高向林，吳振聲，廖偉明，何宇暉，梁永輝

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院)，廣東 佛山，528315)

·論 著·

不同手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床對(duì)比研究

高向林，吳振聲，廖偉明，何宇暉，梁永輝

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院)，廣東 佛山，528315)

目的比較不同手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床效果。方法選取2012年6月至2016年9月收治的48例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，分為觀察組(n=24，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù))與對(duì)照組(n=24，行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù))。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后需再行體外沖擊波碎石治療的患者例數(shù)、清石率、并發(fā)癥。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用多于對(duì)照組，術(shù)后需再行體外沖擊波碎石例數(shù)(2例)少于對(duì)照組(16例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組術(shù)后3 d及1個(gè)月的清石率(87.50%，100%)高于對(duì)照組(45.83%，79.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石臨床效果顯著，可提高一期手術(shù)成功率及術(shù)后清石率，值得臨床推廣采用。

輸尿管結(jié)石；腎造口術(shù)，經(jīng)皮；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)；對(duì)比研究

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指輸尿管上段結(jié)石發(fā)生機(jī)械性梗阻，停留≥2個(gè)月，具有發(fā)病率高、病情復(fù)雜、治療困難的特點(diǎn)，好發(fā)于中壯年男性，男、女比例通常為4～9∶1[1]。其臨床表現(xiàn)主要為血尿、絞痛，并發(fā)癥為感染、梗阻。治療目的不僅包括盡快尋找病因、解除患者病痛、恢復(fù)腎功能，還包括防止預(yù)后不良造成的結(jié)石復(fù)發(fā)[2]。對(duì)于該病，大多數(shù)病例可通過X線、常規(guī)化驗(yàn)檢查確診。臨床中常采用體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)、藥物保守治療，但由于此部位受肉芽組織包裹，即使采用ESWL，形成的碎石也難以排出體外，因此臨床治療效果并不理想。針對(duì)這種情況，我院為48例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2016年9月我院泌尿外科接診的48例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)方式分為觀察組(行MPCNL)與對(duì)照組(行URL)，每組24例。其中觀察組男13例，女11例，平均(43.25±3.70)歲；病程2～6個(gè)月，平均(4.15±1.73)個(gè)月。對(duì)照組男12例，女12例，平均(44.18±4.50)歲；病程2.0～6.5個(gè)月，平均(4.52±1.92)個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程等基線資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有分組研究的價(jià)值，見表1。采用回顧性分析的方式總結(jié)分析患者在診斷、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理方面的資料，內(nèi)容包括個(gè)人信息、科室、手術(shù)治療及預(yù)后情況。最后對(duì)比MPCNL、URL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床效果，并分析兩者的優(yōu)劣性。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)病程(月)位置(n)右側(cè)左側(cè)腎積水程度(n)中度重度結(jié)石體積(mm2)觀察組24131143.25±3.704.15±1.7311131311148.16±29.28對(duì)照組24121244.18±4.504.52±1.921014159147.93±31.02t/χ2值0.08350.78200.70140.08470.34290.0264P值0.77260.43820.48660.77140.55820.9790

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥16周歲；(2)符合石美鑫2003年主編的《實(shí)用外科學(xué)》[3]第2版中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，輸尿管上段結(jié)石直徑1～3 cm，停留患處≥2個(gè)月；(3)患者均存在中度或重度腎積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤；(2)精神疾病患者：意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語癥或認(rèn)知障礙。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組采用URL治療。全身或硬膜外麻醉后，患者取膀胱截石位。常規(guī)消毒輔巾，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Wolf F8/9.8輸尿管鏡送入輸尿管，直抵結(jié)石位置。在輸尿管鏡下觀察結(jié)石形態(tài)、體積，用氣壓彈道碎石機(jī)行氣壓彈道碎石或60 W鈥激光機(jī)碎石；小的碎石，經(jīng)灌注沖洗可隨流水排出體外；大的、被息肉包裹的結(jié)石，則需鉗夾取出。此外，如果有結(jié)石沖回近端，必須二次碎石；術(shù)后留置尿管、雙J管引流，術(shù)后3 d及1個(gè)月復(fù)查腹平片，如果發(fā)現(xiàn)≥4 mm的結(jié)石上移或進(jìn)入腎臟，則需要行ESWL二次治療。尿管可于術(shù)后第1天拔除，雙J管為15～21 d拔除。觀察組行MPCNL，患者取患側(cè)臥位，麻醉同上。經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，并將其留置固定于導(dǎo)尿管上。墊高患者上腹部，用18G穿刺針于第11肋間至12肋下肩胛下角線至腋后線范圍行腎上盞或中盞穿刺；穿刺后借助腎筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行腎通道擴(kuò)張，將Peel-away可剝離工作鞘送入并將其作為工作通道，將F8/9.8的輸尿管硬鏡沿工作通道送至結(jié)石位置，并用工作鞘抵住，用氣壓彈道碎石機(jī)行氣壓彈道碎石或60 W鈥激光碎石，再灌洗排出結(jié)石，后續(xù)腹平片復(fù)查等操作同對(duì)照組。術(shù)后患側(cè)留置雙J管、腎造瘺管，前者15～21 d拔除，后者約5 d后拔除。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 d及1個(gè)月復(fù)查腹平片，如殘存結(jié)石直徑≥4 mm，則需再行ESWL；如結(jié)石直徑lt;4 mm，則表明手術(shù)成功，無需再行ESWL。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)明顯多于對(duì)照組，術(shù)后需再行ESWL例數(shù)(2例)明顯少于對(duì)照組(16例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組術(shù)后3 d及1個(gè)月的清石率(87.50%，100%)明顯高于對(duì)照組(45.83%，79.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2、表3。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)觀察組45.65±15.887.33±2.655.87±1.5711189.26±1352.77對(duì)照組47.05±10.528.65±4.594.88±1.268639.77±1526.24t值0.36011.22012.40926.1241P值0.72050.22860.02000.0000

表3 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率及并發(fā)生發(fā)生率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)術(shù)后行ESWL清石例數(shù)術(shù)后3d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后并發(fā)癥輸尿管繼發(fā)性狹窄輸尿管穿孔發(fā)熱總計(jì)觀察組242(8.33)21(87.50)24(100.0)0112(8.33)對(duì)照組2416(66.67)11(45.83)19(79.17)1225(20.83)χ2值17.42229.37505.58141.5052P值0.00000.00000.01820.2199

3 討 論

作為泌尿外科常見疾病，輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石；其誘發(fā)因素主要有六大類：(1)環(huán)境與氣候因素，這方面主要影響結(jié)石的形成與成長(zhǎng)[4]。(2)遺傳因素，不同種族的人群由于遺傳不同，其結(jié)石發(fā)生率、成分等均會(huì)有所不同。(3)日常飲食因素，研究表明，日常攝入過多的動(dòng)物蛋白可增加結(jié)石的發(fā)生率。(4)代謝異常，異常的代謝可致生化物質(zhì)于人體內(nèi)累積，從而引發(fā)結(jié)石。(5)地域不同，泌尿系結(jié)石具有典型的地域特點(diǎn)，且有結(jié)石高發(fā)區(qū)、低發(fā)區(qū)之分。此外，泌尿系統(tǒng)本身存在的問題：泌尿系統(tǒng)感染、存在固定異物或出現(xiàn)如腎盂輸尿管連接部梗阻等不同程度梗阻問題也會(huì)增加結(jié)石的發(fā)生率[5]。其具體形成過程包括兩種情況：一是由尿路環(huán)境的改變導(dǎo)致其中的鈣鹽等膠體物質(zhì)凝成固體結(jié)晶體，當(dāng)其隨尿液進(jìn)入輸尿管，并在此過程中累積變大，最終演變成原發(fā)性結(jié)石；二是由于體外沖擊腎部結(jié)石使得粉碎結(jié)石落到下段輸尿管狹窄處或腎結(jié)石在形成過程中隨尿液波及輸尿管[6]。

本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；但相較對(duì)照組，觀察組雖需要更長(zhǎng)的術(shù)后住院時(shí)間，更多的住院費(fèi)用，但其治療效果明顯更好，行ESWL的治療例數(shù)為2例(8.33%)，明顯低于對(duì)照組的16例(66.67%)。術(shù)后3 d、1個(gè)月，觀察組清石率分別為87.50%與100%，對(duì)照組為45.83%與79.17%，觀察組明顯高于對(duì)照組。輸尿管結(jié)石不僅會(huì)在尿管狹窄處引發(fā)嵌頓，阻止尿液排泄，導(dǎo)致腎積水；長(zhǎng)時(shí)間還會(huì)造成輸尿管黏膜損傷，出現(xiàn)輸尿管結(jié)石合并息肉，加大治療難度。因此臨床上常以各種微創(chuàng)手術(shù)代替療效不佳的ESWL。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[7]，URL不僅在清除兩側(cè)結(jié)石、息肉方面具有良好的臨床療效，而且無需行穿刺治療，患者術(shù)中出血少，可顯著減輕患者疼痛及身體損傷[8]。同時(shí)，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，住院時(shí)間少，有助于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但合并腎積水患者出現(xiàn)結(jié)石移位時(shí)，碎石會(huì)集合到腎盂或腎下盞處，導(dǎo)致輸尿管結(jié)石下段發(fā)生扭曲、成角。隨著腎積水嚴(yán)重程度的增加，扭曲角度更加復(fù)雜，使得內(nèi)鏡插入異常困難，導(dǎo)致URL手術(shù)成功率降低，且術(shù)后多需再行ESWL以徹底治療。本研究發(fā)現(xiàn)，URL清石率較低，這與陳高亮等[9]的研究結(jié)果一致。而與URL由下至上打擊結(jié)石不同的是，MPCNL通過穿刺操作，由腎盞向下打擊結(jié)石，這樣不僅可有效避免結(jié)石上行進(jìn)入腎中，還可一并處理合并腎結(jié)石，從而減少術(shù)后再行ESWL的幾率。且術(shù)中僅將皮腎通道擴(kuò)張到F18，對(duì)腎臟損傷不明顯，術(shù)中出血量少、手術(shù)安全系數(shù)高[10-13]。但該手術(shù)需要在輸尿管鏡下操作，對(duì)醫(yī)療設(shè)備、操作者技術(shù)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范等方面均有較高要求，手術(shù)治療需較長(zhǎng)時(shí)間，且需要臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富的醫(yī)師施術(shù)，相較URL，由于MPCNL術(shù)中需進(jìn)行穿刺，會(huì)造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后易大量出血，住院時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)[14]。由于URL造成的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，考慮到患者的心理及生理承受能力，URL更易被接受，臨床上對(duì)于結(jié)石體積、硬度均較小、位置離腎盞較遠(yuǎn)病情較輕的患者，通常采用URL治療。而MPCNL相較URL具有較高的結(jié)石清除率、疾病痊愈率，對(duì)于病情嚴(yán)重且伴隨重度腎積水的患者，采用后者更為合適[15-16]。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率(20.83%)高于觀察組(8.83%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。對(duì)于MPCNL能否降低術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率尚需增大樣本量進(jìn)一步分析。

綜上所述，雖然URL與MPCNL在治療輸尿管結(jié)石方面各有優(yōu)勢(shì)，但MPCNL清石率更高，術(shù)后再行ESWL治療的幾率更低；考慮到嵌頓性結(jié)石的復(fù)雜性、難治性，尤其結(jié)石位置較高，鄰近腎盞，體積、硬度均較大，結(jié)石被息肉緊密包裹或伴隨患者出現(xiàn)重度腎積水等癥狀時(shí)，選擇采用MPCNL治療效果會(huì)更好。

[1] 鄒火生,黃裕清,余自強(qiáng),等.經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(17):2853-2854.

[2] Hamamoto S,Yasui T,Okada A,et al.Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi:simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J].J Endourol,2014,28(1):28-33.

[3] 石美鑫.實(shí)用外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1101.

[4] 何躍,奉友剛,何俊,等.經(jīng)皮腎鏡微通道氣壓彈道碎石和輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].四川醫(yī)學(xué),2016,37(3):329-331.

[5] 李國(guó)棟,李志江,陳亮,等.鈥激光經(jīng)皮腎鏡碎石與輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效比較[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(5):967-968.

[6] Zhong W,Zhao Z,Wang L,et al.Percutaneous-based management of Staghorn calculi in solitary kidney:combined mini percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery[J].Urol Int,2015,94(1):70-73.

[7] 許曉東,劉懷斌.單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的微創(chuàng)手術(shù)方案探討[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2016,44(2):189-191.

[8] Hu G,Guo Z,Liu H,et al.A novel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy technique:safety and efficacy report[J].Scand J Urol,2015,49(2):174-180.

[9] 陳高亮,何小華,王谷豐,等.兩種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].山東醫(yī)藥,2011,51(39):57-59.

[10] 劉欣,姚寶庚,朱歐奇,等.兩種微創(chuàng)碎石手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(23):124-125.

[11] Song G,Guo X,Niu G,et al.Advantages of tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of preschool children under 3 years old[J].J Pediatr Surg,2015,50(4):655-658.

[12] 韓志剛,陳鑫,劉曉東,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石68例療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(5):286-288.

[13] 潘愛民,袁靜,王志勇,等.腹膜后腹腔鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石16例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(6):422-423.

[14] 黃曉東,莊其輝,劉紅輝,等.輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(9):186-187.

[15] 湯慶峰,王紹勇,洪戰(zhàn)鋒.腹膜后腹腔鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(11):863-865.

[16] Doulian S,Hasimu S,Jun D,et al.The application of S.T.O.N.E.nephrolithometry in pediatric patients with upper urinary tract calculi treated with mini-percutaneous nephrolithotomy[J].Urolithiasis,2015,43(4):363-367.

2017-03-30)

(英文編輯：夏平鈿)

Differentsurgicaltreatmentforpatientswithimpactedupperureteralcalculi:aclinicalcomparativestudy

GAOXiang-lin,WUZhen-sheng,LIAOWei-ming,etal.

DepartmentofUrology,FoshanShundeLecongHospital,Foshan528315，China

Objective:To compare the clinical effect of different surgical treatment methods of incarcerated upper ureteral calculi.MethodsForty-eight patients with impacted upper ureteral calculi were selected from Jun.2012 to Sep.2016.These patients were divided into observation group (24 cases of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy) and control group (24 cases of transurethral ureteroscopic lithotripsy).The operation time,the amount of blood loss in the operation,the time of hospitalization,the calculi removal rate,the incidence of complications,and the number of post-surgery extracorporeal shock wave lithotripsy of the two groups were compared.ResultsThere was no significant difference between the two groups in operation time,intraoperative blood loss and postoperative complications (Pgt;0.05).In the observation group,the hospital stay and the hospitalization expenses were significantly more than those of the control group,the number of post-surgery extracorporeal shock wave lithotripsy (2 cases) was significantly less than that of the control group (16 cases),and the difference was statistically significant (Plt;0.05).The calculi removal rate of the observation group on the third day after operation and 1 month later (87.50%,100%) was significantly higher than that of the control group (45.83%,79.17%),and the difference was statistically significant (Plt;0.05).ConclusionsThe clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is certain in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi.It can improve the success rate of the one stage operation and the calculi removal rate,and deserves to be recommended in the clinical application.

Ureteral calculi;Nephrostomy,percutaneous;Transurethral ureteroscopic lithotripsy;Comparative study

1009-6612(2017)11-0859-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.859

高向林(1966—)男，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院)泌尿外科副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科及男性專科的研究。

R693+.4

A