趙 熠，符曉婷，胡肖偉，田 丹，張 敏，董 璐

（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127）

兒童靜脈輸液流程優(yōu)化與風險控制初探

趙 熠，符曉婷，胡肖偉，田 丹，張 敏，董 璐

（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127）

兒童靜脈輸液具有患兒數(shù)量多，病情變化快，輸液風險大，醫(yī)患矛盾多等特點。本文以上海某兒童?？漆t(yī)院為例，通過剖析醫(yī)院靜脈輸液流程各個環(huán)節(jié)存在的問題，結合兒童靜脈輸液流程中潛在風險的影響因素，提出輸液風險控制策略，同時進行了院內(nèi)輸液流程優(yōu)化改進。流程優(yōu)化項目通過信息化手段實現(xiàn)了藥房一體化操作，簡化靜脈輸液流程，提高輸液安全性，提高醫(yī)護人員滿意度。

兒科靜脈輸液；流程優(yōu)化；風險控制

1 兒童靜脈輸液概述

靜脈輸液是指將一定劑量的無菌液體藥物通過靜脈輸入到體內(nèi)，使藥物直接能在血液中達到有效濃度[1]，該方法相對口服藥、肌肉注射等療程短、起效快，是治療、搶救患者的有效措施和手段。由于兒童特殊性，兒科靜脈輸液與成人有所不同[2]，主要具有以下特點。

1.1 兒童病情變化快，輸液風險大

由于兒童特殊的生理特點，病情變化快，兒科，用藥較為特殊，在輸液流程的任何環(huán)節(jié)的失誤都可能引發(fā)輸液不良反應，嚴重者可能會危及到病患生命危險，輸液風險較大。

1.2 輸液患兒數(shù)量多，工作強度大

由于兒童作為特殊群體，各器官系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟、自身免疫低下，所以兒童患病率相對較高，日常門診輸液需求較大，門診輸液室護士工作強度大。

1.3 護士穿刺難度大，醫(yī)患矛盾多

幼兒血管細小，對護士的穿刺要求較高，且由于兒童自控力差、對穿刺存在恐懼心理，多不配合輸液護士，這就更增加了穿刺的難度，患兒家屬的焦慮情緒容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2 兒童靜脈輸液流程優(yōu)化

為了進一步提高靜脈輸液安全性，控制靜脈輸液風險，上海兒童醫(yī)學中心對靜脈輸液流程進行優(yōu)化，流程改進前后對比及主要效果如下：

2.1 傳統(tǒng)兒科靜脈輸液流程

以上海兒童醫(yī)學中心傳統(tǒng)兒科靜脈輸液流程為例：流程主要包括如下環(huán)節(jié)：醫(yī)生開具醫(yī)囑后，患者付費、到藥房取藥后將藥交給輸液室護士，護士核對后沖配并注射，病人輸液結束時由醫(yī)生評估后決定患者離院或留院觀察。然而，傳統(tǒng)的靜脈輸液流程主要存在諸多問題：①患者取藥、交藥，存在安全隱患；②流程復雜，效率低下；③患者多次排隊，等待時間長等。

2.2 兒科靜脈輸液流程優(yōu)化

為了進一步改進輸液流程，經(jīng)過醫(yī)務部、門診辦公室、護理部、質(zhì)控辦、信息科等部門溝通協(xié)調(diào)，上海兒童醫(yī)學中心進行了兒科靜脈輸液流程優(yōu)化，由藥師根據(jù)電腦醫(yī)囑審方、配藥、核對、沖配、傳送至輸液室，患者在付費后僅需要等待護士安排床位即可。兒童醫(yī)學中心靜脈輸液流程優(yōu)化前后對比情況如圖1。

2.3 輸液流程優(yōu)化效果評估

流程改進后，通過信息化手段實現(xiàn)了藥房一體化操作，護士不需要在擁擠、嘈雜的輸液室內(nèi)核對沖配藥物，患者不需要重復排隊取藥、交藥，靜脈輸液流程得以簡化。流程優(yōu)化改進項目通過對傳統(tǒng)兒科門急診靜脈輸液普遍存在的問題進行分析，根據(jù)流程再造理念，優(yōu)化兒童靜脈輸液流程。通過縮短服務流程環(huán)節(jié)、確?；純喊踩盟?，提高輸液安全性，提升輸液工作效率，提高醫(yī)護人員滿意度[3]。

圖1 上海兒童醫(yī)學中心兒童靜脈輸液流程優(yōu)化前后對比

3 兒科靜脈輸液風險影響因素與原因分析

3.1 兒科靜脈輸液風險影響因素

兒科靜脈輸液主要包括以下環(huán)節(jié)：①醫(yī)生開醫(yī)囑；②付費；③安排床位；④審方；⑤配藥；⑥核對；⑦沖配及傳送；⑧注射；⑨拔針；⑩醫(yī)生再評估。易引發(fā)輸液風險的主要有醫(yī)生開醫(yī)囑、審方、配藥、核對、沖配及傳送環(huán)節(jié)。影響輸液風險的因素主要有以下幾點：①醫(yī)務人員能力；②醫(yī)療制度流程；③醫(yī)療設備先進性；④輸液診療環(huán)境；⑤醫(yī)務人員工作負荷；⑥醫(yī)務人員服務態(tài)度；⑦患者疾病因素；⑧患者家屬態(tài)度等。

3.2 兒科靜脈輸液風險原因分析

影響兒科靜脈輸液安全的主要包含制度因素、人員因素與環(huán)境因素三類。

（1）制度因素

制度落實缺乏監(jiān)管、執(zhí)行力度不嚴也是引發(fā)輸液風險的重要原因。首先，查對制度執(zhí)行不嚴容易引發(fā)輸液風險。但是由于有的醫(yī)務人員風險意識薄弱，不遵守操作規(guī)程、未嚴格執(zhí)行查對制度[4]，例如：在核對患兒姓名、藥物、劑量、配伍禁忌時發(fā)生錯誤，容易引發(fā)輸液風險。其次，巡視制度落實不到位也易引發(fā)輸液風險。兒童尤其是嬰幼兒病情變化快，輸液過程中發(fā)生不適卻不能用語言準確地表達，若護士巡視不到位，未及時發(fā)現(xiàn)病情變化，將延誤搶救時機。此外，在靜脈輸液過程中，無菌觀念不強、消毒方法錯誤等也容易造成感染，影響患者安全。

（2）人員因素

目前兒童專科醫(yī)院靜脈輸液普遍存在人力資源配置不足的現(xiàn)象，尤其是護理人員配置不足的矛盾較為突出。首先，由于輸液室護士工作強度與收入不成正比，專業(yè)能力強、業(yè)務技術好的高年資護士辭職率高。輸液室護士主要為低年資護士為主，臨床實踐經(jīng)驗不足，對于兒童病情變化的預見性差，在輸液風險發(fā)生時應急反應能力不足容易發(fā)生風險。此外，由于護患比例差距懸殊，輸液患者多，輸液護士少，護理人員工作量大，工作負荷重，護理人員在面對眾多患者的同時，還要花費大量精與兒家屬解釋溝通，容易發(fā)生醫(yī)療差錯。

（3）環(huán)境因素

首先，靜脈輸液室的環(huán)境將會影響靜脈輸液風險。輸液室空間狹小、環(huán)境擁擠、聲音嘈雜，容易影響護理人員注射成功率。輸液室布局不合理，通風設備不齊全，空氣混濁，容易增加輸液過程交叉感染的概率。此外，有些醫(yī)院靜脈輸液室遠離醫(yī)生辦公室、藥房，發(fā)生突發(fā)狀況時呼叫醫(yī)生急救較難。其次，輸液室硬件水平對輸液風險也有影響,先進的信息化技術能夠提高輸液工作效率，也能減少人為差錯。最后，整體醫(yī)療環(huán)境也影響著靜脈輸液風險。由于兒童血管較細，輸液往往比成人更加困難，患兒家長對護士缺乏信任感,有的家屬甚至會因為一次扎針失敗而對護士惡言相向，甚至大打出手，讓醫(yī)務人員缺乏職業(yè)安全感。

4 兒科靜脈輸液風險控制策略

針對兒科靜脈輸液各個流程中容易發(fā)生醫(yī)療風險的關鍵點，提出以下3點有針對性的風險控制策略。

4.1 加強風險防范，落實安全制度

首先，應提高醫(yī)務人員風險防范意識，加強對醫(yī)生、護士、藥劑人員的安全教育，在培訓中加強兒童用藥安全，對于藥物配伍禁忌、藥物不良反應等內(nèi)容重點關注，對于突發(fā)性應急事件處理進行模擬演練。其次，加強輸液相關安全制度的落實，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，嚴格遵守輸液操作規(guī)程[5]，尤其是要注重對備藥、加藥、注射、觀察等環(huán)節(jié)的安全制度落實監(jiān)管，加強輸液安全管理，減少醫(yī)療差錯發(fā)生率[6]。最后，應加強護理人員巡視，勤巡視、勤觀察，及時發(fā)現(xiàn)輸液過程中可能出現(xiàn)的問題，防范安全隱患。

4.2 加強人員配置，強化培訓考核

首先，應加大工作人員的配置，尤其應當根據(jù)醫(yī)院實際情況，根據(jù)季節(jié)、時間段、患兒數(shù)量實行彈性排班制度，合理配置輸液室護理人員的數(shù)量，減少護理人員因工作負荷過重而引起的醫(yī)療差錯。其次，輸液室應配備經(jīng)驗較為豐富的高年資護理人員，對低年資護士進行業(yè)務指導，同時對輸液過程中發(fā)生的突發(fā)狀況等進行應急處理。此外，應不斷完善醫(yī)務人員激勵機制，提高醫(yī)務人員待遇，減少辭職率，提高工作積極性。最后，應加大醫(yī)務人員培訓、考核力度，提高醫(yī)務人員專業(yè)素質(zhì)及崗位勝任力[7]。

4.3 加大硬件投入，改善輸液環(huán)境

首先，改善輸液區(qū)整體環(huán)境，增加窗戶或空氣凈化設備，改善輸液室通風環(huán)境，避免因空氣流通問題而引起的交叉感染?？筛鶕?jù)實際情況加大對輸液區(qū)硬件環(huán)境的改善，進行輸液室格局調(diào)整，增加輸液椅、擴大輸液室空間。其次，改善輸液室信息化設備，進行智能化輸液信息系統(tǒng)建設，通過智能化手段減少醫(yī)療差錯，提高工作效率[8-10]。最后，醫(yī)患雙方應共同努力，共同改善醫(yī)療環(huán)境。在輸液過程中醫(yī)院應嚴格控制不合理用藥，明確輸液指征；醫(yī)務人員應對患者及其家屬做好解釋工作，提高醫(yī)療服務質(zhì)量；患者及其家屬應對醫(yī)務人員給予更多的理解與信任。此外醫(yī)院也應配備一定數(shù)量的保衛(wèi)人員，在輸液區(qū)進行巡邏引導，避免醫(yī)患沖突，增加醫(yī)務人員職業(yè)安全感。

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R473.72

A

ISSN.2096-2479.2017.46.195.02

上海申康課題，兒童靜脈輸液流程優(yōu)化初探（SHDC2014623）

本文編輯：劉欣悅