范桂娣 胡雪萍

(南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院,江蘇 無錫 214002)

集束干預(yù)策略對高壓氧治療患者PICC堵管的影響

范桂娣 胡雪萍

(南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院,江蘇 無錫 214002)

目的探討集束干預(yù)策略在降低高壓氧治療患者PICC堵管率中的作用。方法回顧總結(jié)2015年1-12月未開展集束干預(yù)策略需行高壓氧治療的患者54例設(shè)為對照組，選擇2016年1-12月開展集束干預(yù)策略需行高壓氧治療的患者52例設(shè)為研究組，比較兩組PICC堵管發(fā)生率。結(jié)果未實施集束干預(yù)時PICC堵管率為24.07%，實施集束干預(yù)后PICC堵管率為3.85%，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。結(jié)論集束干預(yù)策略能有效減少高壓氧治療患者PICC堵管的發(fā)生。

高壓氧治療； PICC堵管； 集束干預(yù)策略; 重型顱腦外傷； 腦血管病； 護理

Hyperbaric oxygen therapy; PICC plugging; Bundle intervention strategy； Severe craniocerebral trauma; Craniofacial disease; Nursing

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導管術(shù)(Peripherally inserted central catheters ，PICC)是指從周圍靜脈導入，并將導管尖端置于上腔靜脈的方法[1]。重型顱腦創(chuàng)傷和腦血管病等危重患者因住院時間長，需要長期輸液，攜帶PICC 后可以保護靜脈血管，減輕患者因反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，減少藥物滲漏，有利于提高患者的治療安全性。導管堵塞是PICC的主要并發(fā)癥之一，而需高壓氧治療的此類患者因基礎(chǔ)疾病嚴重、并發(fā)癥出現(xiàn)機率高，其堵管率高于普通患者。有學者報道，經(jīng)高壓氧治療的輸液患者應(yīng)用PICC的導管堵塞率高達7.4%[2]。這不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟費用，同時也增加了臨床護理工作量和潛在的護理風險。鑒此，筆者針對此類患者堵管原因進行了分析，并制定了針對性的集束干預(yù)策略，取得了一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月-2016年12月我院收治的重型顱腦外傷和腦血管病需PICC置管及高壓氧治療的106例患者為研究對象，男56例，女50例；年齡21～79歲,平均(61.3±11.8)歲。將患者分成兩組：2015年1-12月未開展集束干預(yù)策略的54例患者設(shè)為對照組，其中男29例，女25例；導管留置時間128～305d，平均(225.7±52.2)d。2016年1-12月實施集束干預(yù)策略的52例患者設(shè)為研究組，其中男27例、女25例；導管留置時間121～311 d，平均(241.3±52.1)d。兩組患者均采用美國巴德三向瓣膜式PICC，規(guī)格4F。操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC的操作規(guī)則[3]，采用超聲導引結(jié)合改良賽丁格穿刺方法。兩組患者在性別、年齡、PICC導管種類及疾病種類等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)的導管維護方法，執(zhí)行一系列基礎(chǔ)的治療及護理措施，以預(yù)防PICC堵管。

1.2.2研究組 采用集束干預(yù)策略，包括以下9個方面。

1.2.2.1早期護理干預(yù) 重型顱腦外傷患者因神志不清，躁動不安，對臨床治療不配合，增加了導管扭曲、折彎等機械性堵塞的概率，而腦血管病患者由于病情危重、長期臥床無法活動，嚴重影響血液循環(huán)的流通，血流速度緩慢，增加了血栓形成的機會。根據(jù)以上臨床特點，采用不同的早期護理干預(yù)措施。 如：針對重型顱腦外傷患者給予適當保護性約束或制動， 做好導管扭曲防范措施。而對腦血管病患者，對其四肢進行被動活動，以增加血液循環(huán)，做到三定一規(guī)范，即：定時四肢被動活動、定點四肢穴位按摩、定期翻身或拍背和規(guī)范PICC操作常規(guī)[4]。通過早期護理干預(yù)，預(yù)防導管堵塞的發(fā)生。

1.2.2正確沖管和封管 科室全體護士接受PICC相關(guān)理論培訓和維護技能培訓，確保人人掌握。強調(diào)采用脈沖方式?jīng)_管，使生理鹽水在導管內(nèi)形成有效渦流，有利于把導管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。封管肝素液濃度為10U/mL即可，在封管時，將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液，剩0.5～1 mL時，一邊推封管液，一邊拔針頭，強調(diào)推液速度大于拔針速度，形成正壓，確保留置導管內(nèi)充滿封管液，使導管內(nèi)無藥液或血液。高壓氧治療后，應(yīng)及時取20 mL生理鹽水以手動脈沖方式?jīng)_洗導管。

1.2.2.3避免頻繁抽回血，若自PICC管采血后，應(yīng)及時沖管。

1.2.2.4高壓氧并發(fā)癥的預(yù)防 高壓氧治療期間應(yīng)避免胸悶、咳嗽、頭痛、頭暈和嘔吐等的發(fā)生，以防因胸腔壓力增高所致的堵管發(fā)生。加強觀察，如發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)有血液，及時進行沖封管。

1.2.2.5輸入血漿、白蛋白、人血丙種球蛋白、甘露醇、TPN 等高粘滯性藥物或取血后，及時用生理鹽水充分沖管，若使用大靜脈營養(yǎng)袋，應(yīng)每4h沖管一次[5]。

1.2.2.6輸注含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液時，使用1.2 μm的過濾器過濾，有效去除微生物、沉淀或顆粒。

1.2.2.7因脂肪乳與肝素存在配伍禁忌，輸注脂肪乳劑后，不能直接使用肝素稀釋液沖管與封管。護士要掌握藥物的配伍禁忌，配伍禁忌藥物之間適當并充分沖洗導管。輸液過程中加強巡視，發(fā)現(xiàn)滴注速度減緩或停止及導管外見白色絮狀物時，應(yīng)及時處理[6]。

1.2.2.8及時更換補液 防止因輸液瓶內(nèi)液體滴盡、調(diào)節(jié)器關(guān)閉所致的血液返流，加強巡視能有效減少堵管。對持續(xù)微泵推注的患者，輸液延長管與針筒的連接處用膠布加強固定，確保銜接緊密。

1.2.2.9正確及時溶栓 制訂溶栓流程，溶栓藥物備用，培訓考核科室每一名護士掌握溶栓的方法。

1.3效果評價 對兩組患者PICC堵管的發(fā)生情況進行比較。連接輸液器前抽回血，用預(yù)沖裝置(10 mL)脈沖式?jīng)_管后連接輸液器并開至最大流速。經(jīng)PICC導管滴注的速度應(yīng)達到80滴/min以上，如滴速小于50滴/min，提示導管堵塞[7]。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同疾病患者PICC堵管的發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組不同疾病患者 PICC置管堵管發(fā)生率比較

結(jié)果示：研究組52例患者中，堵管2例，發(fā)生率為3.85%；對照組54例患者中，堵管13例，發(fā)生率為24.07。兩組堵管發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.922,P=0.003)。

2.2兩組患者PICC堵管的影響因素 見表2。

表2 兩組患者PICC堵管原因 次(%)

續(xù)表2 兩組患者PICC堵管原因 次(%)

結(jié)果顯示：對照組非血栓性堵管(沖封管方法不正確3例、補液更換不及時1例、導管接頭松動脫落1例、藥物性堵管2例)為7例，發(fā)生率為53.85%；研究組實施集束化干預(yù)策略后，非血栓性堵管為0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1集束化干預(yù)策略可有效降低PICC堵管率 需高壓氧及長期輸液治療的患者，行PICC置管具有操作方便、輸液安全和靜脈留置時間長等優(yōu)點，但如果沒有標準、系統(tǒng)的維護和管理，較易發(fā)生堵管及非計劃性拔管。本研究顯示：集束化干預(yù)策略后PICC堵管率由24.07%降為3.85%，堵管率有效降低，未發(fā)生非計劃性拔管，確保導管在留置期內(nèi)的有效應(yīng)用，保護了患者血管通路，減輕患者痛苦，降低了堵管后導管再通費用。

3.2提高導管維護質(zhì)量，降低護理安全隱患 PICC尖端至上腔靜脈路徑長、管徑狹窄，導管堵塞的發(fā)生率高于CVC[8]。堵管除有導管、血管、藥物等因素外，部分與護理操作不當有關(guān)。PICC是我科2015年新開展的項目，新技術(shù)開展前對護士的培訓不到位，護士對并發(fā)癥的認識和重視不夠，脈沖式?jīng)_管和正壓封管方法不規(guī)范，導致理論與實際沒有很好結(jié)合。同時，由于對患者的主動關(guān)注度不夠，巡視不及時；患者穿刺側(cè)肢體劇烈運動，使用微量泵持續(xù)推注的固定方法不合理，輸液延長管與注射器的連接處為非螺旋式連接，患者翻身時牽拉輸液導管，易導致接頭松脫，導管末端回血致堵塞。為此，醫(yī)院成立靜療小組，由靜療小組負責對科室進行系統(tǒng)的理論和操作培訓，修訂規(guī)范并標準化的PICC維護流程。同時，對PICC置管患者主動巡視，每班加強評估并認真交接，確認接頭緊密性，及時處理輸液故障。本研究結(jié)果顯示：集束化干預(yù)策略后，未發(fā)生因護士操作不規(guī)范引起的堵管，規(guī)范了PICC維護管理，保障了靜脈治療安全。

3.3規(guī)范藥品的使用，確保用藥安全 本研究結(jié)果顯示：對照組發(fā)生藥物性堵管2例，分別是使用脂肪乳和白蛋白后未徹底沖管導致堵塞，由于輸注配伍禁忌藥物和容易形成沉積的藥物溶液后可立即發(fā)生阻塞，脂肪乳劑易在導管內(nèi)沉淀引起管腔變狹、阻塞，發(fā)生阻塞的幾率比其它任何液體都高[5]；而白蛋白為血液制品，黏度高，容易黏附于導管內(nèi)壁，使用前后不徹底沖管易導致導管堵塞。為降低PICC藥物性堵管的發(fā)生，必須嚴格遵循集束干預(yù)策略，注意藥物的配伍禁忌，有效地沖管及封管，及時觀察并有效處理。對滴速減慢或停止且導管外見白色絮狀物時，可通過改變pH值來改變沉淀物的溶解能力，達到溶解和清理阻塞導管的目的[9]。

3.4集束干預(yù)策略對降低PICC堵管的意義 集束干預(yù)策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[10]。而神經(jīng)科高壓氧治療的危重患者會有躁動不安和無法活動的特點，前者可使導管折疊扭曲引起PICC導管內(nèi)血液返流；后者病情危重，長期臥床，血流緩慢，血液高凝，易形成纖維蛋白鞘。同時，高壓氧治療期間患者出現(xiàn)咳嗽、頭痛、嘔吐癥狀，導致胸腔壓力增高，也可發(fā)生堵管。集束干預(yù)策略充分評估了PICC堵管發(fā)生的內(nèi)在因素及外在因素，針對PICC管道本身細長的結(jié)構(gòu)特點，對操作方法、藥物特性、高壓氧治療患者的臨床特征等因素進行綜合分析，有預(yù)見性、針對性實施護理措施，發(fā)現(xiàn)輸注不暢時，避免盲目拔管，有效降低了堵管的發(fā)生。

綜上所述，PICC集束干預(yù)策略的制定與實施，是將政策和指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實踐指導，對高壓氧治療患者PICC導管全方位進行管理，延長了PICC的使用時間，保證輸液治療安全，減輕患者的痛苦，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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范桂娣(1981-)，女，江蘇無錫，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

胡雪萍，E-mail：hxp4244@126.com

R473.5,R459.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.010

2017-07-15)