廖霄斌，羅麗瓊，王 霞，王國良

(1.浙江醫(yī)院，浙江 杭州，310013；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

·論 著·

術(shù)中超聲在內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)中的應(yīng)用價值

廖霄斌1，羅麗瓊1，王 霞2，王國良1

(1.浙江醫(yī)院，浙江 杭州，310013；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

目的探討B(tài)超在內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法回顧分析2014年1月至2015年3月采用B超術(shù)中輔助行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床資料。結(jié)果212例患者中，200例最終成功施行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，11例改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例開腹行膽囊癌根治術(shù)。保膽的200例患者中，術(shù)中B超探查發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石9例，反復(fù)取石直至取盡。術(shù)后隨訪1年以上，B超檢查提示無一例膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)中應(yīng)用普通B超能與膽道鏡、腹腔鏡優(yōu)勢互補，提供更豐富、更確切的臨床信息，優(yōu)化手術(shù)決策，利于取盡結(jié)石，提高手術(shù)質(zhì)量。

膽囊結(jié)石??；腹腔鏡檢查；保膽取石術(shù)；超聲檢查

現(xiàn)代內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)不同于歷史上的膽囊切開取石術(shù)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展后治療膽囊結(jié)石的新思路、新方法，是科學(xué)嚴密、微創(chuàng)精準的一系列理念及技術(shù)組合，其最大優(yōu)勢是保留了有功能的人體器官——膽囊，而不是一律一切了之[1-2]，目前已在臨床中得到廣泛開展并取得較好的療效[3-4]。我們在微創(chuàng)保膽取石術(shù)中引入術(shù)中超聲，提高了手術(shù)質(zhì)量，取得更好的臨床效果，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組212例患者擬行保膽取石術(shù)，其中男98例，女114例；8～72歲，平均(40.10±12.93)歲；臨床診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，未選入膽囊息肉樣病變及具有嚴重內(nèi)科合并癥的患者。術(shù)前均行常規(guī)準備及超聲測定脂餐前后膽囊舒縮功能。

1.2 手術(shù)方法 三孔法行腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)。術(shù)中于手術(shù)床旁實時超聲配合腹腔鏡進行全面探查，確定膽囊形態(tài)及結(jié)石大小、數(shù)量、部位，有無嵌頓、壁內(nèi)結(jié)石、明顯畸形、膽囊管及肝外膽道梗阻(判斷有困難時請超聲專業(yè)醫(yī)師協(xié)助)，包括肝胃腸等周圍器官情況。確定手術(shù)方案，對于嚴重壁內(nèi)結(jié)石及膽道感染、畸形，膽囊管內(nèi)結(jié)石則行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。保膽術(shù)中膽囊切口選取利于縫合的膽囊體底部斜切口，動作輕柔，避免泥沙擠入膽管，左手器械向肝面壓迫阻斷膽囊管后，置入沖吸器反復(fù)沖吸，吸除細碎結(jié)石、膽泥。較大的結(jié)石，則在腹腔鏡直視下用無創(chuàng)鉗直接取出或膽道鏡下取石網(wǎng)取石(圖1)，取石結(jié)束后(圖2)，膽囊內(nèi)注滿生理鹽水，再次超聲全面檢查有無殘留結(jié)石或膽道梗阻(圖3)，直至徹底取凈結(jié)石(圖4)。膽囊內(nèi)無出血，見金黃色膽汁自膽囊管通暢溢入，膽囊管、肝外膽管無梗阻，用4-0薇喬線全層外翻縫合膽囊切口(圖5)，術(shù)野用生理鹽水沖洗干凈，常規(guī)不放置腹腔引流管。術(shù)后1～2周間斷服用利膽藥物滔羅特。

2 結(jié) 果

擬行保膽的212例患者中，最終200例行保膽取石術(shù)；11例探查后切除膽囊，原因為嚴重的壁內(nèi)結(jié)石5例(保膽適應(yīng)證較目前指南把握更嚴格[5])、嚴重急性膽囊炎2例、膽囊管內(nèi)結(jié)石不能擠出2例、膽囊折疊并膽囊內(nèi)分隔畸形1例、充滿性膽囊結(jié)石且膽囊壁僵硬1例；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁局限性增厚，冰凍活檢提示膽囊壺腹癌改行開腹膽囊癌根治術(shù)。保膽的200例患者中，177例取出5枚以下結(jié)石，占88.5%，術(shù)中B超檢查發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石9例，反復(fù)取石，直至取凈。術(shù)后1～3 d出院，無一例發(fā)生嚴重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后B超隨訪1年以上，無一例膽道結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

由于B超對于管道及結(jié)石較為敏感，具有高效、簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)的優(yōu)勢，臨床中一直被作為膽道疾患的首選檢查方法。在肝膽手術(shù)中，有的術(shù)者采用腹腔鏡內(nèi)鏡超聲或膽道造影，以提高手術(shù)質(zhì)量、安全性[6-8]。但內(nèi)鏡超聲需專人管理，不經(jīng)濟，難以普及，膽道造影操作繁復(fù)，效能有限，且具有放射線損害[9-10]。既往微創(chuàng)保膽取石術(shù)中，B超常規(guī)僅用于術(shù)前檢查及術(shù)后復(fù)查，尚無術(shù)中應(yīng)用的報道。我們認為，腹腔鏡及膽道鏡僅能自組織表面觀察，B超不僅能顯示組織形態(tài)，而且能分辨組織的深部結(jié)構(gòu)及病變，恰好彌補了腹腔鏡及膽道鏡的不足，更能提高微創(chuàng)保膽取石術(shù)的精準性。應(yīng)用于臨床后，確實獲得了更好的效果，應(yīng)受到臨床重視。

圖1 膽道鏡取石中 圖2取出擬定結(jié)石后膽道鏡并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石

圖3 術(shù)中超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽囊壁內(nèi)高信號影， 后方伴聲影，圖4 膽道鏡再次取石干凈，←為取出的3 mm壁內(nèi)結(jié)石為壁內(nèi)結(jié)石

圖5 4-0可吸收線全層外翻縫合膽囊。

3.1 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)需要確切的診斷 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)是要求很高的精準手術(shù)，要求診斷信息細致確切：如膽囊形態(tài)、大小、壁厚，有無局限增厚、折疊及腔內(nèi)隔膜，脂餐后的舒縮功能，結(jié)石數(shù)量、大小，有無結(jié)石嵌頓，膽囊管內(nèi)有無結(jié)石，膽囊壁內(nèi)結(jié)石情況，肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石，膽胰管有無狹窄擴張，有無影響膽囊排空的先天畸形。這些信息是幫助術(shù)者合理決策，保證手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)。但普通的門診超聲檢查多不能提供以上準確全面的信息，難以達到術(shù)者要求。術(shù)中超聲檢查能為微創(chuàng)保膽手術(shù)提供更為全面確切的信息，幫助術(shù)者科學(xué)決策，提高手術(shù)質(zhì)量。本組212例患者中，術(shù)中超聲的整合應(yīng)用，對膽道嚴重畸形、梗阻，結(jié)石嵌頓及膽囊壁間結(jié)石、囊壁僵硬、囊壁局限性增厚的發(fā)現(xiàn)能力增強，最終200例行保膽手術(shù)，12例改行腹腔鏡膽囊切除或開腹膽囊癌根治術(shù)，修正了手術(shù)方案，更好地保證了治療質(zhì)量。

對于膽囊良性疾患是否保膽，我們的理念是：該保則保，當切則切，不可一律切膽，也不可一味保膽。對于手術(shù)適應(yīng)證的把握我們參照“指南”[5]，對于膽囊炎癥嚴重、較多壁內(nèi)結(jié)石、明顯膽道畸形、膽道嵌頓結(jié)石、合并急慢性胰腺炎的患者，在高質(zhì)量證據(jù)出來前還是以切除膽囊為宜。

3.2 超聲檢查的功效術(shù)中能得到拓展提高 保膽術(shù)中由于腹腔鏡的直視引導(dǎo)及相關(guān)金屬器械的實時指引對比，組織牽拉、粘連分離、膽囊內(nèi)注水、搖床改變體位等措施，也拓展了超聲診斷功效，提高了診斷能力。雖然本組擬行保膽的212例病例，術(shù)前均由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師施行了超聲檢查及脂餐法測定膽囊舒縮功能，但與術(shù)中超聲相比，提供的信息顯然不足，信息的確切性、全面性及傳遞效果均不及術(shù)中超聲。本組術(shù)中超聲又發(fā)現(xiàn)較多膽囊壁內(nèi)結(jié)石5例、嚴重急性膽囊炎2例、膽囊管內(nèi)嵌頓結(jié)石2例、膽囊折疊并膽囊內(nèi)分隔畸形1例、膽囊壁局限性增厚1例。這些無疑都是超聲檢查功效于術(shù)中得到擴展提高的功績。

3.3 術(shù)中整合超聲檢查可有效降低保膽手術(shù)的結(jié)石殘留率 部分學(xué)者一直詬病保膽術(shù)后結(jié)石的“高復(fù)發(fā)率”，其實這種所謂的“高復(fù)發(fā)率”應(yīng)是結(jié)石殘留率、新發(fā)率、真正復(fù)發(fā)率的總和。由北京大學(xué)第一醫(yī)院等14家醫(yī)院保膽手術(shù)隨訪15年的結(jié)果可見，復(fù)發(fā)率并不高，僅為5.39%[11]?！案邚?fù)發(fā)”的真正原因是手術(shù)質(zhì)量不高，導(dǎo)致結(jié)石殘留，即大部分為結(jié)石殘留率。因此取石術(shù)中取凈結(jié)石是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵，盡可能減少殘留結(jié)石，使“結(jié)石復(fù)發(fā)率”回歸本真。本組中，內(nèi)鏡觀察到結(jié)石“取盡”的病例，超聲檢查又發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石9例(5例為膽囊壁間結(jié)石殘留，2例為膽囊壺腹內(nèi)結(jié)石殘留，2例為膽囊管小結(jié)石)。尤其膽囊壁間殘余結(jié)石、膽囊管的小結(jié)石嵌頓，是腹腔鏡及膽道鏡難以發(fā)現(xiàn)的。

我們體會，對于膽囊內(nèi)較大結(jié)石膽道鏡取石網(wǎng)或腹腔鏡直視下一般均能取盡，但膽囊壁憩室內(nèi)結(jié)石由于暴露欠佳，容易出血，不易取凈，應(yīng)多些耐心，不能保證取盡的還是以切膽為宜。小的泥沙樣結(jié)石及固體性殘渣，盡量反復(fù)鹽水沖洗吸凈[12]。膽道鏡、腹腔鏡判斷結(jié)石“取凈”后，再用術(shù)中超聲復(fù)查能更徹底、有效地取凈結(jié)石，保證手術(shù)質(zhì)量。本組200例成功完成保膽手術(shù)，術(shù)后B超隨訪1年以上，無一例結(jié)石復(fù)發(fā)。反過來也表明本研究結(jié)石取凈率理想，短期效果滿意。

3.4 保膽術(shù)中超聲檢查易于推廣 該技術(shù)簡便實用，經(jīng)濟無創(chuàng)，對于提高、完善現(xiàn)代內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，能注入新的內(nèi)涵與保障?；鶎俞t(yī)院多具備超聲檢查設(shè)備，肝膽外科的臨床醫(yī)師經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，多能具備?？剖中g(shù)中使用超聲設(shè)備的能力，我們于手術(shù)室中放置超聲設(shè)備，隨用隨取，很多手術(shù)因此獲益。

總之，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)中實時超聲的使用，能與腹腔鏡、膽道鏡優(yōu)勢互補，且提高自身的診斷功效，為術(shù)者提供更豐富、更可靠的臨床信息，完善手術(shù)決策并提高手術(shù)質(zhì)量[13]，易于推廣，實用性強，具有較高的臨床價值。

[1] 王惠群,傅賢波.我國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6):481-485.

[2] 張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論[J].腹腔鏡外科雜志,2007,14(4):241-243.

[3] 王德樹,韋君亮,鄧澤虎,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)并發(fā)癥的分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(5):348-350.

[4] 李帥,張東,侯元凱,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(7):535-538.

[5] 劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南(2015版)[S].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(2):封底.

[6] 李全福,葛新,許旭,等.選擇性術(shù)中膽囊—膽管造影在內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(1):39-41.

[7] 田虎,劉競芳.腹腔鏡超聲在困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(3):207-209.

[8] 張偉,李開艷,張青萍.腹腔鏡超聲在外科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(9):856.

[9] 張靈芝,李凱炎.超聲診斷在腹腔鏡保膽術(shù)前后的應(yīng)用價值[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,15(6):427-428.

[10] 李云,侯小瓊,龍漢章.超聲在微創(chuàng)保膽治療中的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(28):57-58.

[11] 張寶善,劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2009,3(1):410-414.

[12] 林擎天,李國富,王豐功,等.保膽取石手術(shù)的療效分析[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(3):197-199.

[13] Reinders JS,Gouma DJ,Ubbink DT,et al.Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of choledochocystolithiasis:a systematic review[J].World J Surg,2014,38(9):2403-2411.

2016-08-15)

(英文編輯：程玉剛)

Theclinicalvalueofintraoperativeultrasoundappliedinendoscopicgallbladderpreservingcholecystolithotomy

LIAOXiao-bin1,LUOLi-qiong1,WANGXia2,etal.

1.DepartmentofGeneralSurgery,ZhejiangHospital,Hangzhou310013,China;2.SecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity

Objective:To explore the clinical value of intraoperative ultrasound applied in endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 212 patients who suffered from gallstones and underwent intraoperative ultrasound-assisted endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy from Jan.2014 to Mar.2015.ResultsIn the 212 patietns,200 patients were successfully performed endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy,11 patients were converted to laparoscopic cholecystectomy and the rest 1 underwent open radical cholecystectomy.In 9 of these 200 operations,intraoperative ultrasound enabled surgeons to find and remove calculi which had not been detected before operation.No cholecystolithiasis recurrence was found by B-ultrasonography during the follow-up of more than 1 year.ConclusionsThe application of intraoperative ultrasound in endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy,which is a complementary technology for choledochoscopy and laparoscopy,can provide more effective and reliable information for surgeons,then surgeons can make operational decisions more reasonably,remove stones more thoroughly and promote the quality of surgeries.

Cholecystolithiasis;Laparoscopy;Gallbladder preserving cholelithotomy;Ultrasonography

1009-6612(2017)11-0821-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.821

廖霄斌(1972—)男，浙江醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事微創(chuàng)外科的研究。

R657.4

A