林珉婷 陳海珠 林曉丹 何君潔 許國(guó)榮 王檸△ 王志強(qiáng)△○☆

·論 著·

2例不同遺傳方式中央軸空病的臨床、病理、影像及基因分析☆

林珉婷*陳海珠*林曉丹*何君潔*許國(guó)榮*王檸*△王志強(qiáng)*△○☆

目的 分析2例不同遺傳方式中央軸空病患者的臨床、肌肉影像學(xué)、病理學(xué)及基因突變特點(diǎn)，比較其臨床表型和分子遺傳學(xué)的異同點(diǎn)。方法 詳細(xì)收集2例患者的臨床資料、肌肉MRI及病理學(xué)，靶向捕獲二代測(cè)序進(jìn)行基因檢測(cè)，Sanger測(cè)序驗(yàn)證及家系共分離分析。結(jié)果 2例分別為常染色體隱性（autosomal recessive，AR）和顯性（autosomal dominant，AD）患者，表現(xiàn)兒童早期起病，四肢近端無力伴萎縮，面肌受累；雙下肢肌肉MRI見廣泛肌肉萎縮及脂肪浸潤(rùn)，股直肌回避；病理氧化酶染色見肌纖維典型的軸空結(jié)構(gòu)，AR型存在偏心軸空；發(fā)現(xiàn)斯里蘭卡肉桂堿受體1（Ryanodine receptor 1，RYR1）基因的3個(gè)錯(cuò)義突變，其中一個(gè)未報(bào)道。結(jié)論 本研究的2例經(jīng)典型患者存在不同遺傳方式，在臨床表型、受累肌群分布及病理存在諸多異同，可能與RYR1基因的不同突變形式相關(guān)，靶向二代測(cè)序可以提高確診率。

中央軸空病 斯里蘭卡肉桂堿受體1肌肉磁共振 肌肉病理 靶向捕獲二代測(cè)序

中央軸空病（central core disease，CCD）是一種罕見的先天性肌?。╟ongenital myopathy，CM），1956年由SHY和MAGEE通過肌肉活檢首次報(bào)道[1]，得名于其特征性肌肉病理改變：線粒體氧化酶類染色見肌纖維中央或偏心、單個(gè)或多個(gè)、周邊境界清楚的軸空結(jié)構(gòu)。CCD以常染色體顯性遺傳（AD型）為多見，少數(shù)為隱性遺傳（AR型），根據(jù)臨床表現(xiàn)的程度和出現(xiàn)時(shí)間分為3種類型：輕型、嚴(yán)重型和經(jīng)典型。輕型為成人期發(fā)病，僅在肌肉活檢出現(xiàn)肌纖維軸空結(jié)構(gòu)；嚴(yán)重型出現(xiàn)胎兒胎動(dòng)減弱，甚至胎兒期死亡，出生后吸吮差、呼吸功能不全，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩；經(jīng)典型表現(xiàn)為嬰兒期低肌張力，即松軟兒，幼兒期運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。肌肉無力主要分布在近端肢體，一般下肢重于上肢，主要累及骨盆帶肌肉和軀干肌，可伴肌肉萎縮、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、脊柱側(cè)彎、骨與關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。CCD的致病基因 RYR1位于 19q13.1[2]，共有 106個(gè)外顯子，為人類最大的基因之一，直接基因測(cè)序難度較大。RYR1編碼ryanodine受體1蛋白，一種內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣通道蛋白，位于骨骼肌肌質(zhì)網(wǎng)，組成鈣離子釋放通道，在骨骼肌運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮興奮收縮-偶聯(lián)的作用。國(guó)內(nèi)對(duì)于本病的報(bào)道較少，以臨床和肌肉病理特點(diǎn)的總結(jié)為主。我們分析2例基因確診的經(jīng)典型CCD，分別是AR型和AD型，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧，以期探討本病不同病例在臨床表型和分子遺傳學(xué)的諸多異同。

1資料與方法

1.1臨床資料 規(guī)范采集2例患者的臨床資料、體格檢查、采用徒手肌力測(cè)定法 （manual muscle test，MMT）評(píng)肢體肌力。完善心肌酶學(xué)譜、肌紅蛋白等生化檢驗(yàn)，以及心電圖、肺功能、肌肉磁共振（MRI，3.0T）和肌電圖等輔助檢查。收集患者及其家屬和100名健康對(duì)照的外周靜脈血，采用乙二胺四乙酸三鉀（EDTA-3K）抗凝。100名健康對(duì)照與2個(gè)家系均無血緣關(guān)系。以上參與人員簽署樣本采集知情同意書，獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理支持。

1.2肌肉活檢 簽署肌肉活檢同意書后，行左側(cè)肱二頭肌開放式活檢標(biāo)本取材，液氮制備連續(xù)冰凍切片，常規(guī)進(jìn)行HE染色、改良Gomori三色染色（MGT）、 三磷酸腺苷酶染色 （ATP PH=4.5；PH=9.6）、油紅 O 染色（ORO）、過碘酸鹽染色（PAS）、還原型輔酶Ⅰ（NADH-TR），細(xì)胞色素C氧化酶染色（COX）、琥珀酸脫氫酶染色（SDH）。

1.3基因變異分析

1.3.1靶向捕獲二代測(cè)序技術(shù) 采用QIAamp DNA Blood Maxi Kit（德國(guó)QIGEN公司）抽提基因組DNA。靶向測(cè)序涵蓋了220種神經(jīng)肌肉疾病，在線數(shù) 據(jù) 庫(kù) NeuromuscularDisease Center （http：//neuromuscular.wustl.edu/time/hmsn.html）提供了基因的基本特征。靶向捕獲包含所有的外顯子以及外顯子上游及下游20 bp內(nèi)含子中的變異。DNA樣 本 由 Nimblegen Exome KitV4 （Roche，Switzerland）捕獲后使用 Hiseq3000（美國(guó) illumnia公司）進(jìn)行二代測(cè)序。使用Burrows-Wheeler Aligner （BWA，Version 0.7.12-r1039） 對(duì)每一個(gè)Read與 hg19基因組參考序列（http：//hgdownload.cse.ucsc.edu/）進(jìn)行比對(duì)。二代測(cè)序原始數(shù)據(jù)經(jīng)過濾和篩選后， 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) （1000 Genomes，HGMD，Pubmed，UCSC等）確認(rèn)已知致病突變和單核苷酸多態(tài)性，結(jié)合患者臨床癥狀，得到候選基因變異位點(diǎn)。 使用 SIFT（http：//sift.jcvi.org/）、PolyPhen-2（http：//genetics.bwh.harvard.edu/pph2/）和 MutationTaster（http：//www.mutationtaster.org）對(duì)候選基因變異位點(diǎn)致病性進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1.3.2 PCR與Sanger測(cè)序 采用全血基因組DNA提取試劑盒（天根102DNA抽提試劑盒，中國(guó)）提取基因組DNA。針對(duì)靶向捕獲二代測(cè)序篩選的候選基因變異位點(diǎn)應(yīng)用Sanger測(cè)序驗(yàn)證及家系共分離分析。特異性引物設(shè)計(jì)采用 “Primer Premier 5.0”軟件設(shè)計(jì)，由生工生物工程（上海）股份有限公司合成。25 μL體系進(jìn)行PCR反應(yīng)，反應(yīng)條件：96°C 預(yù)變性 5 min，96 °C 變性 30 s，62 °C 退火 30 s，72°C延伸 45 s，共 30個(gè)循環(huán)，最后 72°C延伸 10 min。擴(kuò)增產(chǎn)物包含變異位點(diǎn)所在外顯子及上下游外顯子與內(nèi)含子交界區(qū)。測(cè)序結(jié)果與Ensemble數(shù)據(jù)庫(kù)中參考序列進(jìn)行比對(duì)，驗(yàn)證變異位點(diǎn)。對(duì)100名健康對(duì)照進(jìn)行相應(yīng)位點(diǎn)的檢測(cè)。

2結(jié)果

2.1臨床資料 病例1，男，31歲，以“漸進(jìn)性四肢無力、萎縮約30年”為主訴，自幼運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，適齡不能行走，5歲才能獨(dú)立行走。體育活動(dòng)不如同齡兒，跑步動(dòng)作異常，左右搖擺，蹲立、登梯動(dòng)作費(fèi)力，雙上肢活動(dòng)尚好，能舉臂、梳頭、洗臉、擰毛巾等，伴四肢近端肌肉消瘦。癥狀進(jìn)展緩慢，能從事日常生活工作。出生史評(píng)分正常，其父、母親及妹妹均無類似癥狀（圖1A）。查體：雙側(cè)眼輪匝肌肌力下降，自然閉眼露白，用力閉眼不緊（圖1B），口輪匝肌輕度肌力下降，鼓腮漏氣，口唇無肥厚。頸屈肌及頸伸肌肌力5級(jí)，雙側(cè)三角肌4級(jí)，右側(cè)肱二頭肌4-級(jí)，左側(cè)肱二頭肌4級(jí)，右側(cè)肱三頭肌5-級(jí)，左側(cè)肱三頭肌4+級(jí)，雙側(cè)腕伸肌、拇伸肌及指伸肌4級(jí)。雙側(cè)臀大肌3級(jí)，臀中肌3+級(jí)，髂腰肌4+級(jí)，膕繩肌3+級(jí)，股四頭肌4級(jí)，足背屈肌及趾伸肌4級(jí)。肌張力正常，腱反射對(duì)稱減弱，雙側(cè)病理征未引出，無感覺障礙。胸肌稍萎縮，雙側(cè)輕度翼狀肩，脊柱明顯前突伴輕微側(cè)突，伴雙側(cè)髖關(guān)節(jié)輕微畸形，左右搖擺步態(tài)。雙側(cè)臀部、大腿及小腿肌群存在萎縮，仰臥起坐不能，Beevor’s征陰性。16年前曾于外院行肌肉活檢病理染色示非特異性改變，診斷為 “面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（FSHD）”。 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB），乳酸脫氫酶（LDH）均正常。心電圖示正常。超聲心動(dòng)圖示三尖瓣區(qū)返流。肺功能示：肺活量（VC）為正常值的 72.6%，用力肺活量（FVC）為正常值的75.5%，第一秒最大呼氣量（FEV1）為正常值的84.6%，為輕度限制性肺通氣功能障礙。肌電圖示：四肢肌肉存在肌源性損害；瞬目反射波幅低；雙側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)CMAP波幅低；左口輪匝肌運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限窄。

病例2，女，25歲，以“漸進(jìn)性四肢無力約 20年”為主訴，自幼運(yùn)動(dòng)能力較同齡人為差，跑步、登梯、跳躍等動(dòng)作緩慢，易摔倒，能參加體育鍛煉。癥狀緩慢進(jìn)展，現(xiàn)蹲立、登梯、爬山等感雙下肢易疲乏，以右下肢無力較左側(cè)明顯，伴下肢近端肌肉萎縮。雙上肢活動(dòng)能力稍差，無抬舉、提重物困難，平臥位時(shí)需翻身側(cè)撐起身，能勝任日常生活工作。出生史正常，無其他病史。其父親52歲，從小開始有類似病史，目前以雙下肢無力和萎縮為明顯，能自己行走、蹲立（圖2A）。查體：雙側(cè)眼輪匝肌力稍下降，閉眼無露白，眼輪匝肌閉合力弱。（圖2B），鼓腮無漏氣。頸屈肌2級(jí)，頸伸肌5級(jí)，三角肌4級(jí)，肱二頭肌及肱三頭肌肌力4+級(jí)，髂腰肌4-級(jí)，膕繩肌4+級(jí)，臀中肌4+，臀大肌4-級(jí)，四肢遠(yuǎn)端肌力 5級(jí)。四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱遲鈍。右下肢較左下肢明顯消瘦、萎縮。步態(tài)未見異常，無脊柱側(cè)彎及髖關(guān)節(jié)脫位等。 CK：50 U/L （30～135 U/L），CKMB：6 U/L （＜25 U/L），AST：18 （0 ～46） U/L，LDH：177（109～245） U/L，肌紅蛋白 MYO：34.21（0～110）μg／L。心電圖及超聲心動(dòng)圖示正常。肺功能示：肺活量（VC）為正常值的46.8%，用力肺活量（FVC）為正常值的40.0%，第1秒最大呼氣量（FEV1）為正常值的 44.5%，最大呼氣流量（PEF）為正常值的42.6%，為重度限制性肺通氣功能障礙。肌電圖示肌源性損害。

圖1 病例1的家系圖、面部體征、下肢肌肉MRI及病理結(jié)果。 A：家系圖；B：雙側(cè)眼輪匝肌無力；C：大腿肌肉MRI，股中間肌及股外側(cè)肌嚴(yán)重受累，而股直肌回避；（RF：股直??；VL：股外側(cè)肌；VIM：股中間肌；VM：股內(nèi)側(cè)?。籄L：長(zhǎng)收?。籗：縫匠??；AM：大收??；G：股薄肌；SM：半膜?。籗T：半腱?。籅F：股二頭?。〥：肌肉病理染色：HE染色見肥大和萎縮纖維散在分布，MGT染色未見肌纖維內(nèi)紫紅色物質(zhì)沉積，NADH-TR染色及 COX和SDH復(fù)合染色見肌纖維中央軸空結(jié)構(gòu)，部分為偏心軸空，ATP染色見Ⅰ型纖維占優(yōu)勢(shì)；E：RYR1基因Sanger測(cè)序圖示正常序列和患者c.14939C＞T和c.237G＞C的復(fù)合雜合突變，分別來源于其父親和母親。

圖2 示病例2的家系圖、面部體征、骨盆及雙下肢肌肉MRI和病理結(jié)果。A：家系圖；B：雙眼輪匝肌無力；C：骨盆及大腿肌肉磁共振，雙側(cè)臀大肌及右側(cè)大腿股中間肌、股外側(cè)肌群、股二頭肌、大收肌，縫匠肌均勻高信號(hào)，左側(cè)大腿股外側(cè)肌、股中間肌、股二頭肌高信號(hào)，雙側(cè)不對(duì)稱受累；（RF：股直肌；VL：股外側(cè)肌；VIM：股中間??；VM：股內(nèi)側(cè)??；AL：長(zhǎng)收??；S：縫匠肌；AM：大收肌；G：股薄肌；SM：半膜肌；ST：半腱肌；BF：股二頭?。〥：肌肉病理染色：HE染色可見小圓形肌纖維散在分布，MGT染色未見肌纖維內(nèi)紫紅色物質(zhì)沉積，NADH-TR染色及COX和SDH復(fù)合染色見全部肌纖維中央軸空結(jié)構(gòu)，ATP染色見Ⅰ型纖維占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)；E：RYR1基因Sanger測(cè)序圖示正常序列和患者c.13703T＞C雜合突變。

2.2大腿肌肉MRI病例1見股外側(cè)肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌、大收肌在T1相呈均勻高信號(hào)，半膜肌呈混雜信號(hào)；脂肪抑制相見受累肌肉內(nèi)脂肪信號(hào)被抑制（圖1C）。病例2見雙側(cè)臀大肌及右側(cè)大腿股中間肌、股外側(cè)肌群、股二頭肌、大收肌、縫匠肌T1相均勻高信號(hào)，半腱肌、半膜肌、股薄肌混雜信號(hào)；左側(cè)大腿股外側(cè)肌、股中間肌、股二頭肌高信號(hào)，半腱肌、半膜肌、股薄肌、大收肌混雜信號(hào)；脂肪抑制相見受累肌肉內(nèi)脂肪信號(hào)被抑制（圖 2C）。

2.3骨骼肌病理 病例1左側(cè)肱二頭肌 （圖1D）HE染色可見肌纖維肥大與萎縮，直徑大小不一，未見肌纖維壞死與再生，未見肌纖維分裂及核內(nèi)移。HE及MGT染色可見肌束內(nèi)結(jié)締組織增生，肌間小血管壁無增厚，未見異常物質(zhì)沉積，血管周圍未見炎細(xì)胞浸潤(rùn)。ATP酶染色（PH=4.5/9.4）見Ⅰ型肌纖維相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，Ⅱ型肌纖維明顯肥大。在磷酸化酶及氧化酶染色（NADH-TR及COX+SDH復(fù)合染色）見Ⅰ型肌纖維中央位置出現(xiàn)單個(gè)、周邊境界清楚的軸空結(jié)構(gòu)，部分肌纖維呈偏心軸空改變，Ⅱ型肌纖維未見軸空結(jié)構(gòu)。ACP、ORO及PAS染色未見明顯異常。

病例2左側(cè)肱二頭肌（圖2D）HE染色見輕度萎縮的肌纖維散在分布，未見明顯肥大，未見劈裂纖維及內(nèi)核纖維。MGT染色未見異常物質(zhì)沉積，未見破碎紅纖維。ATP酶染色（PH=4.5/9.4）見Ⅰ型肌纖維占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，幾乎未見Ⅱ型肌纖維。NADH-TR及COX+SDH復(fù)合染色可見Ⅰ型肌纖維中央單個(gè)、周邊境界清楚的淡染軸空結(jié)構(gòu)。ACP、ORO及PAS染色未見明顯異常。

2.4基因檢測(cè) 靶向捕獲二代測(cè)序包囊括了220種神經(jīng)肌肉疾病，包含180個(gè)致病基因。97.24%目標(biāo)堿基測(cè)序深度達(dá)到50X，99.17%堿基測(cè)序深度達(dá)到30X。數(shù)據(jù)經(jīng)過濾和篩選后，發(fā)現(xiàn)病例1為RYR1基因的3號(hào)外顯子c.237G>C （p.E79D）和103號(hào)外顯子c.14939C>T（p.T4975M）的復(fù)合雜合突變（圖1E）；其中c.237G>C為新發(fā)變異，未見文獻(xiàn)報(bào)道，c.14939C>T為已報(bào)道致病突變[3]。經(jīng)Sanger測(cè)序和家系共分離分析證實(shí)c.237G>C來源于母親，c.14939C>T來源于父親。對(duì)于新發(fā)變異c.237G>C的致病性進(jìn)行多項(xiàng)驗(yàn)證：在100個(gè)健康對(duì)照人群的200條染色體中未發(fā)現(xiàn)該變異；軟件預(yù)測(cè)SIFT為致?。⊿core=0），PolyPhen-2為可能致 病 （Score=0.861），MutationTaster 為 致 病 ，在ExAC和1000G數(shù)據(jù)庫(kù)中尚未見報(bào)道；在不同物種中為高度保守序列。病例 2為c.13703T>C（p.L4568P）雜合突變（圖 2E），為已報(bào)道致病突變[4]。病例2的父母親外周靜脈血未提供，未進(jìn)行家系共分離分析。

3討論

中央軸空病作為CM的常見類型，具有一些共同的臨床表現(xiàn)：起病早，全身性肌無力和肌張力下降，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，可伴有骨骼發(fā)育異常等。這些表現(xiàn)缺乏特異性，且具有較高的臨床異質(zhì)性。CCD多為常染色體顯性遺傳，近年有少數(shù)的常染色體隱性病例報(bào)道，未見兩者有何臨床差異的總結(jié)。在本研究中，病例1為AR型，病例2為AD型，兩者均表現(xiàn)為早期起病的雙下肢近端無力和萎縮，進(jìn)展緩慢，病情溫和，屬于經(jīng)典型表現(xiàn)；同時(shí)，面肌輕度受累導(dǎo)致閉瞼乏力，肩胛帶肌萎縮導(dǎo)致輕度翼狀肩，曾診斷為 “面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥”，后者有AD遺傳家族史，但多數(shù)青少年期不對(duì)稱起病，以上肢體肌無力為首發(fā)，伴“Beevor’s征”。此外，還需與肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥相鑒別。兩者病程中均無高熱病史，心肌酶學(xué)水平正常，無心臟受累的表現(xiàn)。有報(bào)道部分患者出現(xiàn)呼吸功能不全[5]，病例1和病例2分別存在輕度和重度限制性肺通氣功能障礙，但無明顯臨床癥狀，可能與呼吸肌容易累及有關(guān)。2例患者除了性別之外，也存其他臨床差異，病例1合并髖關(guān)節(jié)輕微畸形、脊柱側(cè)彎，步態(tài)異常突出；病例2未見骨關(guān)節(jié)異常，步態(tài)尚可，臨床表型更輕。

肌肉MRI作為評(píng)估肌群受累程度和分布模式的重要手段，在不同類型肌病有相應(yīng)變化規(guī)律，有助于鑒別診斷[6-7]。CCD肌肉MRI具有選擇性肌群受累，表現(xiàn)為大腿股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌、縫匠肌、大收肌受累，而股直肌、長(zhǎng)收肌、半腱肌、股薄肌保留；小腿比目魚肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭明顯受累，而脛前肌和腓腸肌外側(cè)頭保留[8-11]。本研究2例患者大腿肌肉MRI除典型肌肉受累外，亦見半腱肌、半膜肌、股薄肌不同程度的受累，股直肌保留。肌肉MRI與肌力評(píng)估結(jié)果基本一致。FISHER等[12]報(bào)道AD型CCD有臀大肌受累，病例2（AD型CCD）見臀大肌對(duì)稱受累，但雙側(cè)下肢肌肉不對(duì)稱受累，而病例1（AR型CCD）患者雙側(cè)下肢肌肉對(duì)稱性脂肪浸潤(rùn)。CCD患者肌肉選擇性受累的機(jī)制尚不明確。

先天性肌病具有相似的臨床表現(xiàn)，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，肌肉病理活檢可以直接獲得有價(jià)值的診斷依據(jù)。典型的CCD肌肉病理為線粒體氧化酶類染色見Ⅰ型肌纖維中央、單個(gè)、周邊境界清楚的軸空結(jié)構(gòu)，軸空樣結(jié)構(gòu)貫穿全長(zhǎng)肌纖維；ATP染色見Ⅰ型肌纖維占優(yōu)勢(shì)，Ⅱ型肌纖維減少。電鏡下見線粒體的缺失、Z線波浪式結(jié)構(gòu)混亂、灶性肌小節(jié)斷裂[13]。病例1的Ⅰ型肌纖維上存在典型中央軸空，部分肌纖維中見偏心軸空。其在10多年前于外院行肌肉活檢未見典型中央軸空，提示 CCD肌肉病理改變可能隨病程進(jìn)展而發(fā)生變化[11]。病例2的肌肉病理為典型的中央軸空結(jié)構(gòu)彌漫分布在Ⅰ型纖維，幾乎未見Ⅱ型肌纖維，與文獻(xiàn)報(bào)道CCD病理特點(diǎn)一致。

RYR1基因突變集中在3個(gè)熱點(diǎn)區(qū)：熱點(diǎn)區(qū)1（外顯子 1～17），熱點(diǎn)區(qū) 2（外顯子 39～46）和熱點(diǎn)區(qū) 3（外顯子 90～104）[14-15]。熱點(diǎn)區(qū) 3 編碼 RYR1 蛋白的C端，該區(qū)突變可出現(xiàn)CCD的典型臨床癥狀，被認(rèn)為與CCD密切相關(guān)。熱點(diǎn)區(qū)1編碼RYR1蛋白的N端，該區(qū)突變除了導(dǎo)致CCD，還可能與惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）相關(guān)[16]。 惡性高熱是一種藥源性疾病，手術(shù)麻醉使用吸入麻醉劑或去極化肌肉松弛劑可誘導(dǎo)易感個(gè)體出現(xiàn)急性高代謝癥候群，包括高熱、肌強(qiáng)直、心動(dòng)過速、心律失常、酸中毒和橫紋肌溶解等?；趯?duì)熱點(diǎn)區(qū)的認(rèn)識(shí)，既往研究者通過篩查RYR1基因的90～106號(hào)外顯子查找突變位點(diǎn)[5，17-18]，僅篩查熱點(diǎn)區(qū)3可能遺漏其他外顯子的突變位點(diǎn)。本研究的2例病人均采用靶向二代測(cè)序手段對(duì)相關(guān)的肌肉疾病致病基因進(jìn)行無偏倚篩查。病例1復(fù)合雜合突變c.237G＞C位于 RYR1蛋白的 N端，c.14939C＞T位于RYR1蛋白的C端，分別來源于無癥狀雙親，其臨床表型亦符合CCD的典型癥狀，而N端突變可能導(dǎo)致MH，在CCD患者行手術(shù)麻醉前應(yīng)警惕有惡性高熱發(fā)生的可能。WU等[4]報(bào)道肌肉病理特點(diǎn)與基因突變位點(diǎn)相關(guān)，其病理上存在中央軸空和偏心軸空并存的結(jié)構(gòu)改變，可能是RYR1基因C端突變位點(diǎn)與N端突變共同作用結(jié)果，病例1病理亦表現(xiàn)為中央軸空和偏心軸空并存，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。病例2的基因改變c.13703T＞C位于RYR 1蛋白的C端，病理表現(xiàn)為肌纖維中央、單一的軸空結(jié)構(gòu)，為典型的CCD病理表現(xiàn)。此外，RYR1基因突變和多微軸空病相關(guān)[19-20]，肌肉病理染色與RYR1基因檢測(cè)相結(jié)合有利于CCD的明確診斷。提示CCD表型輕重及遺傳方式與RYR1基因突變位點(diǎn)不同影響蛋白功能區(qū)不同相關(guān)。

本研究報(bào)道的2例經(jīng)典型CCD患者存在不同遺傳方式，在臨床表型、受累肌群分布及病理特點(diǎn)存在諸多異同，可能與RYR1基因的不同突變形式相關(guān)，通過靶向二代測(cè)序可以提高確診率。

致謝：感謝福建醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系張文敏教授在肌肉病理診斷上的協(xié)助。

[1]MAGEE KR,SHY GM.A new congenital non-progressive myopathy[J].Brain,1956,79（4）：610-621.

[2]MULLEY JC,KOZMAN HM,PHILLIPS HA,et al.Refined genetic localization for central core disease [J].Am J Hum Genet,1993,52（2）：398-405.

[3]KLEI A,HEINZ J,EMMA C,et al.Muscle Magnetic Resonance Imaging in Congenital Myopathies Due to Ryanodine Receptor Type 1 Gene Mutations[J].Arch Neurol,2011,68（9）：1171-1179.

[4]WU S,IBARRA MC,MALICDAN MC,et al.Central core disease is due to RYR1 mutations in more than 90%of patients[J].Brain,2006,129（Pt 6）：1470-1480.

[5]吳士文,馬維婭,于生元,等.28例中央軸空病的臨床病理分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,（6）：597-600.

[6]LIU XY,JIN M,WANG ZQ,et al.Skeletal Muscle Magnetic Resonance Imaging of the Lower Limbs in Late-onset Lipid Storage Myopathy with Electron Transfer Flavoprotein Dehydrogenase Gene Mutations[J].Chin Med J （Engl）,2016,129（12）：1425-1431.

[7]CASTIGLIONI C,CASSANDRINI D,FATTORI F,et al.Muscle magnetic resonance imaging and histopathology in ACTA1-related congenital nemaline myopathy [J].MuscleNerve,2014,50（6）：1011-1016.

[8]JUNGBLUTH H,DAVIS MR,M u..LLER C,et al.Magnetic resonance imaging of muscle in congenital myopathies associated with RYR1 mutations[J].Neuromuscul Disord,2004,14（12）：785-790.

[9]ZHOU H,JUNGBLUTH H,SEWRY CA,et al.Molecular mechanismsand phenotypic variation in RYR1-related congenital myopathies[J].Brain,2007,130（Pt 8）：2024-2036.

[10]KLEIN A,JUNGBLUTH H,CLEMENT E,et al.Muscle Magnetic Resonance Imaging in Congenital Myopathies Due to Ryanodine Receptor Type 1 Gene Mutations [J].Arch Neurol,2011,68（9）：1171-1179.

[11]JUNGBLUTH H,M?LLER CR,HALLIGER-KELLER B,et al.Autosomalrecessive inheritance of RYR1 mutationsin a congenital myopathy with cores [J].Neurology,2002,59 （2）：284-287.

[12]FISCHER D,HERASSE M,FERREIRO A,et al.Muscle imaging in dominant core myopathies linked or unlinked to the ryanodine receptor 1 gene[J].Neurology,2006,67（12）：2217-2220.

[13]FISCHER D,HERASSE M,FERREIRO A,et al.Muscle imaging in dominant core myopathies linked or unlinked to the ryanodine receptor 1 gene[J].Neurology,2006,67（12）：2217-2220.

[14]ZHOU H,JUNGBLUTH H,SEWRY CA,et al.Molecular mechanisms and phenotypic variation in RYR1-related congenital myopathies[J].Brain,2007,130（Pt 8）：2024-2036.

[15]DAVIS MR,HAAN E,JUNGBLUTH H,et al.Principal mutation hotspot for central core disease and related myopathies in the C-terminal transmembrane region of the RYR1 gene[J].Neuromuscul Disord,2003,13（2）：151-157.

[16]ROBINSON R,CARPENTER D,SHAW MA,et a1.Mutations in RYRl in malignant hyperthermia and central core disease[J].Hum Mutat,2006,27（10）：977-989.

[17]GU M,ZHANG S,HU J,et al.Novel RYR1 missense mutations in six Chinese patients with central core disease [J].Neurosci Lett,2014,566：32-35.

[18]CHANG X,JIN Y,ZHAO H,et al.Clinical features and ryanodine receptor type 1 gene mutation analysis in a Chinese family with central core disease [J].J Child Neurol,2013,28（3）：384-388.

[19]JUNGBLUTH H,ZHOU H,HARTLEY L,et al.Minicore myopathy with ophthalmoplegia caused by mutations in the ryanodine receptor type 1 gene [J].Neurology,2005,27,65（12）：1930-1935.

[20]MONNIER N,FERREIRO A,MARTY I,et al.A homozygous splicing mutation causing a depletion of skeletal muscle RYR1 is associated with multi-minicore disease congenital myopathy with ophthalmoplegia [J].Hum Mol Genet,2003,12 （10）：1171-1178.

Clinical,pathological,imaging and genetic analysis of two cases of central core disease with different inheritance modes.

LIN Minting,CHEN Haizhu,LIN Xiaodan,HE Junjie,XU Guorong,WANG Ning,WANG Zhiqiang.Department of Neurology and Institute of Neurology,First Affiliated Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou,China.Fujian Key Laboratory of Molecular Neurology,Fuzhou 350005.Tel：0591-87982772.

Objective To study the clinical,pathological,imaging features of two cases of central core disease(CCD)with different inheritance and to explore the similarities and differences between autosomal recessive CCD (ARCCD)and autosomal dominant CCD (AD-CCD).MethodsClinical manifestations,family history,muscle MRI and muscle biopsy were collected.Targeted next generation sequencing(NGS)and sanger sequencing were applied for genetic analysis.Co-segregation analysis was further conducted in one family.ResultsTheir common clinical manifestations included childhood early-onset proximal limbs muscle weakness and dystrophy accompanied with facial involvement.The MRI revealed extensive muscular dystrophy and fatty filtration in the both thighs,but not in rectus femoris.Pathology of skeletal muscle showed typical central cores in typeⅠmuscle fibers and eccentric cores only in AR-CCD.Targeted NGS identified 3 missense mutations in RYR1,including one novel mutation. Conclusion The present study has described clinical and pathological features of two typical CCD patients with different inheritance,which may be associated with the different mutations in RYR1 gene.Targeted NGS apparently improves the genetic diagnosis of CCD.

Central core disease Ryanodine receptor 1 Muscle MRIMuscle pathologicalTargeted next generation sequencing

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.001

☆ 國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：81671237）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：U1505222）；福建省科技創(chuàng)新聯(lián)合資金資助項(xiàng)目（編號(hào)：2016Y9010）；福建省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：2017J01196）

* 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（福州 350005）

△ 福建省神經(jīng)分子重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

○☆ 通信作者（E-mail：fmuwzq@fjmu.edu.cn）

R730.264

A

2017-07-05）

李立）