蘇 舒，展松子，高 驥

(1.宿州市第一人民醫(yī)院，安徽 宿州，234000；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石86例臨床體會

蘇 舒1，展松子1，高 驥2

(1.宿州市第一人民醫(yī)院，安徽 宿州，234000；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

目的分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的適用范圍、操作要求及應用價值。方法回顧分析2014年10月至2016年12月收治的86例膽管結(jié)石患者的臨床資料，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石76例，膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石10例。為患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。結(jié)果86例均成功完成腹腔鏡手術，無一例中轉(zhuǎn)開腹。81例行腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、T管引流術，5例行腹腔鏡膽囊切除術、膽總管探查一期縫合術。手術時間95～160 min，平均(130.5±12.5) min；術中出血量20～200 ml，平均(40.0±8.2) ml；術后住院4～12 d，平均(5.8±1.2) d。術后無出血、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。1例患者發(fā)生膽漏，經(jīng)腹腔引流后順利出院。結(jié)論在嚴格的適應證、豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗的前提下，應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石是安全、可靠的，具有良好的臨床療效。

膽管結(jié)石；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查

膽囊結(jié)石在我國屬于多發(fā)、常見的膽道良性疾病。在臨床上，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊結(jié)石的金標準。而膽囊結(jié)石往往合并膽管結(jié)石[1]。腹腔鏡技術發(fā)展初期膽管結(jié)石的治療方法主要為開腹膽管切開探查取石[2]。隨著科技的不斷發(fā)展，尤其腹腔鏡技術的發(fā)展進步及術者手術經(jīng)驗的積累，腹腔鏡手術已逐步應用于膽管結(jié)石的治療中。腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)根據(jù)術中情況行T管引流或一期縫合，正逐漸成為膽管結(jié)石的主要治療方法[3]。2014年10月至2016年12月我院膽道外科為86例膽管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，手術順利，療效良好?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 86例患者中男40例，女46例；19～66歲，平均(51.3±11.0)歲。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、上腹部脹痛，伴惡心嘔吐等，部分患者膽管梗阻有黃疸表現(xiàn)。術前患者均經(jīng)B超、MRCP或CT確診為膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石76例，膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石10例。膽囊結(jié)石直徑0.5～2.0 cm，平均(1.1±0.3) cm。膽總管直徑0.5～1.1 cm，平均(0.8±0.2) cm。12例有腹部手術史，其中6例為闌尾切除史，5例為剖宮產(chǎn)史，1例曾行疝修補術。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)膽囊良性疾病合并膽管結(jié)石，如膽囊結(jié)石、膽囊息肉。(2)術前經(jīng)B超、MRCP或CT檢查提示肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石。(3)肝外膽管結(jié)石，但結(jié)石較多、較大，內(nèi)鏡無法取出或需多次取石。(4)肝外膽管結(jié)石，有內(nèi)鏡治療禁忌。排除標準：(1)膽囊或膽管惡性腫瘤。(2)有復雜的上腹部手術史、膽道手術史。(3)膽總管不擴張，直徑lt;0.5 cm。(4)病灶局限于左半肝或左外葉，伴肝葉萎縮。(5)心肺功能不全。(6)膽腸內(nèi)引流等膽道手術史。

1.3 手術方法 均采用四孔法施術?；颊呷⊙雠P位，全麻下于臍部上緣做1.5 cm切口，插入氣腹針，注入CO2，壓力維持在10～15 mmHg。腹腔鏡下首先檢查穿刺孔下方有無損傷，并探查全腹腔，主要檢查解剖結(jié)構(gòu)、有無粘連等，以評估腹腔鏡手術的可行性。腹腔鏡直視下分別在劍突下、右側(cè)肋緣與鎖骨中線、腋前線交點下方做切口。再次探查腹腔內(nèi)有無其他合并疾病，重點排除腫瘤的可能。先行LC，首先鈍性分離膽囊周圍組織，仔細解剖分離膽囊三角處解剖結(jié)構(gòu)，分離出膽囊管、膽囊動脈，見圖1。確認膽囊管、肝總管、膽總管解剖結(jié)構(gòu)無誤后，離斷膽囊動脈，逆行或順行剝離膽囊，膽囊床充分止血。牽拉膽囊管，充分暴露肝門部，電凝鉤于膽管前壁取1 cm左右的切口，見圖2。經(jīng)劍突下主操作孔置入膽道鏡，沿膽管切口進入膽管內(nèi)，檢查肝內(nèi)外膽管，見圖3。首先處理膽總管下端，用取石網(wǎng)取凈膽管主干道結(jié)石。膽道鏡檢查膽總管是否通暢。對于肝內(nèi)膽管多發(fā)或巨大結(jié)石，先放置T管，用4-0薇喬線縫合固定T管，待術后膽道鏡下進一步處理，見圖4。對于單發(fā)或少量結(jié)石并完整取出者，結(jié)合術前影像學檢查反復確認未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，且膽總管注水通暢后，用3-0薇喬線縫合膽總管切口，行一期縫合術。生理鹽水沖洗腹腔，吸盡擦干后再次確認膽囊三角結(jié)構(gòu)，觀察有無明顯出血、膽漏，放置腹腔引流管。取出膽囊，清點紗布器械無誤后，關閉氣腹，固定T管及腹腔引流管，縫合切口。

圖1 解剖膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動脈 圖2于膽總管前壁切開膽管

圖3 經(jīng)切口置入膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管 圖4 放置T管并縫合固定

2 結(jié) 果

本組86例均成功完成腹腔鏡手術，無一例中轉(zhuǎn)開腹；其中81例成功完成LC+LCBDE+T管引流術，5例行一期縫合術。手術時間95～160 min，平均(130.5±12.5) min；術中出血量20～200 ml，平均(40.0±8.2) ml；術后住院4～12 d，平均(5.8±1.2) d。放置T管的患者，術后膽道鏡治療時間為2.5～4.0個月，平均(3.5±0.1)個月。其中8例殘余結(jié)石，均為膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，術后經(jīng)膽道鏡取石1～4次，平均(1.5±0.1)次。對于較大、較硬的結(jié)石，碎石后取出；患者拔除T管后均未發(fā)生竇道撕裂、膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。此外，1例一期縫合術患者術后出現(xiàn)膽漏，術后第1天經(jīng)腹腔引流管引流出暗黃色膽汁樣液體150 ml，但不伴有腹膜刺激征、發(fā)熱等癥狀。B超檢查提示膽囊窩處引流管附近積液，對癥保守治療，持續(xù)引流5 d后引流量逐漸減少至10 ml；術后第6天，患者無發(fā)熱腹痛表現(xiàn)，B超提示膽囊窩處少量積液，拔除腹腔引流管，對癥治療，最終患者順利出院。其余85例患者術后未出現(xiàn)膽漏、出血、膽管狹窄等并發(fā)癥。術后隨訪86例患者1～4個月，平均(2.2±1.0)個月，均無出血、膽漏、膽管狹窄、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 微創(chuàng)治療方法 目前臨床上膽管結(jié)石的外科治療以切除膽囊、膽管切開取石為主。隨著技術的不斷發(fā)展、進步，手術方式呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢。主要治療方法包括傳統(tǒng)開腹手術、微創(chuàng)手術兩類。前者主要指開腹膽囊切除術、膽總管切開取石、T管引流術，其中針對部分滿足適應證的患者可行肝部分切除術。微創(chuàng)手術的具體方法更加多樣化，主要包括：(1)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。依據(jù)膽道鏡的入路可再細分為經(jīng)膽囊管膽道鏡探查、經(jīng)膽總管前壁膽道鏡探查[4]。應用最多的為LCBDE，即于膽總管前壁切開，置入膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管。(2)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸內(nèi)鏡序貫治療。即LC聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療。其中內(nèi)鏡治療包括通過ERCP明確診斷，再通過十二指腸乳頭球囊擴張術、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術或碎石術等取出結(jié)石。LC與ERCP的先后順序可改變，但均存在一定的利弊。(3)腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合十二指腸內(nèi)鏡。三鏡聯(lián)合手術對操作水平、硬件設施要求較高，臨床開展較少。(4)腹腔鏡肝葉切除術、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡手術等。其中經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡手術的操作要求較高，且應用范圍較局限。對于首次確診的膽管結(jié)石患者，一般不適用；但對于有多次膽道手術史，尤其曾行膽腸內(nèi)引流術或再次手術難度極大的患者，可考慮行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡手術[5]。

3.2 LCBDE的局限性 LCBDE雖然手術適用范圍不斷擴展，但仍存在一定的局限性。結(jié)合相關文獻，總結(jié)自身經(jīng)驗，我們認為LCBDE的局限性主要表現(xiàn)在：(1)膽總管直徑≤6 mm的患者。膽總管直徑較小，LCBDE手術難度增加。一方面膽道鏡進入膽管內(nèi)探查肝內(nèi)外膽管的難度增加，不易操作。另一方面，膽總管較細行一期縫合容易造成膽管狹窄，故而選擇行T管引流術，但同時要求T管直徑較小，導致放置T管的難度增加。放置較細的T管，縫合固定時的難度也明顯增加，T管容易脫落，造成膽漏等嚴重并發(fā)癥[6]。本研究中1例患者的膽總管直徑約為5 mm，放置14號T管。術中反復多次嘗試，T管短臂修剪成片狀后成功放置，用5-0薇喬線縫合固定，術后未出現(xiàn)膽漏、滑脫等。(2)合并肝內(nèi)廣泛多發(fā)結(jié)石，尤其病灶局限于某一肝葉，或病灶所在肝葉萎縮。術中難以取盡結(jié)石，容易造成結(jié)石殘留。同時萎縮的肝葉存在惡變的可能，應予以切除[7]。此時LCBDE并非最佳選擇，而應選擇肝葉切除術，徹底去除病灶。(3)合并肝內(nèi)膽管畸形或惡性腫瘤。此時，只取出結(jié)石并不能達到治愈的效果，應結(jié)合具體情況選擇其他治療方式。(4)有腹部手術史的患者，腹腔內(nèi)粘連嚴重；尤其曾行膽道手術，肝門部解剖結(jié)構(gòu)粘連嚴重，手術風險較大，不宜選擇LCBDE。有學者指出對于部分曾行上腹部手術的患者可嘗試行LCBDE，但對術者的腹腔鏡技術及經(jīng)驗要求較嚴格。術中應根據(jù)具體情況，如出現(xiàn)大出血等，及時中轉(zhuǎn)開腹[8]。(5)嚴重的急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎患者，手術風險較大，應謹慎選擇。(6)心肺功能較差，不能耐受氣腹或手術應激的患者。對于以上患者不適合行LCBDE，可選擇傳統(tǒng)開腹手術或內(nèi)鏡ERCP治療。對于膽總管較細、結(jié)石局限于肝外且數(shù)量較少的患者，行ERCP/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術可直接取出結(jié)石。對于急性發(fā)作的患者，行ERCP放置鼻膽管充分引流，緩解膽道梗阻、炎癥，利于二期行LC與LCBDE[9]。

3.3 T管 LCBDE主要通過取石網(wǎng)籃取石，但部分患者膽管結(jié)石多發(fā)，分布較廣，術中往往難以完全取凈。此外，對于較大、較硬的結(jié)石，可適當延長膽總管切口，在助手輔助下將結(jié)石推擠出膽管。但更多的情況是較大、較硬的結(jié)石術中難以取出，需要碎石。但術中膽管碎石不容易操作，許多手術室也不配備膽道碎石儀。針對這些情況，優(yōu)先選擇放置T管，術后通過竇道行膽道鏡檢查取石、碎石。(1)T管的選擇：主要結(jié)合術前影像學檢查，根據(jù)術中探查膽總管直徑?jīng)Q定。T管過細，雖容易放置，但不能可靠固定，容易造成滑脫、膽漏、T管堵塞等。(2)置入位置的選擇：結(jié)合相關文獻[10]，我們認為選擇膽總管切口時應盡量選擇前壁，靠近膽囊管匯入口上方，視野較清晰，容易操作。同時膽囊管匯入膽總管處存在膨大，管徑增大，也利于T管短臂的置入。(3)T管的修剪：不能將T管短臂修剪過短或過長，應結(jié)合術中情況決定，并注意預留側(cè)孔。重點是保證T管可靠固定，避免術后滑脫。(4)T管的固定：首先確認T管短臂完全處于膽管內(nèi)。部分膽管結(jié)石患者由于炎癥刺激，膽管壁炎性增生，以及術中膽道鏡多次反復進入膽管，導致術中將T管短臂置入膽管壁表面夾層[11]。術中應仔細辨認，可沿膽管縱軸移動T管，如果成功放置于膽管內(nèi)，移動幾乎沒有阻力。如果放置于夾層內(nèi)，則移動范圍小，阻力較大，應謹慎查看。確認T管放置成功后，用可吸收縫線固定，我們選用4-0薇喬線縫合固定，注意避免縫合T管管壁。(5)T管在腹腔內(nèi)的行程：這主要與體表引出位置、腹腔內(nèi)T管長度有關[12]。關于體表引出位置，我們認為，為保證術后膽道鏡經(jīng)竇道順利進入肝內(nèi)外膽管，T管引出位置應選擇在右鎖骨中線與肋緣交點下方3～5 cm處。對于T管在腹腔內(nèi)的長度，重點是要保證T管盡可能伸直，減少彎曲，這樣利于術后竇道的形成及膽道鏡的操作。

3.4 膽漏 不論行T管引流術抑或一期縫合術，膽漏都是LCBDE比較常見的術后并發(fā)癥[13]。T管引流術出現(xiàn)的膽漏可見于拔T管前，也可見于拔管后。(1)拔T管前：主要考慮T管位置發(fā)生改變、T管滑脫或術中縫合固定不可靠。部分患者由于炎癥較重導致膽管壁炎性增生，或術中膽道鏡反復進入膽管導致管壁水腫，造成雖然術中縫合可靠，但術后炎癥、水腫消退后縫合打結(jié)處張力減小，線結(jié)松動，造成膽漏。處理這種情況時，可充分利用T管，行T管造影可有效明確病情。及時調(diào)整T管位置，充分引流，必要時在ERCP下放置鼻膽管幫助引流膽汁，以促進瘺口愈合。如果T管完全滑脫，則需再次手術重新放置。(2)拔除T管后：其最主要的原因是竇道未形成或竇道撕裂等[12]。竇道未形成或形成不完整與許多因素有關，包括T管的材質(zhì)、拔除的時機、既往史等。竇道撕裂主要系暴力拔除所致。對于T管拔除后出現(xiàn)的膽漏，患者癥狀較明顯，拔除后數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)腹膜炎癥狀。并且通過竇道可用膽道鏡觀察到大網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)臟器，較易診斷。此時立即沿竇道口插入帶有側(cè)孔的導尿管，嘗試插入膽道或瘺口附近。同時聯(lián)系ERCP急診放置鼻膽管引流，并準備急診手術處理[14]。(3)一期縫合術后出現(xiàn)的膽漏：主要是縫合的問題。一期縫合有嚴格的適應證，且對術者鏡下縫合技術要求較高。既要保證縫合打結(jié)的可靠性，又要避免打結(jié)過緊導致膽管狹窄。對于膽漏的處理，由于一期縫合術中常規(guī)于膽囊窩放置腹腔引流管，發(fā)生膽漏時，可見腹腔引流管中有膽汁樣液體引出。一般只需充分、通暢引流并借助B超定期觀察可治愈[15]。有時也可借助鼻膽管，緩解膽道壓力，進一步引流膽汁，促進瘺口愈合。本研究中1例患者于LCBDE、一期縫合術后出現(xiàn)膽漏。術后第1天，經(jīng)腹腔引流管引流出暗黃色膽汁樣液體150 ml，但不伴有腹膜刺激征。B超檢查提示膽囊窩處引流管附近積液?？紤]膽總管縫合處滲漏，引流管位于瘺口附近，遂對癥保守治療，持續(xù)充分引流，引流量逐漸減少至10 ml。術后第6天拔除腹腔引流管，患者順利出院。術后隨訪1個月未出現(xiàn)腹痛、膽漏等情況。

隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，微創(chuàng)理念逐漸受到青睞，膽管結(jié)石的治療也步入微創(chuàng)時代。LCBDE具有創(chuàng)傷小、康復快、美觀的優(yōu)點，同時也有其自身的適應證及可能伴隨的相關并發(fā)癥。因此，在熟練掌握腹腔鏡技巧、嚴格把握適應證的前提下，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的是安全、可靠的，應成為膽管結(jié)石的首選方法。

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2017-03-10)

(英文編輯：程玉剛)

Laparoscopycombinedwithcholedochoscopyforcholangiolithiasis:clinicalexperienceof86cases

SUShu1,ZHANSong-zi1,GAOJi2.

1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstPeople’sHospitalofSuzhou,Suzhou234000,China;2.FirstAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity

Objective:To analyze the indication,operating requirements and application value of laparoscopy combined with choledochoscopy for cholangiolithiasis.MethodsThe clinical data of 86 cholangiolithiasis patients from Oct.2014 to Dec.2016 were retrospectively analyzed,including 76 cases of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis and 10 cases of cholecystolithiasis complicated with intra- and extra-hepatic bile duct calculi.All patients underwent laparoscopy combined with choledochoscopy.ResultsAll cases were successfully performed without conversion to open surgery.Of all cases,81 cases were treated with laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration with T tube drainage.The other 5 cases were treated with laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration with primary suture.Average operative time was (130.5±12.5) min (range,95-160 min);blood loss was (40.0±8.2) ml (range,20-200 ml);postoperative hospital stay was (5.8±1.2 ) d (range, 4-12 d).No bleeding or bile duct stricture occurred.One patient suffered from bile leakage and was discharged from hospital after drainage.ConclusionsOn the basis of strict indications and sufficient laparoscopic skills,laparoscopy combined with choledochoscopy is safe and reliable with good clinical efficacy in the treatment of cholangiolithiasis.

Cholangiolithiasis;Laparoscopy;Choledochoscopy

1009-6612(2017)11-0842-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.842

蘇 舒(1984—)男，安徽省宿州市第一人民醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科及微創(chuàng)外科的研究。

R657.4

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