“非親非故”，雖不存在法定的保險利益，但被保險人親自向保險公司申請理賠之行為足以表明其對投保人所訂立的保險合同是認可的，遑論其于劉大爺投保時已在電話中作出“肯定回復”。保險公司以“投保人劉大爺與吳大媽非親非故，不存在保險利益”為由拒賠，沒有道理。

三、保險利益制度旨在防范道德風險

保險利益是保險合同效力的前提性要件，之所以把保險利益的存在作為保險合同的生效條件，其一個重要原因是旨在防止道德危險。所謂道德危險，是指投保人在與保險人訂立保險合同以后，為圖謀保險金而違反道德，故意促使保險事故的發(fā)生、損壞保險標的或在保險事故發(fā)生時人為擴大損失程度的行為（王林清，2013）。

最高人民法院民二庭負責人就《保險法司法解釋（三）》答記者問時提出：“針對人身保險合同的特征，我們在司法解釋起草中堅持以下指導原則：一是注重防范道德風險。人身保險以人的壽命和身體為保險標的，道德風險的發(fā)生意味著被保險人的生命健康受到侵害。因此，防范道德風險在人身保險合同中的任務更加繁重。二是注重保護保險消費者。加強保險消費者保護，是各國保險合同立法的基本原則，也是歷次《保險法》修訂的基本理念。《解釋三》的制定也體現(xiàn)了這一原則?！?/p>

在非死亡保險中，保險合同不為投保人的利益而存在，僅僅為被保險人或者受益人的利益而存在，在此狀態(tài)下仍然強調投保人對被保險人具有保險利益，既沒有現(xiàn)實必要性，也是不合理的。

本案劉大爺為吳大媽投保的是癌癥疾病保險，且吳大媽為索賠權人，保險合同是純粹的“利于第三人的合同”，不存在源于投保人的道德危險，以目的性解釋，保險利益制度不應作為保險人拒賠的法律依據(jù)。

四、保險人拒賠有悖保險誠信原則

誠實信用是民法的基本原則，每一份合同的訂立、履行都應當遵守誠實信用的原則?！侗ｋU法》第5條規(guī)定：“保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則?！北ｋU合同被喻為最大誠信合同，其對當事人的誠實與信用有更高的要求。一方面，它要求保險相對人在訂立合同時對保險人的詢問及有關標的的情況需如實告知，在保險標的危險增加時通知保險人，在保險標的出險時及時施救；另一方面，它要求保險人在訂立保險合同時向投保人說明保險合同的內容，在約定的保險事故發(fā)生時及時履行賠償或給付保險金的義務。我國臺灣學者史尚寬先生認為，誠實信用原則具有以下幾個方面的含義：“第一，其含有‘信’的因素。相對人于其所信，應不被欺，其正當之期待不應失望，權利人與義務人法律上相互連接，成為一共同體，一方應顧及他方之利益，而衡量他方之所應期待于此方者為何，此信用保護，在各種不同之法律關系，依其范圍雖各有差異，然為不可缺則一。第二，其含有‘誠’之因素。誠者成也，成己，成人，成物。成人，包括相對人及第三人之利益。成物，謂成其事物。所謂成其事物者，為其制度或其事之成立，應為有利之促進與解釋也。第三，交易習慣。通常所應保護當事人之正當期待，多與交易習慣相合?！?/p>

鑒于一些保險公司以投保人違反告知義務為由拒絕理賠，投保人告知義務成為保險公司逃避責任的工具，2009年《保險法》的修訂，在理念上注重投保人利益的保護，修訂后的《保險法》第16條從告知內容、告知義務的違反以及告知義務的法律效果等方面都做了有利于保護投保人的修改。未料“按下葫蘆浮起瓢”，某些保險人的不誠信文化似乎并未因《保險法》修訂理念的變化而有所收斂：本案保險人承保時應當知道投保人與被保險人之間的關系，且已同意承保并心安理得地收取保險費，待被保險人索賠時卻以“投保人劉大爺與吳大媽非親非故，不存在（法定的）保險利益”為由拒賠——此類保險公司實不“靠譜”。

五、保險行業(yè)應正視此案所暴露出的問題

保險是在信用的基礎上構建的社會互助機制，既是“經濟助推器”，亦是“社會穩(wěn)定器”，具有安定人民生活、保障企業(yè)生產經營、促進整個社會和諧穩(wěn)定的功能?！秶鴦赵宏P于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》業(yè)已將發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)放在經濟社會工作整體布局之中。盡管2016年全行業(yè)原保險保費收入達到3.10萬億元，保費規(guī)模超過日本，僅次于美國，居全球第二位，但實現(xiàn)十三五規(guī)劃所設定的保險深度5%、保險密度3500元/人目標還有相當難度。保險活動得以正常進行，有賴于契約各方盡最大的善意履行合同義務、遵守監(jiān)管法規(guī)，并最終享有相應的權利。陳志武教授曾詰問：“中國人為何勤勞而不能致富？”答曰：“因為環(huán)境中缺乏誠信因素與契約要義，商業(yè)國家五秒鐘做成的生意，在中國要忙活好幾年。”作為商品經濟經營主體，保險公司追逐利益無可厚非，但應堅持誠信，不能傷害客戶的基本權益。保險公司在出險后的惜賠，會以社會輿論的方式反饋到廣大群眾之中，打擊潛在投保群體的積極性。即使是個別保險公司的惜賠行為，也會被社會輿論放大，不但影響保險公司自身的信譽，而且會損壞整個保險行業(yè)的誠信形象。商業(yè)保險是經濟發(fā)展和社會分工的產物。術業(yè)有專攻，人的精力是有限的，社會資源也是有限的，客戶學習、研究保險也是有機會成本的。工匠精神要求人們在所在行業(yè)、所在崗位做到極致，而非要求每個人均無所不能。保險僅僅是社會生活的一個（次要）方面，是社會生產和人民生活的“備胎”，其再重要也不應占用人們過多的精力、社會過多的資源，“學保險、懂保險”的實際目的并非讓人們用以防范來自保險人的欺詐，保險業(yè)沒有理由將客戶一個個逼成保險專家；倘普通客戶均成為保險專家，則是保險行業(yè)對這個GDP世界第二、M2世界第一的國度中尚在奔向全面小康道路上艱難跋涉、風雨兼程的人們的犯罪，屆時更可能是整個行業(yè)的殉道日。

作為一種價值取向，誠信既具有外在的工具性價值，也具有內在的目的性價值。誠信一方面是現(xiàn)代市場經濟的堅固基石和現(xiàn)代法律體系的基本精神，另一方面，誠信不是一種消極被動的工具或“權宜之計”，而是一種真誠豁達的德性修養(yǎng)或生活態(tài)度，是一種自身有價值的生活方式。保險行業(yè)應正視此案所暴露出的問題，自尊、自審、自重、自律、自警、自勵，將誠信真正融鑄于行業(yè)精神之中，以讓每一筆業(yè)務都經得起法律和良心的檢驗，努力讓保險相對人在每一個理賠案件乃至每一個拒賠案件中都能感受到保險誠信和人文關懷。當人們“用保險”不再戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰，才意味著保險真正“成為完善金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創(chuàng)新社會管理的有效機制、促進經濟提質增效升級的高效引擎和轉變政府職能的重要抓手”，保險行業(yè)真正成為受人尊敬的行業(yè)。