黃仁林，劉日清，阮永軍，劉如鋒，賴石虎

(廉江市人民醫(yī)院，廣東 廉江，524400)

·論 著·

腹腔鏡技術(shù)治療老年急腹癥的臨床價值

黃仁林，劉日清，阮永軍，劉如鋒，賴石虎

(廉江市人民醫(yī)院，廣東 廉江，524400)

目的探討腹腔鏡技術(shù)治療老年急腹癥患者的臨床價值。方法回顧分析2007年1月至2015年12月收治的216例老年急腹癥患者的臨床資料，其中115例采用腹腔鏡治療(腹腔鏡組)，101例行開腹探查(開腹組)。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量、下床活動時間、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；急性闌尾炎、上消化道穿孔、粘連性腸梗阻老年患者腹腔鏡組術(shù)中出血量、下床活動時間、恢復(fù)排氣時間、住院時間少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療老年急腹癥尤其急性闌尾炎、上消化道穿孔、腸梗阻患者安全、有效。

急腹癥；腹腔鏡檢查；老年人

隨著我國步入老齡化社會及人均期望壽命的延長，老年急腹癥患者(年齡gt;60歲)越來越多。老年患者由于生理功能下降，免疫力、耐受性、反應(yīng)性變差，因此急腹癥對老年患者造成的傷害更大[1-2]。本研究通過回顧分析2007年1月至2015年12月我院普通外科收治的老年急腹癥患者的臨床資料，對比開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的臨床療效，以探討腹腔鏡技術(shù)治療老年急腹癥患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月至2015年12月我院收治的216例老年急腹癥患者，其中男126例，女90例，平均(65.3±7.8)歲。115例行腹腔鏡治療，男67例，女48例，平均(64.8±6.9)歲；101例行開腹探查術(shù)，男59例，女42例，平均(66.5±7.0)歲。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置胃管、尿管，術(shù)前均接受抗炎、補液治療。腹腔鏡組：患者如果無腹部手術(shù)史，可于臍周做小切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，腹腔鏡經(jīng)臍部置入，探查腹、盆腔，根據(jù)探查結(jié)果選擇其他操作孔，滿足隱蔽、方便操作的原則。有腹部手術(shù)史的患者，選擇遠(yuǎn)離原切口的安全位置建立氣腹。此外還應(yīng)考慮粘連因素：如出現(xiàn)帶狀粘連，操作孔應(yīng)遠(yuǎn)離；如發(fā)生廣泛粘連操作困難，則應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹?？稍诟骨荤R下處理的原發(fā)病灶則行腹腔鏡處理；不能在腹腔鏡下處理的病灶，則在腔鏡引導(dǎo)下做腹部小切口輔助處理或開腹處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 兩組患者疾病類型、年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、伴隨疾病差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組住院時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、肛門恢復(fù)排氣時間、并發(fā)癥發(fā)病率均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；腹腔鏡組手術(shù)時間大于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，見表2。

2.3 不同疾病類型術(shù)中、術(shù)后情況 急性闌尾炎、上消化道穿孔、粘連性腸梗阻行腹腔鏡治療的患者，術(shù)中出血量、下床活動時間、恢復(fù)排氣時間、住院時間均優(yōu)于開腹手術(shù)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。小腸穿孔行腹腔鏡治療的患者，術(shù)中出血量低于開腹者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；手術(shù)時間、下床活動時間、恢復(fù)排氣時間、住院時間兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。腸系膜病變行腹腔鏡治療的患者，肛門恢復(fù)排氣時間早于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)腸穿孔患者，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、恢復(fù)排氣時間、住院時間兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表3～表7。

組別年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)合并癥(n)疾病類型[n(%)]急性闌尾炎上消化道穿孔小腸穿孔結(jié)腸穿孔粘連性腸梗阻腸系膜血管病變腹腔鏡組64.8±6.9674822.4±3.67153(46.09)27(23.48)8(6.96)4(3.48)12(10.43)11(9.57)開腹組66.5±7.0594222.9±3.46445(44.55)22(21.78)7(6.93)4(3.96)11(10.89)12(11.88)t/χ2值-1.7940.001-1.0450.0610.411P值0.0740.9820.2970.8050.995

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)下床活動時間(h)術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)腹腔鏡組132.6±21.396.2±24.726.5±7.838.9±9.511.8±6.94開腹組109.9±20.8152.6±23.534.1±5.551.4±10.317.3±8.820t/χ2值7.901-17.128-8.169-9.276-5.14114.508P值lt;0.001lt;0.001lt;0.001lt;0.001lt;0.001lt;0.001

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)下床活動時間(h)術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)腹腔鏡組53109.3±19.654.7±23.520.1±7.327.6±8.87.2±5.41開腹組4594.1±18.5106.6±21.329.9±10.236.9±12.411.4±6.54t/χ2值3.925-11.370-5.526-4.327-3.4941.230P值lt;0.001lt;0.001lt;0.001lt;0.001lt;0.0010.267

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)下床活動時間(h)術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)腹腔鏡組27158.3±18.465.9±23.124.6±7.129.4±7.68.5±6.72開腹組2292.5±18.0138.5±22.730.5±8.238.2±10.115.2±7.93t/χ2值12.572-11.027-2.699-3.480-3.2130.059P值lt;0.001lt;0.0010.0100.0010.0020.809

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)下床活動時間(h)術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)腹腔鏡組8130.8±19.6139.4±29.930.0±8.248.6±10.110.7±6.80開腹組7112.5±13.7187.5±21.635.7±5.852.7±9.616.5±9.23t/χ2值2.064-3.524-1.531-0.802-1.041P值0.0600.0040.1500.4370.1850.077

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)下床活動時間(h)術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)腹腔鏡組4147.5±16.51161.7±22.832.4±4.259.8±8.118.4±6.20開腹組4142.6±19.31189.6±19.233.7±3.960.2±9.720.1±9.73t/χ2值0.386-1.872-0.454-0.063-0.295P值0.7130.1100.6660.9520.7780.143

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)下床活動時間(h)術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)腹腔鏡組12147.2±18.981.7±21.326.4±3.737.9±6.29.7±3.21開腹組11121.5±17.61169.0±19.235.0±5.849.3±5.814.8±4.54t/χ2值3.366-10.289-4.278-4.542-3.1541.259P值0.003lt;0.001lt;0.001lt;0.0010.0050.262

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)下床活動時間(h)術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)腹腔鏡組11127.4±15.2201.6±28.437.4±5.251.2±5.218.9±3.20開腹組12131.6±18.91195.3±20.536.9±4.857.1±6.920.1±7.63t/χ2值-0.5840.6140.242-2.298-0.485P值0.5660.5460.8110.0320.6330.217

3 討 論

急腹癥是老年人比較常見的疾病，具有發(fā)病迅速、病情嚴(yán)重的特點。老年患者由于生理功能衰退、機(jī)體免疫力下降等[3]，急腹癥對其危害更嚴(yán)重。此外，由于老年患者過多的腹部脂肪使超聲檢查效果降低[4]。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、視野開闊、可全面探查的優(yōu)點[5-6]，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在老年急腹癥的診治中得到更廣泛的應(yīng)用。文獻(xiàn)報道[7]，腹腔鏡組術(shù)中出血量、下床活動時間、術(shù)后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹組[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療老年急性闌尾炎安全、可靠。因老年患者腹部脂肪較多，開腹手術(shù)常需延長切口才能完成，容易引發(fā)切口感染[8]。腹腔鏡手術(shù)由于切口較小，可有效避免感染，對老年患者尤為有利。此外，由于腹腔鏡視野開闊，利于發(fā)現(xiàn)異位闌尾炎；并可清楚探查整個腹腔，對于腹腔滲液或膿液，可反復(fù)沖洗干凈。因此，腹腔鏡手術(shù)治療老年急性闌尾炎存在一定的優(yōu)越性。同樣，腹腔鏡手術(shù)治療老年患者上消化道穿孔，術(shù)中出血量、下床活動時間、術(shù)后排氣時間、住院時間優(yōu)于開腹手術(shù)。開腹手術(shù)治療上消化道穿孔存在切口較長、探查視野局限、腹腔臟器暴露時間長等缺點[9]，尤其老年患者，容易發(fā)生切口感染、肺部感染、腸粘連、腸梗阻等。腹腔鏡技術(shù)開闊的視野可清楚發(fā)現(xiàn)穿孔部位；術(shù)后患者康復(fù)快、下床早，降低了老年患者并發(fā)其他疾病的風(fēng)險。

本研究中，粘連性腸梗阻的病因主要是腹腔炎癥、損傷、出血、腹腔異物、腹部手術(shù)后造成的粘連，腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、肛門恢復(fù)排氣時間明顯優(yōu)于開腹組，與張慶鵬等[7]的研究一致，表明粘連性腸梗阻患者適于腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)雖然也能解除梗阻，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)時間長，可對患者造成不必要的創(chuàng)傷[10]。然而腸梗阻患者伴有腹脹、腸管擴(kuò)張，腹腔鏡手術(shù)容易出現(xiàn)腸管損傷，影響視野，為此需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：(1)腹部無手術(shù)瘢痕；(2)近端梗阻；(3)腹痛、腹脹反復(fù)發(fā)作；(4)擴(kuò)張小腸直徑小于5 cm；(5)單一粘連帶、單一梗阻部位；(6)未發(fā)生腸管壞死；(7)排除嚴(yán)重心血管疾病、心肺功能不全的患者[11]。

本研究中，小腸穿孔患者行腹腔鏡手術(shù)的出血量低于開腹手術(shù)；腸系膜血管病變行腹腔鏡手術(shù)的患者，肛門恢復(fù)排氣時間早于開腹手術(shù)者，這是因為腹腔鏡技術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷小，鏡下視野開闊，對腸管干擾小。小腸穿孔、結(jié)腸穿孔、腸系膜血管病變的老年患者，兩種術(shù)式的大部分臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是受本研究樣本量的限制，腹腔鏡手術(shù)治療小腸穿孔、結(jié)腸穿孔、腸系膜血管病變老年患者的應(yīng)用價值有待進(jìn)一步研究。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療老年急腹癥安全、有效，在急性闌尾炎、上消化道穿孔、粘連性腸梗阻的老年患者中，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)。

[1] 馮麗光,劉習(xí)紅,段進(jìn)東,等.腹腔鏡在急腹癥診治中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(4):308-310.

[2] 趙玉杰.腹腔鏡技術(shù)在老年非創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):27,30.

[3] Surace A,Marola S,Benvenga R,et al.Difficult abdominal access in laparoscopic cholecystectomy in elderly patients:our experience and literature review[J].Int J Surg,2014,12 Suppl 2:S1-3.

[4] 崔猛勝,何招才,高玉娟,等.腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥患者診治中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32(8):878-879.

[5] 高文濤,吳峻立,蔣奎榮,等.復(fù)雜急腹癥的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志,2014,29(12):930-933.

[6] 鄭民華.中國微創(chuàng)胃腸外科發(fā)展的思考[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(8):765-767.

[7] 張慶鵬,衛(wèi)勃,陳凜.腹腔鏡在65歲以上胃腸外科急腹癥患者手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(8):797-800.

[8] 滕廷鵬,張春皎,李勝,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療成人急性闌尾炎的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(23):2670-2673.

[9] 袁軍.腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)臨床療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(11):59-60.

[10] 徐之超,杜俊凱,王軍,等.腹腔鏡下診治空腸環(huán)繞回腸憩室致腸梗阻1例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(1):93-94.

[11] Navez B,Navez J.Laparoscopy in the acute abdomen[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2014,28(1):3-17.

2016-10-14)

(英文編輯：黃 鑫)

Theclinicalvalueoflaparoscopytechniqueinthetreatmentofelderlypatientswithacuteabdomen

HUANGRen-lin,LIURi-qing,RUANYong-jun,etal.

DepartmentofCardiothoracicandGastrointestinalSurgery,LianjiangPeople'sHospital,Lianjiang524400，China

Objective:To investigate the clinical value of laparoscopy technique in the diagnosis and treatment of acute abdomen in the elderly.MethodsClinical data of 216 elderly patients with acute abdomen from Jan.2007 to Dec.2015 were retrospectively analyzed.115 cases were treated by laparoscopy and 101 cases were treated by laparotomy.ResultsThe blood loss,the postoperative ambulation time,the recovery time for postoperative anal flatus,the hospitalization time and the postoperative complications incidence of the laparoscopy group were significantly less than those of the laparotomy group (Plt;0.05).The blood loss,the postoperative ambulation time,the recovery time for postoperative anal flatus and the hospitalization time of aged patients with acute appendicitis,upper digestive tract perforation and adhesive intestinal obstruction in laparoscopy group were significantly less than those in the laparotomy group (Plt;0.05).ConclusionsLaparoscopy operation for elderly patients with acute abdomen especially acute appendicitis,upper digestive tract perforation and intestinal obstruction is safe and effective.

Abdomen,acute;Laparoscopy;Aged

1009-6612(2017)11-0867-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.867

黃仁林(1982—)男，廣東省廉江市人民醫(yī)院心胸和胃腸肛門外科主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡外科的研究。

R656.1

A