熊曉炎　譚詩云　王勇

[摘要]目的 研究大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床效果及對血清C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）的影響。方法 將2010年6月～2016年2月在漢川市人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診的60例SAP患者隨機分為對照組和實驗組，每組30例。對照組按照重癥急性胰腺炎的常規(guī)方案治療，實驗組在常規(guī)治療基礎上加大承氣湯外敷。兩組療程均為14 d。記錄患者的腹痛、腹脹緩解時間，腸鳴音恢復時間及排便時間，住院時間、住院費用； 檢測治療前后的血淀粉酶（AMY）、CRP、PCT。結(jié)果 實驗組的總有效率為96.67%，高于對照組的83.33%（P<0.05）。實驗組的腹痛、腹脹緩解時間，腸鳴音恢復時間及排便時間，血常規(guī)，血、尿淀粉酶恢復時間均短于對照組（P<0.01）。實驗組的住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P<0.01）。實驗組治療后的CRP、PCT水平，Ranson、APACHEⅡ、CT評分明顯低于對照組（P<0.01）。 結(jié)論 大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)方案能明顯改善SAP患者的急性期腹痛、腹脹及腸麻痹等臨床癥狀，降低CRP、PCT水平，減輕胰腺炎性的全身損傷，利于疾病的康復。

[關(guān)鍵詞]重癥急性胰腺炎；大承氣湯；外敷；C反應蛋白；降鈣素原

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0152-04

[Abstract]Objective To study the clinical effect of Dachengqi Decoction as an external application combined with conventional therapy on severe acute pancreatitis （SAP） and its influence on serum C-reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT）.Methods From June 2010 to February 2016，60 SAP patients treated in Department of Gastroenterology in Hanchuan People′s Hospital were randomly divided into the control group （n=30） and experimental group （n=30）.In the control group，conventional regimen was used，while in the experimental group，besides the conventional regimen，Dachengqi Decoction as an external application was added.The courses of treatment lasted 14 days in the two groups.The remission time of abdominal pain and distension，recovery time of bowel sound，time to defecate，and hospital stay and cost were recorded.The blood amylase （AMY），CRP，and PCT before and after treatment were tested.Results The overall effective rate was 96.67% in the experimental group，which was higher than that in the control group （83.33%） （P<0.05）.In the experimental group，the remission time of abdominal pain and distension，recovery time of bowel sound，defecation time，time of blood routine，blood and urine AMY being normal were all shorter compared with those in the control group （P<0.01）.The hospital stay in the experimental group was shorter than the control group，and the hospitalization cost was lower in the experimental group （P<0.01）.The level of CRP and PCT and score of Ranson，APACHE Ⅱ，and CT in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）.Conclusion Combination of Dachengqi Decoction as an external application and conventional regimen can remarkably improve clinical symptoms including abdominal pain and distension，and intestinal paralysis，etc.at an acute stage in SAP patients，decrease the level of CPR and PCT，alleviate systemic damage due to inflammation of pancreas，and is beneficial to the rehabilitation of disease.

[Key words]Severe acute pancreatitis；Dachengqi Decoction；External application；C-reactive protein；Procalcitonin

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的急重癥之一，該疾病不僅病程較長、發(fā)展較快且并發(fā)癥多，死亡率極高。有文獻報道，SAP的病死率高達20%～25%[1]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的進步和發(fā)展，特別是重癥監(jiān)護技術(shù)、生長抑素應用及內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的運用，臨床上對SAP的治療效果顯著提高；傳統(tǒng)中醫(yī)是我國醫(yī)藥中的魁寶，近來各種中藥在SAP治療中被廣泛利用?，F(xiàn)代臨床研究表明，大承氣湯內(nèi)服對SAP有很好的治療效果，主要療效表現(xiàn)在減輕腹部癥狀、促進腸蠕動、修復胰腺細胞功能、減少臟器并發(fā)癥等方面[2-4]，臨床中SAP的患者腹部嚴重脹氣、惡心嘔吐等原因常不能耐受內(nèi)服，故筆者以大承氣湯外敷這一角度出發(fā)研究治療SAP的臨床效果，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2016年2月武漢大學人民醫(yī)院漢川醫(yī)院消化內(nèi)科收治的60例SAP患者。將患者隨機分為觀察組、實驗組，每組30例。對照組男性18 例，女性12 例；年齡 23～71歲，平均（40.1±11.1）歲；從發(fā)病到住院時間為1～36 h，平均（12.1±7.4）h。實驗組男性 17 例，女性 13例；年齡23～74 歲，平均（41.1±10.9） 歲；發(fā)病到住院時間為2～47 h，平均（11.3±9.1）h。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

參照中華醫(yī)學會頒布的SAP相關(guān)診治指南[5]，SAP的診斷依據(jù)如下。①急性上腹劇烈疼痛，或伴有不同程度的急性腹膜炎相關(guān)癥狀以及體征，患者可能伴有嘔吐，腹脹，發(fā)熱，心率增快，白細胞計數(shù)升高，血或尿淀粉酶顯著升高；②SAP伴胰腺膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；③APACHEⅡ評分≥8分；④影像學資料提示胰腺壞死。

1.3排除標準

①孕婦或哺乳期婦女或者年齡<20歲患者；②經(jīng)證實合并其他胃腸道疾病患者；③合并其他心血管或者腫瘤等嚴重疾?。虎?個星期內(nèi)使用過激素患者；⑤不愿意參加本研究

1.4 治療方法

參照中華醫(yī)學會頒布的SAP診治指南[5]：兩組均予以常規(guī)禁食禁水、胃腸減壓管減壓、大量補液、維持電解質(zhì)平衡、抗感染以及利用生長抑素類似物抑制胰酶分泌等常規(guī)治療。實驗組在按照胰腺炎相關(guān)診療指南診療基礎上采用中藥大承氣湯外敷，大承氣湯配方如下：枳實30 g，生大黃30 g（后下），厚樸30 g加減變化；加入500 ml清水中濃煎至約150 ml，連同藥渣分為3等份；每份與芒硝100 g混合裝入的長方形布袋，外敷于全腹部，表面覆蓋兩層紗布，3 h更換1次，3次/d，每療程7 d。

1.5觀察指標

①記錄胰腺炎患者的排氣即腸麻痹緩解時間，此外記錄患者的腹痛、腹脹緩解以及腸鳴音恢復至正常以及恢復排便時間。②記錄患者的血常規(guī)，胰腺生化恢復至正常所需時間。③記錄每一位患者的平均住院時間及平均住院費用。④記錄和比較患者治療前后的炎性指標以及感染指標CRP、PCT，其中CRP和PCT通過生化分析儀檢測。⑤觀察Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT評分，評分越高，代表病情越重；其中Ranson評分是參照公認的標準，分析入院時和入院48 h的相關(guān)指標變化，每項1分；APACHEⅡ評分系統(tǒng)較復雜，綜合生命體征，電解質(zhì)，年齡，既往基礎疾病等指標；CT評分是綜合CT分級和胰腺壞死程度來評斷。

1.6療效判定標準

參照相關(guān)文獻[6]制定療效評價體系 痊愈：患者的癥狀體征以及各項實驗室指標均已完全正常，同時無SAP并發(fā)癥發(fā)生；顯效：癥狀體征已得到部分改善，實驗室指標75%以上已經(jīng)恢復正常；有效：癥狀體征得到明顯改善，實驗室指標50%以上已經(jīng)恢復正常水平；無效：患者癥狀體征以及實驗室指標明顯惡化；總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.00分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較

實驗組的總有效率96.67%，高于對照組的83.33%（P<0.05）（表1）

2.2兩組臨床癥狀緩解時間的比較

實驗組腹痛、腹脹緩解時間，腸鳴音恢復時間及第1次排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01） （表2）

2.3兩組血常規(guī)，血、尿淀粉酶恢復正常時間的比較

實驗組血常規(guī)恢復時間，血、尿淀粉酶恢復正常時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。

2.4兩組住院時間及住院費用的比較

治療組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表4）。

2.5兩組治療前后CRP、PCT水平的比較

治療前兩組的CRP、PCT水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組治療后的CRP、PCT水平均明顯低于治療前（P<0.01）。治療后，實驗組的CRP、PCT水平明顯低于對照組（P<0.01）（表5）。

2.6 兩組治療前后Ranson評分、APACHE Ⅱ評分、CT評分的比較

治療前兩組的Ranson評分、APACHE Ⅱ評分、CT評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，實驗組的上述評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表6）。

3討論

目前廣為接受的SAP的發(fā)病機制主要有“胰酶胰腺自身消化”“胰腺微循環(huán)障礙”“炎性過度激活”等學說；重癥胰腺炎臨床病理、生理過程主要分為急性反應期、全身感染期、殘余感染期[7]。急性胰腺炎患者常合并全身性炎癥反應綜合征（SIRS）、腹腔間隔室綜合征，并導致休克、多臟器功能衰竭，也是SAP早期死亡的主要原因[8]。急性胰腺炎患者可伴有腹水增多、胰腺急性壞死、大量毒素滲出導致整個消化道組織水腫、平滑肌蠕動無力進而引發(fā)麻痹性腸梗阻以及腸黏膜屏障破壞，嚴重時可引發(fā)細菌移位感染，毒素進入機體體循環(huán)激活炎性反應系統(tǒng)包括白細胞在內(nèi)的各種細胞釋放出大量炎癥介質(zhì)間接損傷多器官，造成SAP的二次打擊[9]；重癥胰腺炎急性期臨床主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、頻繁嘔吐、明顯腹脹，因而早期腸鳴音恢復是治療SAP的重要目標之一。

芒硝主要成分為含水硫酸鈉、硫酸鎂以及硫酸鈉等，中醫(yī)理論認為其主要功效是瀉熱通便、潤燥軟堅、清火消腫；西醫(yī)認為芒硝可利用其高滲通透作用配合各種藥效能快速吸附腹部水分及炎性分子，促進腹腔滲液吸收，因而可治療腹膜炎，減輕腹腔內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)，促進腸蠕動。近來研究還發(fā)現(xiàn)，芒硝可增強單核-吞噬細胞系統(tǒng)吞噬功能，從而調(diào)節(jié)機體內(nèi)在的抗病能力，緩解胰腺繼發(fā)感染[10-11]。本研究中，實驗組的臨床癥狀（腹痛、腹脹、腸鳴音等）緩解時間均短于對照組，說明大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)治療可促進腸鳴音恢復、緩解腸道脹氣和減少內(nèi)毒素的吸收等，快速促進腸道功能恢復。

陳建設等[12]的研究結(jié)果表明，SAP患者中PCT表達顯著增高，提示PCT可能是SAP的一種敏感性血清學指標，監(jiān)測PCT水平有利于判斷SAP的感染情況、評估病情，對SAP的預后及療效評估方面有較大的參考價值。CRP是一種最早出現(xiàn)炎癥的急性時相蛋白，升高水平與病變嚴重程度成正相關(guān)，因而可作為動態(tài)監(jiān)測病情變化的重要指標[13]。重癥胰腺炎發(fā)生后常由于胰腺組織被嚴重破壞，胰酶吸收后入血及繼發(fā)感染等因素使機體較早地出現(xiàn)急性炎性反應，進而導致血清中CRP急劇升高。CRP可敏感地反映急性胰腺炎的炎癥程度，既往研究發(fā)現(xiàn)，CRP可作為急性胰腺炎早期診斷以及病情危重程度評估的重要指標之一[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組的CRP、PCT水平明顯低于對照組，提示大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)治療可清除體內(nèi)的炎癥因子，降低機體內(nèi)毒素水平，抑制“瀑布樣”級聯(lián)炎癥反應的發(fā)生，減少炎性毛細血管的滲出，對急性炎癥有較強的控制作用。大黃是大承氣湯重要的主要中藥成分之一，其主要作用減少胰蛋白酶以及脂肪酶分泌，改善微循環(huán)，抑制炎癥介質(zhì)分泌，抑制細胞凋亡等[16-17]。此外，大黃中的游離蒽醌還具有抗菌、保護胰腺細胞、增強機體免疫力的作用[18]。本實驗比較兩組治療前后的Ranson評分、APACHE Ⅱ評分、CT評分，研究結(jié)果提示大承氣湯外敷可明顯改善或緩解SAP的臨床癥狀，改善血清指標。

本實驗改變大承氣湯內(nèi)服的傳統(tǒng)治療胰腺炎的方法，采取外敷代替內(nèi)服方法，研究提示大承氣湯外敷能明顯改善SAP患者的急性期腹痛、腹脹及腸麻痹臨床癥狀，降低CRP、PCT水平，減輕胰腺炎性的全身損傷，從而有利疾病的康復。該臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯外敷對SAP有較好的臨床療效，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-06-28 本文編輯：許俊琴）