鄭志鵬，何軍明，鐘小生，刁競(jìng)芳，彭建新，莫嘉強(qiáng)，葉 青，沈展?jié)?/p>

(廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州，510120)

·論 著·

腹腔鏡下右半肝血流阻斷的肝右后葉切除術(shù)(附16例報(bào)告)

鄭志鵬，何軍明，鐘小生，刁競(jìng)芳，彭建新，莫嘉強(qiáng)，葉 青，沈展?jié)?/p>

(廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州，510120)

目的探討腹腔鏡下采用右半肝血流阻斷行肝右后葉切除術(shù)的可行性。方法2016年1月至2016年12月為16例肝右后葉腫瘤患者行完全腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)，術(shù)中采用血流阻斷。結(jié)果16例手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間150～290 min，平均(196.2±12.5) min；右半肝阻斷時(shí)間20～40 min，平均(26.5±1.2) min；術(shù)中出血量150～400 ml，平均(255.0±8.3) ml。術(shù)后無(wú)出血、肝功能衰竭、膽漏、感染、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院5～12 d，平均(6.6±0.5) d。結(jié)論在熟練掌握腹腔鏡肝切除操作要點(diǎn)的前提下，采用右半肝血流阻斷技術(shù)行腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)治療肝腫瘤是安全、可行的。

肝腫瘤；肝切除術(shù)；腹腔鏡檢查；右后葉；血流阻斷

自1991年Reich等[1]報(bào)道世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)，隨著腔鏡器械的發(fā)展及外科技術(shù)的成熟，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡肝切除的技術(shù)日益成熟，大范圍的左右半肝切除的報(bào)道亦逐漸增多。但由于肝右后葉位于肝臟膈面深部，術(shù)野暴露及出血控制等存在一定難度，腹腔鏡下右后葉切除術(shù)仍在探索中。2016年1月至2016年12月我院為16例患者行腹腔鏡下右半肝血流阻斷的肝右后葉切除術(shù)，臨床療效良好，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例患者中男11例，女5例；42～71歲，平均(52.7±7.7)歲。10例術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，6例為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移；腫瘤數(shù)量1～3枚，直徑5～8 cm，均位于右后葉。術(shù)前1周谷丙轉(zhuǎn)氨酶10～73 U/L，凝血酶原活動(dòng)度55%～102%，總膽紅素17.5～18.3 μmol/L，白蛋白30.3～45.6 g/L。16例術(shù)前均無(wú)腹水，肝功能均為Child-Pugh A級(jí)，8例合并輕-中度肝硬化。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取“人”字形體位，頭高腳低30°，左側(cè)臥位25°。臍下緣做小切口穿刺氣腹針，建立CO2氣腹及觀察孔，壓力維持在12～15 mmHg，劍突與臍連線中點(diǎn)建立主操作孔，兩側(cè)建立另外的3～4處輔助操作孔。術(shù)中B超定位右肝腫瘤邊界，了解有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，定位右肝靜脈走行，初步確認(rèn)右后葉界限。切開(kāi)膽囊后三角，將膽囊管向上提起，鞘內(nèi)解剖右側(cè)肝蒂，分別游離出右肝動(dòng)脈、門靜脈右支預(yù)置阻斷帶(膽囊三角致密無(wú)法暴露右側(cè)肝蒂時(shí)先行切除膽囊)。離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶至下腔靜脈陷窩，切斷右半肝的肝周韌帶至完全游離，將肝臟充分向左側(cè)牽拉，結(jié)扎切斷連接右后葉的右后下靜脈及肝短靜脈。B超尋找肝內(nèi)門靜脈右支及右肝靜脈走行，定位右后葉的分界，用電鉤畫出擬切除線。間斷阻斷右肝動(dòng)脈及門靜脈右支，超聲刀切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，遇較細(xì)管道電凝處理，較粗管道用Hem-o-lok或鈦夾夾閉切斷。自下而上，右后葉Glisson鞘及右肝靜脈分支用Hem-o-lok夾閉或直線切割閉合器切斷，直至完成右后葉的切除。去除阻斷帶，沖洗肝臟創(chuàng)面，嚴(yán)密止血，常規(guī)放置腹腔引流管1～2根，將切除的組織置入標(biāo)本袋，經(jīng)恥骨上擴(kuò)大的橫切口取出。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)過(guò)程(A：CT提示肝右后葉轉(zhuǎn)移瘤；B：右肝動(dòng)脈、門靜脈右支分別懸吊預(yù)阻斷；C：右肝韌帶完全游離；D：右后葉Glisson鞘結(jié)扎切斷；E：切斷右肝靜脈的右后葉支；F：右后葉完整切除后的創(chuàng)面)

2 結(jié) 果

16例手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；16例均成功解剖出右肝動(dòng)脈、門靜脈右支并行阻斷。手術(shù)時(shí)間150～290 min，平均(196.2±12.5) min；術(shù)中出血量150～400 ml，平均(255.0±8.3) ml；右半肝阻斷時(shí)間20～40 min，平均(26.5±1.2) min；切除肝臟體積最大13 cm×7 cm×5 cm，平均長(zhǎng)徑(10.4±0.7) cm。術(shù)后未發(fā)生大出血、肝功能衰竭、膽漏、感染、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)氨酶為65～322 U/L，凝血酶原活動(dòng)度56%～87%，總膽紅素8.5～39.3 μmol/L，白蛋白30.1～41.2 g/L，腹腔引流量30～440 ml。術(shù)后患者均于24 h后下地活動(dòng)，24 h內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)，肛門排氣時(shí)間1～3 d。術(shù)后住院5～12 d，平均(6.6±0.5) d。術(shù)后病理符合術(shù)前診斷，切緣均為陰性?；颊叱鲈汉?個(gè)月來(lái)院復(fù)查，此后間隔3個(gè)月復(fù)查，隨訪至2016年12月。隨訪1～12個(gè)月，平均(4.5±0.3)個(gè)月，1例左肝轉(zhuǎn)移行射頻消融，余15例未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

肝臟是腹腔最大的實(shí)性器官，肝內(nèi)密布肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈等血管系統(tǒng)，由于腔鏡技術(shù)、器械的局限性，無(wú)法應(yīng)用手指壓迫、鉗夾法、懸吊等開(kāi)腹肝切除技術(shù)；右后葉位置深在，右后葉Glisson鞘及右肝靜脈的處理等因素均制約了腹腔鏡右后葉切除的開(kāi)展[2-3]，美國(guó)Louisville宣言曾認(rèn)為包括右后葉切除在內(nèi)的右側(cè)肝段切除是腹腔鏡肝切除技術(shù)的瓶頸之一[4]。因此有必要探索切實(shí)有效的腹腔鏡肝右后葉切除技術(shù)。本中心在前期積累了豐富的開(kāi)腹及腹腔鏡肝切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的前提下，腹腔鏡術(shù)中采用區(qū)域右半肝血流阻斷技術(shù)，對(duì)右后葉腫瘤行右后葉切除術(shù)。

我們體會(huì)：(1)解剖學(xué)上肝右前、后葉間存在交通支，是切肝過(guò)程中出血的主要原因之一。區(qū)域性右半肝血流阻斷可減少交通支的出血，而且不影響左側(cè)肝臟及全身血流，阻斷時(shí)間相對(duì)充足，對(duì)肝功能的影響小，腹腔鏡下右半肝區(qū)域血流阻斷是安全、可行的[5-6]。本組16例均采用筋膜內(nèi)途徑阻斷，常規(guī)切除膽囊后于Calot三角內(nèi)打開(kāi)進(jìn)入Glisson筋膜鞘。右肝動(dòng)脈位于門靜脈右支上方的淺面，打開(kāi)Glisson鞘后先用超聲刀推撥，再用直角鉗鈍性分離并懸吊，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。門靜脈右支位置較深，先顯露門靜脈主干的右側(cè)面，再沿主干向上游離至分叉，通過(guò)超聲刀或吸引器鈍性剝離門靜脈右支的上、下壁，用直角鉗或金手指貫通后壁將其游離，此時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)尾狀突的分支，防止損傷。(2)良好暴露是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。右后葉在肋骨深面，位置固定，體積厚實(shí)，不易被牽拉及壓迫，因此需要充分游離右肝周圍韌帶[7]。通過(guò)完全切斷肝腎韌帶、右三角韌帶及冠狀韌帶，剝離肝裸區(qū)，將右肝盡量向左側(cè)牽拉，同時(shí)配合特殊手術(shù)體位使右后葉順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使肝斷面與主操作孔在同一平面上，以便操作[8]。(3)通過(guò)術(shù)中超聲正確識(shí)別與處理門靜脈、肝靜脈的走行、分支，準(zhǔn)確定位病灶界限，規(guī)劃切肝路線，可有效控制出血、保證安全的切緣[9]。(4)右肝靜脈的處理是腹腔鏡下右后葉切除的難點(diǎn)[10]，術(shù)前應(yīng)結(jié)合高質(zhì)量的CT或MRI影像分析，排除腫瘤侵犯右肝靜脈的患者。術(shù)中利用超聲顯露右肝靜脈走行，避免肝斷面過(guò)界而損傷右肝靜脈主干。建議主干表面應(yīng)留有一薄層的肝實(shí)質(zhì)，避免完全裸露右肝靜脈，以免篩孔出血甚至氣栓。于肝外解剖右肝靜脈存在一定風(fēng)險(xiǎn)，肝靜脈的右后葉分支一般在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程切斷即可[11]。(5)切肝器械的靈活應(yīng)用可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[12-13]。超聲刀是理想的斷肝器械，使用時(shí)工作臂應(yīng)處于電凝狀態(tài)，由淺入深插入肝實(shí)質(zhì)，再輕柔地閉合超聲刀刀頭，可有效凝閉直徑3 mm內(nèi)的血管，避免大口用力鉗夾導(dǎo)致血管撕裂。配合使用帶電凝功能的吸引器可明顯提高止血、切肝的效率，吸引器在清理出血的同時(shí)，可迅速凝閉小血管。雙極電凝、氬氣刀也具有很好的止血效果；而大血管出血通常需要縫合止血，要求術(shù)者具備熟練的縫合技巧。

腹腔鏡下右后葉切除是高難度的復(fù)雜手術(shù)，優(yōu)秀的助手及護(hù)理團(tuán)隊(duì)也是手術(shù)成功的重要組成。在熟練掌握腹腔鏡肝切除操作要點(diǎn)的前提下，用右半肝血流阻斷技術(shù)行腹腔鏡右半肝右后葉切除術(shù)治療肝腫瘤是安全、可行的[14]。

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2017-01-31)

(英文編輯：程玉剛)

Laparoscopichepatectomyoftherightposteriorlobeunderhemi-hepaticvascularocclusion:withareportof16cases

ZHENGZhi-peng,HEJun-ming,ZHONGXiao-sheng,etal.

DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,GuangdongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

Objective:To investigate the feasibility of laparoscopic hepatectomy of the right posterior lobe under hemi-hepatic vascular occlusion in patients with hepatic tumor.MethodsSixteen cases with hepatic tumors located in the right posterior lobe

laparoscopic hepatectomy of the right posterior lobe under hemi-hepatic vascular occlusion from Jan.2016 to Dec.2016.ResultsAll 16 patients were operated successfully,none was converted to laparotomy.The operative time ranged from 150 to 290 min with the average of (196.2±12.5) min,the right hemi-hepatic vascular occlusion time ranged from 20 to 40 min with the average of (26.5±1.2) min.The blood loss ranged from 150 to 400 ml with the average of (255.0±8.3) ml.No patients were diagnosed with hemorrhage,liver failure,bile leakage,infection,death or other serious complications postoperatively.The hospital stay was 5 to 12 d with the average of (6.6±0.5) d.ConclusionsUnder the precondition of mastering the operation of laparoscopic hepatectomy,laparoscopic hepatectomy of the right posterior lobe under hemi-hepatic vascular occlusion is safe and feasible in the treatment of hepatic tumor.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Right posterior lobe;Vascular occlusion

1009-6612(2017)11-0810-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.810

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2017ZC0193)

鄭志鵬(1984—)男，廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)肝膽胰外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科疾病微創(chuàng)治療方面的研究。

R657.3

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