林士明 陳亦鵬 潘浩 胡慶豐

●病例報告

腰椎間盤突出組織自發(fā)性吸收1例報告

林士明 陳亦鵬 潘浩 胡慶豐

患者男，59歲。因“腰腿部疼痛麻木，活動不適11個月”于2016年3月13日來本院門診就診。自訴無明顯外傷史，腰腿疼痛麻木劇烈，需扶拐行走，無排尿困難。查體：脊椎正直，腰椎生理曲度存在。L4~5椎旁壓痛（+），叩擊痛（+），伴有左下肢放射痛，直腿抬高試驗：左約 60°，加強（+），右約70°，加強（-），左側(cè)膝腱反射減弱，跟腱反射正常，左踇背肌肌力明顯減弱，左背外側(cè)皮膚及小腿外側(cè)針刺感覺較對側(cè)減弱。Babinski征陰性，踝陣攣，髕陣攣未引出，鞍區(qū)感覺正常。影像學(xué)檢查：腰椎MRI顯示L4~5椎間盤脫出（圖1a）；T2加權(quán)像顯示L4~5椎間盤向左后上方脫出，硬膜囊及馬尾神經(jīng)受壓，同水平椎管明顯狹窄（圖1b）；MRI橫斷位示L4~5平面可見一大塊椎間盤髓核組織脫出，壓迫脊髓及左側(cè)神經(jīng)根（圖1c）。因患者拒絕手術(shù)治療，門診予強筋壯骨祛風(fēng)合劑保守治療，并囑其臥床休息1周。2周后復(fù)查患者腰腿疼痛麻木較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以強筋壯骨祛風(fēng)合劑保守治療5周。5周后患者癥狀明顯緩解，查體：脊椎正直，腰椎生理曲度存在。L4~5椎旁壓痛（-），叩擊痛（±），直腿抬高試驗：左約 65°，加強（+），右約 75°，加強（-），繼續(xù)予以強筋壯骨祛風(fēng)合劑保守治療。

2017年4月12日，患者又因“腰背部酸痛伴雙下肢酸脹不適半月余”來門診就診。查體：脊椎正直，腰椎生理曲度存在。L4~5椎旁壓痛（-），叩擊痛（-），直腿抬高試驗：左約 80°，加強（-），右約 85°，加強（-），膝腱、跟腱反射正常，左踇背肌肌力稍減弱，雙側(cè)下肢皮膚感覺正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。影像學(xué)檢查：MRI示矢狀位T1W1 L4~5椎間盤突出（圖 2a）；矢狀位T2加權(quán)像顯示L4~5椎間盤向后突出，后方黃韌帶增厚，相應(yīng)平面椎管狹窄（圖2b）。橫斷位示L4~5平面突出髓核組織基本被吸收（圖2c）。

圖1 腰椎MRI示（a：矢狀位T1W1 L4~5椎間盤脫出；b：矢狀位T2加權(quán)像顯示L4~5椎間盤向左后上方脫出。硬膜囊及馬尾神經(jīng)受壓，同水平椎管明顯狹窄；c：橫斷位示L4~5平面可見一大塊椎間盤髓核組織脫出，壓迫脊髓及左側(cè)神經(jīng)根）

圖2 腰椎MRI顯示（a：矢狀位T1W1 L4~5椎間盤突出；b：矢狀位T2加權(quán)像顯示L4~5椎間盤向后突出，后方黃韌帶增厚，相應(yīng)平面椎管狹窄；c：橫斷位示L4~5平面突出髓核組織基本被吸收）

討論腰椎間盤突出組織自發(fā)性吸收是指腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者未經(jīng)手術(shù)治療、髓核化學(xué)溶解法、等離子射頻消融術(shù)[1]、激光椎間盤汽化等治療而發(fā)生的髓核突出組織自發(fā)縮小甚至消失的現(xiàn)象。對于腰椎間盤的大塊突出，尤其是突出物對硬膜囊的壓迫超過1/3、神經(jīng)根有明顯擠壓、移位的患者，臨床上多采用手術(shù)治療[2]，使得醫(yī)師對LDH病程的自然轉(zhuǎn)歸缺乏了解機會。本文報告1例腰椎間盤突出組織自發(fā)性吸收患者，可以認為是LDH的一種自然轉(zhuǎn)歸，可為LDH自然史的研究和臨床治療策略的制定提供依據(jù)。

腰椎間盤突出組織自發(fā)性吸收有其一定的臨床特點：（1）與突出類型的關(guān)系，根據(jù)LDH的分型，游離型的發(fā)生自發(fā)性吸收的概率最大，脫出型次之[3]；（2）與時間的關(guān)系，突出組織通?？梢栽诎肽陜?nèi)發(fā)生自發(fā)性吸收[4]，但其時間跨度可以為2~12個月甚至更長[5]。

腰椎間盤突出組織自發(fā)性吸收的機制尚不明確，目前比較認同的機制有：（1）突出組織脫水與血腫消退[6]；（2）細胞自噬及凋亡[7-8]；（3）突出組織血管化[9]；（4）機體免疫作用[10]；（5）炎性細胞吞噬作用[11]；（6）基質(zhì)金屬蛋白酶作用[12]；LDH屬祖國醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認為LDH的主要病機為先天不足、肝腎虧虛、腎之精氣陰陽不足、風(fēng)寒濕邪痹阻筋脈。LDH以肝腎虧虛、正氣不足為本，風(fēng)寒濕邪痹阻和氣血凝滯為標。該病與“痰”“瘀”“濕”關(guān)系密切，臨床上多采用補氣固衛(wèi)、活血化瘀、通絡(luò)化痰、利水消腫之法來促進突出椎間盤組織自發(fā)性吸收[13]。強筋壯骨祛風(fēng)合劑是本院專治腰腿痛合劑，以黃芪補氣固衛(wèi)、益水消腫為君藥，輔之當歸、懷牛膝、巴戟天補腎益精為臣藥，此乃“善補陽者，必于陰中求陽”，同時配以穿山甲、防風(fēng)、蜈蚣、全蝎，搜風(fēng)活血通絡(luò)，共為佐藥，達到補中寓通，補而不滯的目的。具有補腎壯骨、補氣益衛(wèi)、活血通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理表明，黃芪可使腰椎間盤突出組織中的B、T淋巴細胞活性上調(diào)并趨附在突出的髓核組織上[14]、益水消腫藥有類似甘露醇等效果而減少組織水腫[15]、活血化瘀藥能促進新生微血管長入[16]而促進突出組織自發(fā)性吸收。本例患者經(jīng)強筋壯骨祛風(fēng)合劑治療后發(fā)生突出組織自發(fā)性吸收也進一步證實上述觀點。

從目前的臨床報道與研究結(jié)果看，腰椎間盤突出組織自發(fā)性吸收現(xiàn)象是的確存在的。提示針對LDH的患者，即使影像學(xué)上顯示有大塊髓核組織突出，甚或伴有硬脊膜及神經(jīng)根受壓，在LDH患者臨床癥狀不明顯或由于身體內(nèi)科情況不佳難以耐受手術(shù)，進行至少3~4個月的保守治療也是一種治療的選擇。從本例患者的就診過程來看，患者年事已高，腰椎存在退行性病變，椎間不穩(wěn)、椎間隙高度降低、后縱韌帶松弛，脫出的髓核組織突破后縱韌帶進入椎管，這也符合了上文講到的易發(fā)生自發(fā)性吸收的條件。中醫(yī)藥擁有著全身調(diào)節(jié)的獨特優(yōu)勢，運用補氣固衛(wèi)、活血化瘀、通絡(luò)化痰、利水消腫等方法對自發(fā)性吸收相關(guān)機制及因子進行調(diào)節(jié)，可促進其自發(fā)性吸收，從而可制定對LDH更具針對性、靶向性的中醫(yī)藥臨床保守治療方案。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-1280

浙江省中醫(yī)藥管理局（2015ZA157）；浙江省杭州市科技局計劃項目（20150733Q60）

310007 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院骨科

胡慶豐，E-mail：huqingfeng 258@163.com

2017-06-03）

陳麗）