王健 徐軍良 柯勤兵

胃血管球瘤的CT特征

王健 徐軍良 柯勤兵

目的 探討胃血管球瘤的CT特征。方法 回顧性分析8例經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診的胃血管球瘤患者的CT表現(xiàn)，并與病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 7例患者腫瘤單發(fā)，胃竇部5例，胃體部2例；腫瘤大小11～37 mm，平均24 mm，呈圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形，邊界清晰；腔內(nèi)生長(zhǎng)4例，腔外生長(zhǎng)1例，混合性生長(zhǎng)2例；CT平掃腫瘤呈均勻性等高密度，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期均進(jìn)一步強(qiáng)化，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)單發(fā)者均為良性胃血管球瘤。1例患者胃體、胃竇及小腸內(nèi)見(jiàn)多發(fā)病灶；腫瘤CT平掃可見(jiàn)分葉、囊變、潰瘍，增強(qiáng)后動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化；病理學(xué)檢查確診為惡性胃血管球瘤，腎上腺、脾臟及兩肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。結(jié)論 胃血管球瘤好發(fā)于胃竇部、女性多見(jiàn)，體積偏小，呈圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰；增強(qiáng)CT檢查示動(dòng)脈期腫瘤明顯強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化；腫瘤多發(fā)者提示惡性可能。

血管球瘤 胃腫瘤 體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

血管球瘤（glomus tumor，GT）是一種間質(zhì)性腫瘤，由類(lèi)似于平滑肌細(xì)胞的血管周?chē)蝮w細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤通常為良性，好發(fā)于四肢末端，也可見(jiàn)于身體的其它部位[1-3]。胃GT極其罕見(jiàn)，約占所有胃間葉源性腫瘤的0.58%~2.2%[3-4]，文獻(xiàn)中以個(gè)案報(bào)道為主，相關(guān)影像學(xué)報(bào)道少見(jiàn)，術(shù)前極易誤診。本文累積了8例經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診的胃GT，回顧性分析其CT特征，旨在進(jìn)一步了解該病，為提高術(shù)前診斷率提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年1月至2016年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診的胃GT患者8例，其中男3例，女5例；年齡42~66歲，平均54.3歲?；颊吲R床癥狀多無(wú)特異性，腹痛、腹部不適5例，咳嗽伴痰中帶血3個(gè)月、嘔血黑便1周1例，體檢發(fā)現(xiàn)異常2例，臨床特征見(jiàn)表1。

表1 8例胃GT患者臨床特征

1.2 CT檢查方法 應(yīng)用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的16排螺旋CT機(jī)或美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT機(jī)?；颊呓?h，檢查前0.5h喝500~1 000ml水，檢查時(shí)再喝200~500ml水以充分膨脹胃和十二指腸。本組患者均使用非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液（歐乃派克，300mg I/ml），給藥方式是從肘前靜脈以2.5~3.0ml/s的速度注射，劑量2ml/kg?；颊呔谄翚庀逻M(jìn)行平掃，30、70s掃描獲取動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期對(duì)比增強(qiáng)圖像。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，層厚3mm，連續(xù)無(wú)間斷掃描。

1.4 結(jié)果 本組8例患者胃GT的CT特征見(jiàn)表2、3。

表2 8例患者胃GT的CT特征

表3 8例患者胃GT增強(qiáng)CT特征

由表2、3可見(jiàn)，7例患者腫瘤單發(fā)，胃竇部5例，胃體部2例；腫瘤長(zhǎng)徑11~37 mm，平均24 mm；呈圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形，邊界清晰；腔內(nèi)生長(zhǎng)4例，腔外生長(zhǎng)1例，混合性生長(zhǎng)2例；腫瘤內(nèi)細(xì)點(diǎn)狀鈣化1例（圖1），均無(wú)囊變、潰瘍。CT平掃腫瘤密度均勻，CT值33.7~44.0（37.6±3.8）Hu；動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，CT 值 46.1~113.3(74.7±21.0)Hu；靜脈期均進(jìn)一步強(qiáng)化，CT值63.3~152.3（105.5±26.8）Hu。7例單發(fā)者CT增強(qiáng)幅度為23.6~118.0（67.8 ± 28.4）Hu，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)單發(fā)者均為良性胃GT，隨訪過(guò)程中無(wú)一例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1例患者胃體、胃竇及小腸內(nèi)見(jiàn)多發(fā)病灶，較大者位于胃體內(nèi)，腫瘤長(zhǎng)徑33 mm，CT平掃腫瘤部分病灶內(nèi)可見(jiàn)分葉、囊變、潰瘍，CT值32.0 Hu；增強(qiáng)后動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，CT值62.7 Hu；靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，CT值67.4 Hu；胃竇部腫塊內(nèi)鏡下切除病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性胃GT，腎上腺、脾臟及兩肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（圖2）。

圖1 患者男，66歲。腹痛伴呃逆3個(gè)月。a：CT平掃示胃體小彎側(cè)見(jiàn)一不規(guī)則形軟組織腫塊，邊緣有欠分葉，內(nèi)見(jiàn)細(xì)小點(diǎn)狀鈣化影（箭頭示）；b：增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯邊緣性強(qiáng)化;c：靜脈期呈均勻性強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍及幅度進(jìn)一步擴(kuò)大；d：鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞形態(tài)一致，圍繞血管生長(zhǎng)或成片排列，細(xì)胞小多邊形，細(xì)胞質(zhì)透亮，核圓形、卵圓形，大小一致，無(wú)明顯異型（HE染色，×200）

2 討論

2.1 胃GT臨床表現(xiàn) GT發(fā)生率極低，術(shù)前明確診斷非常困難，因此，通過(guò)臨床及CT表現(xiàn)正確診斷仍面臨很大挑戰(zhàn)。GT多見(jiàn)于女性，本組8例患者中，女5例，占比62.5%，發(fā)生率低于 Hu等[5]和 Miettinen等[6]的報(bào)道（70%，7/10；71.9%，23/32），高于陶昀璐等[7]的報(bào)道（55.8%，24/43）。GT可發(fā)生于各個(gè)年齡段，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，其中以 30～70 歲較為多見(jiàn)（93%，66/71）[3-5,7-10]。本組8例患者發(fā)病年齡42～66歲，與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。

圖2 患者女，60歲。黑便、嘔血1周，2個(gè)月后因咳嗽、咯血發(fā)現(xiàn)兩肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。a:CT平掃示胃體及胃竇部見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則形軟組織腫塊（白箭頭示），左側(cè)腎上腺見(jiàn)一轉(zhuǎn)移灶（黑箭頭示）；b:增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯邊緣性強(qiáng)化（白箭頭示），脾臟內(nèi)轉(zhuǎn)移灶與胃體內(nèi)病灶強(qiáng)化特點(diǎn)一致（黑箭頭示）；c:靜脈期胃竇部一病灶強(qiáng)化不均，表面潰瘍形成（箭頭示）；d:小腸內(nèi)病灶強(qiáng)化均勻（白箭頭示），腸腔內(nèi)可見(jiàn)積血（黑箭頭示）；e、f、g：兩肺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（箭頭示）；h:增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移灶強(qiáng)化明顯（箭頭示）

胃GT臨床表現(xiàn)各異，多無(wú)特異性，部分患者體檢發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以腹痛和腹部不適最為常見(jiàn)，偶有嘔血、黑便者，出血原因可能與腫塊表面潰瘍形成有關(guān)[5，11]。本組患者多以腹痛、腹部不適為主（62.5%，5/8），其中，1例黑便者腫瘤表面有潰瘍形成。

2.2 胃GT病理與免疫組化表現(xiàn) 胃GT病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，良性者腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)一致，細(xì)胞質(zhì)透亮，核圓形、卵圓形，無(wú)明顯異型；惡性者腫瘤細(xì)胞大小不一，呈胖梭形，核大，異性明顯，核分裂相對(duì)易見(jiàn)。免疫組化表現(xiàn)：SMA為陽(yáng)性，偶有CD34陽(yáng)性，CD117、DOG1為陰性，Ki-67多＜5%。本組8例患者SMA均為陽(yáng)性，2例CD34陽(yáng)性，這與Wang等[4]的文獻(xiàn)報(bào)道相符，Ki-67出現(xiàn)的概率以往文獻(xiàn)中未有報(bào)道，僅在個(gè)案報(bào)道中出現(xiàn)過(guò)[12-13]，本組6例患者Ki-67陽(yáng)性（75%），5例患者Ki-67＜5%均為良性，1例惡性者Ki-67為60%以上，Zaidi等[14]報(bào)道的1例惡性者Ki-67為15%，這意味著惡性腫瘤細(xì)胞增殖活躍較明顯。

2.3 胃GT CT表現(xiàn) （1）腫瘤多為單發(fā)，多發(fā)者較為罕見(jiàn)；本組1例多發(fā)者，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性，且脾臟、腎上腺及肺部均有轉(zhuǎn)移，以往文獻(xiàn)中鮮有轉(zhuǎn)移的報(bào)道，轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、腦、淋巴結(jié)[6，15-17]，脾臟及腎上腺轉(zhuǎn)移以往文獻(xiàn)中未曾有相關(guān)報(bào)道；多發(fā)者極其罕見(jiàn)，1篇相關(guān)病例報(bào)道亦為惡性[18]，由此可見(jiàn)，多發(fā)者生物學(xué)行為具有侵襲性，有惡變可能。（2）腫瘤體積偏小，直徑多＜4cm，這可能與腫瘤生物學(xué)行為偏良性、生長(zhǎng)緩慢或胃竇部腫塊稍大時(shí)易引起臨床癥狀而被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。本組8例患者腫瘤直徑均＜4cm，平均2.4cm，與Kang等[3]報(bào)道相似（直徑 1.0～3.6cm，平均 2.0cm）。（3）腫瘤多呈圓形或類(lèi)圓形，部分形態(tài)不規(guī)則有分葉，本組4例形態(tài)不規(guī)則有分葉，分葉出現(xiàn)的原因可能與腫瘤內(nèi)細(xì)胞的增殖程度不一有關(guān)。（4）腫瘤好發(fā)于胃竇部，據(jù)文獻(xiàn)資料[3-5，7-13]，胃竇部多見(jiàn)（87.2%，82/94），偶發(fā)于胃體部（12.8%，12/94），無(wú)一例發(fā)生于胃底及賁門(mén)部，由此可見(jiàn)，位置有助于GT與其它上皮性或間質(zhì)性胃腫瘤鑒別。本組患者腫瘤位于胃竇部5例，胃體部1例，1例多發(fā)者胃竇及胃體部均有病灶。（5）腫瘤生長(zhǎng)方式分為腔內(nèi)生長(zhǎng)、腔外生長(zhǎng)和混合性生長(zhǎng)。本組腫瘤腔內(nèi)生長(zhǎng)5例（62.5%，5/8），腔外生長(zhǎng)1例，混合性生長(zhǎng)2例，以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主，發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相似：腔內(nèi)生長(zhǎng)（57.9%，11/19），混合性生長(zhǎng)（26.3%，5/19），腔外生長(zhǎng)（15.8%，3/19）[2，5，9，19]。（6）腫瘤內(nèi)鈣化多呈小點(diǎn)狀，囊變及潰瘍罕見(jiàn)。本組腫瘤點(diǎn)狀鈣化1例，囊變、潰瘍1例，潰瘍的發(fā)生率與Kang等[3]報(bào)道相似（10%，1/10），而鈣化的發(fā)生率遠(yuǎn)低于 Kang等[3]和 Hu 等[5]報(bào)道（30%，3/10；30%，3/10）。（7）CT平掃腫瘤密度略低于軟組織，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，即呈漸進(jìn)性強(qiáng)化的特征。

2.4 鑒別診斷 （1）胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST）：胃GT最易誤診為GST，原因?yàn)镚ST為最常見(jiàn)的胃間葉源性腫瘤。臨床上GST以中老年人多見(jiàn)，性別上無(wú)明顯差異，而胃GT可見(jiàn)于任何年齡段，平均發(fā)病年齡低于GST患者，且以女性多見(jiàn)。GST可見(jiàn)于胃的任何部位，以胃體部多見(jiàn)，而胃GT多見(jiàn)于胃竇部。GST最重要的CT特征是腫瘤易囊變壞死（58%，51/83）[20]，增強(qiáng)后多強(qiáng)化不均，這與胃GT均勻性漸進(jìn)性強(qiáng)化方式不同。此外，由于胃GT的富血供特征使其強(qiáng)化程度多明顯高于GST。（2）胃神經(jīng)鞘瘤：多見(jiàn)于胃體部，以腔外生長(zhǎng)或混合性生長(zhǎng)為主，而胃GT多見(jiàn)于胃竇部，以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主；胃神經(jīng)鞘瘤相比胃GT胃周或腹膜后淋巴結(jié)腫大更常見(jiàn)，兩者強(qiáng)化方式相同均呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，但前者靜脈期CT值均在85 Hu以下[21-22]，明顯低于胃GT。（3）胃平滑肌瘤：好發(fā)于胃賁門(mén)部，與胃GT胃竇部多見(jiàn)明顯不同，兩者的相似之處均為腫瘤直徑偏小、女性多見(jiàn)。（4）胃血管瘤：GT與胃血管瘤在CT影像上較難鑒別，兩者均為富血供，強(qiáng)化明顯，但后者發(fā)病年齡較小，多見(jiàn)于幼兒，腫瘤具有侵襲性，患者多伴有出血、腹痛和梗阻癥狀，偶有伴發(fā)皮膚血管瘤或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥者，多發(fā)者可伴發(fā)藍(lán)色橡皮皰痣綜合征、馬凡綜合征等[23-24]。

2.5 本研究的局限性 （1）本研究為回顧性分析，定量資料數(shù)值的獲取具有一定局限性和偏差。（2）本組胃GT病例數(shù)偏少，CT表現(xiàn)具有一定的片面性。（3）本研究未對(duì)CT影像上與胃GT鑒別困難的胃疾病進(jìn)行比對(duì)分析。

綜上所述，GT好發(fā)于30~70歲中老年女性，胃竇部多見(jiàn)，呈圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形，邊界清晰，以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主；CT平掃密度略低于軟組織，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化的特征；此外，當(dāng)腫瘤多發(fā)時(shí)提示惡性可能。

[1]Tsuneyoshi M,Enjoji M.Glomus tumor:a clinicopathologic and electron microscopic study[J].Cancer,1982,50(8):1601-1607.

[2]Kato S,KikuchiK,Chinen K,et al.Diagnostic utility of endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy for glomus tumor of the stomach[J].World J Gastroenterol,2015,21(22):7052-7058.

[3]Kang G,Park H J,Kim J Y,et al.Glomus tumor of the stomach:a clinicopathologic analysis of 10 cases and review of the literature[J].Gut Liver,2012,6(1):52-57.

[4]Wang Z B,Yuan J,Shi H Y.Features of gastric glomus tumor:a clinicopathologic,Immunohistochemicaland molecular retrospective study[J].Int J Clin Exp Pathol,2014,7(4):1438-1448.

[5]Hu S D,Hu D M,Huang W,et al.Computed tomography and clinical characteristics of gastric glomus tumors[J].Journal of Digestive Diseases,2014,15(9):477-482.

[6]Miettinen M,Paal E,Lasota J,et al.Gastrointestinal glomus tumors:a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic study of 32 cases[J].Am J Surg Pathol,2002,26(3):301-311.

[7]陶昀璐,王振軍,韓加剛,等.胃血管球瘤43例診治分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(5):1097-1010.

[8]吳若實(shí),王麗麗,韓安家.胃血管球瘤3例臨床病理特征[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2014,30(11):1289-1290.

[9]朱文豐,葉繼章,龍麗華.胃血管球瘤的CT影像學(xué)表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(2):266-268.

[10]楊麗麗,許曉燕,趙峰.胃血管球瘤6例臨床病理分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,37(8):742-745.

[11]Handa Y,Kano M,Kaneko M,et al.Gastric Glomus Tumor:A Rare Cause of Upper Gastrointestinal Bleeding[J].Case Rep Surg,2015,2015:193684.

[12]Chen K B,Chen L.Glomus tumor in the stomach:A case report and reviewofthe literature[J].Oncology Letters,2014,7(6):1790-1792.

[13]Sahni T,Lipi L,Mishra P,et al.Gastric Glomus Tumour:A Rare Cause of Gastrointestinal Bleeding[J].Images in Medicine,2015,9(10):1.

[14]Zaidi S,Arafah M.Malignant Gastric Glomus Tumor:A Case Report and Literature Review of a Rare Entity[J].Oman Med J,2016,31(1):60-64.

[15]Porter P L,Bigler S A,McNutt M,et al."The immunophenotype of hemangiopericytomas and glomus tumors,with special reference to muscle protein expression:an Immunohistochemical study and review of the literature"[J].Modern Pathology,1991,4(1):46-52.

[16]De Chiara A,Apice G,Mori S,et al.Malignant glomus tumour:a case report and review of the literature[J].Sarcoma,2003,7(2):87-91.

[17]Bray A P,Wong N A,Narayan S."Cutaneous metastasis from gastric glomus tumour"[J].Clinical and Experimental Dermatology,2009,34(8):e719-e721.

[18]Hayashi M,Kitagawa Y,Kim Y,et al.Malignant glomus tumor arising among multiple glomus tumors[J].J Orthop Sci,2008,13(5):472-475.

[19]Tang M,Hou J,Wu D,et al.Glomus tumor in the stomach:Computed tomography and endoscopic ultrasound findings[J].World J Gastroenterol,2013,19(8):1327-1329.

[20]徐宏偉,劉慶猛,朱秀益,等.胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)與免疫組化分型的關(guān)系[J].中華腫瘤雜志,2014,36(6):440-445.

[21]潘衛(wèi)星,馬玲飛,王官良.多層螺旋CT對(duì)胃神經(jīng)鞘瘤的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(3):409-412.

[22]王健,胡紅杰.胃神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2015,34(10):63-67.

[23]Fishman S J,Burrows P E,Leichtner A M,et al.Gastrointestinal manifestations of vascular anomalies in childhood:varied etiologies require multiple therapeutic modalities[J].J Pediatr Surg,1998,33(7):1163-1167.

[24]Kang H C,Menias C O,Gaballah A H,et al.Beyond the GIST:Mesenchymal Tumors of the Stomach[J].Radiographics,2013,33(6):1673-1690.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2016-1419

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科（王健、徐軍良現(xiàn)在杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院放射科工作）

柯勤兵，E-mail：keqinbing@qq.com

1.3 影像學(xué)分析 患者的CT影像均由2位具有消化科工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師評(píng)定，并對(duì)評(píng)定結(jié)果達(dá)成一致意見(jiàn)，影像學(xué)分析的內(nèi)容主要包括:（1）發(fā)生部位（胃竇、胃體）；（2）腫塊大??；（3）形態(tài)（圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形）；（4）生長(zhǎng)方式（腔內(nèi)、腔外或混合性生長(zhǎng)）；（5）分葉（有或無(wú)）；（6）鈣化（有或無(wú)）；（7）囊變（有或無(wú)）；（8）潰瘍（有或無(wú)）；（9）腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)（均勻或不均勻）；（10）強(qiáng)化方式（有或無(wú)漸進(jìn)性強(qiáng)化）。

2017-03-06）

李媚）