丁 嵐，周立濤*

（1.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

基于循證理論的護(hù)理模式在重癥患者CRBSI預(yù)防中的應(yīng)用效果分析

丁 嵐1，周立濤2*

（1.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

目的 探究循證理論指導(dǎo)的護(hù)理模式下對重癥患者CRBSI預(yù)防的應(yīng)用效果。方法 選取我院2015年1～6月ICU病房收治的216患者為對照組，另選擇我院2015年7～12月ICU病房收治的237患者為觀察組。所有患者均進(jìn)行CVC穿刺，對照組采用傳統(tǒng)管理護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理管理。比較兩組患者CRBSI發(fā)生率情況；對CRBSI患者病原菌類型進(jìn)行分析；比較CRBSI患者和非CRBSI患者死亡率。結(jié)果 觀察組CRBSI發(fā)生率為5.9%，顯著低于對照組的14.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CRBSI患者的病原菌分布為革蘭氏陽性菌占65.2%，革蘭氏陰性菌占21.8%，真菌占13.0%；CRBSI患者的死亡率顯著高于非CRBSI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 CRBSI致病菌以革蘭氏陽性菌為主，循證理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式能夠顯著降低ICU病房患者CRBSI的發(fā)生率，臨床價值顯著。

循證護(hù)理；重癥病房；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CVC-RI）尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是醫(yī)院常見的獲得性感染，患者血管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)多出現(xiàn)真菌血癥或細(xì)菌血癥，對于ICU患者的手術(shù)過程中輸血、補(bǔ)液、輸注搶救藥物、腸胃外營養(yǎng)補(bǔ)充及臨床癥狀監(jiān)控帶來了極大的影響。盡管近年來置管技術(shù)的不斷進(jìn)步以及導(dǎo)管材料、種類的更新，CRBSI的發(fā)生仍十分常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)其在ICU中的發(fā)生率達(dá)5.2%～7.2%。CRBSI的發(fā)生增加了患者的生命威脅，同時也加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，所以加強(qiáng)對置管患者的CRBSI感染預(yù)防十分關(guān)鍵[1]。循證護(hù)理是一種依據(jù)出現(xiàn)的問題尋找實(shí)證，并應(yīng)用實(shí)證作為相關(guān)依據(jù)，為患者提供針對性的最佳護(hù)理措施，是臨床上較為先進(jìn)的護(hù)理方法。本組研究即探討基于循證理論的護(hù)理模式在重癥患者CRBSI預(yù)防中應(yīng)用效果，以期為臨床預(yù)防CRBSI提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1～6月在ICU病房行CVC穿刺并采用傳統(tǒng)管理方法的216例重癥患者為對照組，另選取我院2015年7～12月在ICU病房行中心靜脈導(dǎo)管（CVC）穿刺并采用詢證護(hù)理管理方法的237例重癥患者為觀察組。其中男230例，女223例；年齡40～87歲，平均年齡（67.0±14.0）歲；鎖骨下靜脈穿刺置管219例，頸內(nèi)靜脈穿刺置管234例；平均置管時間（30.8±33.9）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者收入ICU中前24 h的APACHEⅡ[2]評分＜20分；（2）均在ICU中行CVC穿刺，導(dǎo)管留置時間≥48 h，攜帶CVC轉(zhuǎn)出ICU時間＜48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有器官移植或血液凈化患者；（2）在行CVC穿刺前已經(jīng)發(fā)生菌血癥的患者；（3）近期內(nèi)應(yīng)用激素、化療或免疫抑制劑藥物進(jìn)行治療的患者；（4）肝腎功能異常及其他重大臟器疾?。唬?）血液系統(tǒng)疾病及精神系統(tǒng)疾??；（6）妊娠或哺乳期婦女。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究均征得患者及家屬同意且簽署知情同意責(zé)任書。

1.2 方法

兩組患者所采用的單腔靜脈導(dǎo)管均購自美國Arrow公司。

對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理管理，主要內(nèi)容是定時更換輔助裝置和敷料、ACL導(dǎo)管定期維護(hù)以及妥善固定導(dǎo)管等。

觀察組采用循證護(hù)理管理，主要內(nèi)容如下

1.2.1 成立循證護(hù)理管理小組

由1名護(hù)士長和1名護(hù)理組長及8名護(hù)士成員組成循證護(hù)理管理小組，所有小組成員須經(jīng)過中心靜脈穿刺和維護(hù)的嚴(yán)格培訓(xùn)，具有強(qiáng)大的實(shí)踐能力和護(hù)理知識儲備，熟練的掌握相關(guān)信息的檢索方法，具有一定的閱讀各種文獻(xiàn)的能力。通過組內(nèi)成人對循證護(hù)理知識的不斷學(xué)習(xí)和積極溝通找出導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的因素，指明護(hù)理過程中存在的問題，并通過文獻(xiàn)檢索獲得循證支持，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和患者臨床癥狀需求，制定出針對性的護(hù)理措施，應(yīng)用于實(shí)踐中去。

1.2.2 提出護(hù)理中存在問題

深層靜脈置管護(hù)理過程中主要存在的問題有導(dǎo)管的材質(zhì)、種類的選擇，導(dǎo)管使用時的手衛(wèi)生依從性，置管局部的皮膚消毒和嚴(yán)格無菌性規(guī)范操作，置管后的相關(guān)維護(hù)和抗生素封管，以及導(dǎo)管拔出時機(jī)等。循證護(hù)理要求小組成員對這幾個問題進(jìn)行證據(jù)采集，并對收獲的信息進(jìn)行實(shí)用性、科學(xué)性和有效性評定，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、科室水平和患者病情特點(diǎn)制定護(hù)理方案并進(jìn)行實(shí)施。

1.2.3 循證護(hù)理的循證支持

針對存在的問題，提供相應(yīng)的循證支持。（1）導(dǎo)管的材質(zhì)、種類的選擇可以選擇ARROW抗感染導(dǎo)管，這種導(dǎo)管中加入了氯己定和磺胺嘧啶銀，這兩種藥物能在導(dǎo)管中緩慢的釋放，藥效更加持久，降低了致病菌在管腔內(nèi)或管壁的生長和增殖，進(jìn)而降低了CRBSI的發(fā)生率。美國CDC指南2011版同時指出，對于導(dǎo)管留置時長＞5天的患者，建議使用氯己定、磺胺嘧啶銀和利福平的CVC[3]。同時，還可以依據(jù)患者的實(shí)際需要確定導(dǎo)管使用單腔、雙腔或多腔。（2）導(dǎo)管使用時的手衛(wèi)生依從性強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理前，及較差護(hù)理治療時，要遵守正確的手衛(wèi)生方法，以減少CRBSI的發(fā)生。醫(yī)院定期組織護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生強(qiáng)化培訓(xùn)能夠提高醫(yī)護(hù)人員的意識，減少不良行為習(xí)慣的發(fā)生[4-5]。（3）置管局部皮膚消毒和嚴(yán)格無菌操作，對患者置管部位消毒前應(yīng)詢問患者是否有消毒劑過敏，消毒使用美國CDC指南2011版推薦使用的濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯已定消毒液。無菌操作能夠顯著降低患者受感染的可能性，建議采用最大化消毒屏障，能夠顯著減少CRBSI、導(dǎo)管定植和CVC-RI的發(fā)生。最大無菌屏障包括佩戴手套、口罩、帽子和無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋IB類無菌布等。（4）置管后導(dǎo)管的相關(guān)維護(hù)和抗生素封管，置管后導(dǎo)管維護(hù)與導(dǎo)管的感染密切相關(guān)，合理的維護(hù)能夠降低導(dǎo)管相關(guān)性感染，延長導(dǎo)管使用壽命。導(dǎo)管維護(hù)要求使用無菌的透明或半透明的IB類敷料、無菌紗布對插管部位進(jìn)行覆蓋，CVC短期置管應(yīng)每2天更換1次敷料或紗布，至少保證不能超過7天。研究證明，應(yīng)用抗生素在封管中可降低25%的CRBSI發(fā)生率。（5）導(dǎo)管拔出時機(jī)的選擇，在導(dǎo)管感染初期及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀，如患者體溫升高、穿刺部位有膿性分泌物、局部紅腫等應(yīng)立即進(jìn)行處理或拔管。

1.2.4 循證理論實(shí)踐

在循證理論的護(hù)理模式實(shí)踐中選用ARROW的單腔、雙腔及抗感染中心靜脈導(dǎo)管，依照不同患者的不同需要選擇最為合適的導(dǎo)管。在敷料選擇時同樣依據(jù)患者的具體情況確定，對于皮膚較為敏感的患者選擇洗必泰抗菌敷料，出汗較多的患者選擇紗布敷料，每48 h更換1次[6-7]。若敷料出現(xiàn)滲液、滲血、卷邊等情況時及時更換，由循證護(hù)理小組密切監(jiān)控。肝素帽、三通等輔助裝置由專職護(hù)士集中更換，周期需＜1周，同時也應(yīng)檢查是否有破損、血液滯留等情況并給予及時更換。對于血制品、營養(yǎng)液輸注的輔助裝置每天由當(dāng)值護(hù)士更換。輔助裝置更換過程中做到無菌操作，所有輔助裝置應(yīng)嚴(yán)格消毒完畢才能使用。對于更換過程中可能出現(xiàn)的導(dǎo)管口暴露等應(yīng)使用酒精棉對包裹接口用一定的力度反復(fù)摩擦，時間＞15 s。建立置管操作的Cheklist核查單，對置管過程中操作嚴(yán)格核查。置管前執(zhí)行手衛(wèi)生，置管中采用最大無菌屏障，且只允許有置管資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作。在對置管局部皮膚消毒和更換用藥時采用濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯已定消毒液，消毒面積直徑≥10 cm，消毒完成后等皮膚干燥在進(jìn)行穿刺。若患者存在酒精過敏，則選擇5%的PVP-1消毒，消毒后等至少2 min進(jìn)行穿刺。導(dǎo)管拔出時機(jī)的選擇，應(yīng)注意對每日導(dǎo)管留置必要性進(jìn)行評估，觀察穿刺周圍是否出現(xiàn)紅腫等不良反應(yīng)，若患者發(fā)生CRBSI及時拔管，等到患者癥狀好轉(zhuǎn)在進(jìn)行置管。封管時應(yīng)做好導(dǎo)管性能評估，做到正確封管[8-9]。對于存在感染高風(fēng)險的中心靜脈置管使用抗生素封管。導(dǎo)管未使用時每24 h封管1次，抗生素選用萬古霉素和肝素稀釋液。導(dǎo)管使用期間定期試抽回血檢查導(dǎo)管暢通度。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者中心靜脈置管天數(shù)、住院總天數(shù)及CRBSI組感染發(fā)生率進(jìn)行比較，CRBSI診斷方法：（1）患者至少1份穿刺抽血培養(yǎng)檢驗(yàn)顯示為陽性，出現(xiàn)感染表現(xiàn)，但除血管內(nèi)導(dǎo)管外無其他感染源；（2）導(dǎo)管段及外周靜脈血經(jīng)定量或半定量培養(yǎng)法培養(yǎng)出同一種致病菌；（3）外周靜脈抽血細(xì)菌培養(yǎng)定量培養(yǎng)是中心靜脈抽血細(xì)菌定量培養(yǎng)的1/5，且中心靜脈血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時間比外周靜脈早2 h；（4）導(dǎo)管可以拔出者，對于外周靜脈血和導(dǎo)管尖端5 cm培養(yǎng)可以分離出同一種有價值的病原菌。并觀察CRBSI患者的病原菌分布情況，統(tǒng)計(jì)CRBSI患者與非CRBSI患者病死率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、APECHEⅡ評分、導(dǎo)管留置部位和留置時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 中心靜脈導(dǎo)管置管時間、住院時間及感染率比較

觀察組總住院天數(shù)和總置管天數(shù)顯著高于對照組，CRBSI發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者置管時間、住院時間及感染率比較

2.3 CRBSI患者的病原菌分布比較

CRBSI患者病原菌分布情況（見表3）。

表3 CRBSI患者病原菌分布情況[n(%)]

2.4 CRBSI患者與非CRBSI患者病死率比較

CRBSI患者病死率顯著高于非CRBSI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 CRBSI患者與非CRBSI患者病死率情況比較（n，%）

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，CVC技術(shù)在臨床上置管中的應(yīng)用越來越廣泛，給予了患者輸液、輸血和營養(yǎng)支持等帶來了極大的幫助，但置管也造成了不同程度的皮膚和黏膜屏障的破壞。長期置管會導(dǎo)致患者免疫功能下降，基礎(chǔ)疾病患病率增加，CRBSI的發(fā)生率升高。如何更好地預(yù)防CRBSI的發(fā)生，是當(dāng)今ICU內(nèi)每位醫(yī)護(hù)人員需要破解的一道難題。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理對于重癥患者十分重要，循證護(hù)理對患者的自身狀況進(jìn)行評價分析，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)和患者需求，并在有效的科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上給予患者最佳的護(hù)理，使患者受益[10-12]。CVC穿刺的日常護(hù)理對于預(yù)防CRBSI的發(fā)生十分重要，這要求醫(yī)護(hù)人員有專業(yè)的基礎(chǔ)知識，熟練的操作技巧，置管時做到一次性成功。醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格質(zhì)量控制管理，定期對護(hù)理人員進(jìn)行操作培訓(xùn)或開展知識講堂等活動，提升醫(yī)護(hù)人員的操作水平和無菌操作依從性。

本研究中循證護(hù)理管理小組從患者深層靜脈置管的材質(zhì)把關(guān)，嚴(yán)格操作過程中的各項(xiàng)無菌操作，避免了致病菌在穿刺部位、導(dǎo)管管腔內(nèi)和管壁的附著繁殖[13]。操作過程全部由技巧熟練的專業(yè)醫(yī)師完成，提高了 穿刺成功率，減少了多次穿刺對皮膚和血管內(nèi)膜帶來的損傷，并實(shí)施最大無菌屏障，也減少了CRBSI的發(fā)生率。同時采用Checklist對操作過程嚴(yán)格核查，在穿刺或換藥階段采用氯己定等進(jìn)行消毒，通過敷料穩(wěn)固導(dǎo)管，保持導(dǎo)管密閉性，并密切監(jiān)視穿刺周圍感染可能性的發(fā)生跡象。同時，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，評估患者留置導(dǎo)管的必要性，用抗生素聯(lián)合稀釋肝素進(jìn)行封管，保證了導(dǎo)管的通暢性，也給予了導(dǎo)管的多重保護(hù)[14]。觀察組CRBSI的發(fā)生率為5.9%，顯著低于對照組的14.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明，CRBSI的發(fā)生主要是由于皮膚表面的細(xì)菌引起，且以革蘭氏陽性菌為主，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，真菌相對較少。本研究發(fā)現(xiàn)，CRBSI患者病原菌培養(yǎng)情況中，革蘭氏陽性菌占65.2%，革蘭氏陰性菌占21.8%，酵母類真菌占13.0%。CRBSI的高發(fā)性還由于ICU病房中廣譜抗生素的大量使用，導(dǎo)致病原菌的抗逆性增加，而患者腸胃菌群失調(diào)，腸胃功能被破壞，并導(dǎo)致病原菌血行性傳播并定植于導(dǎo)管[15]。研究還發(fā)現(xiàn)，血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、病原菌檢測時間、患者性別、年齡等都對患者CRBSI的發(fā)生有所影響。本研究結(jié)果顯示，CRBSI組的病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非CRBSI組，說明CRBSI顯著增加了患者的死亡率，因此加強(qiáng)對留置導(dǎo)管患者的感染預(yù)防尤為重要。而循證護(hù)理大大降低CRBSI發(fā)生率，即有積極的預(yù)防作用，可使患者得到最佳的受益。

綜上所述，基于循證理論的護(hù)理模式在重癥患者CRBSI預(yù)防中應(yīng)用效果較好，具有臨床推廣價值。

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Objective To explore the application effect of evidence-based nursing model on the prevention of CRBSI in critically ill patients. Methods In our hospital from January 2015 to June 2015 in ICU treated 216 patients as the control group, the other in our hospital from July 2015 to December 2015 in ICU treated 237 patients as the observation group, all patients underwent CVC biopsy, the control group used the traditional management of nursing, the observation group used evidence-based nursing management, compared two groups of patients with the incidence rate of CRBSI the situation of pathogenic bacteria in patients with type CRBSI analysis; comparison between CRBSI patients and non CRBSI mortality.Results Patients in the observation group the incidence of CRBSI was 5.9%, signi fi cantly lower than the control group 14.8%,the difference was statistically signi fi cant (P＜0.05); the distribution of pathogenic bacteria in patients with CRBSI accounted for 65.2% of gram positive bacteria, gram negative bacteria accounted for 21.8%, fungi accounted for 13%; the mortality of CRBSI patients was signi fi cantly higher than the mortality rate of patients with non CRBSI, the difference was statistically signi fi cant(P＜0.05). Conclusion CRBSI pathogenic bacteria to gram positive bacteria, evidence-based nursing model can signi fi cantly reduce the incidence of ICU in patients with CRBSI, the clinical value is signi fi cant.

Evidence-based nursing; ICU; Catheter related bloodstream infection

R472.2；R-03

B

ISSN.2096-2479.2017.46.166.03

周立濤

丁 嵐（1975-），女，湖北省宜昌市人，主管護(hù)師，本科，研究方向：重癥護(hù)理

本文編輯：張 鈺