黃清海 呂超偉 陳雷 蔣晶晶 陳請水 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院CT、MR影像科 （福建 廈門 361100）

64排螺旋CT三維重建對隱匿型肋骨骨折的診斷與應(yīng)用價值

黃清海 呂超偉 陳雷 蔣晶晶 陳請水 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院CT、MR影像科 （福建 廈門 361100）

目的：探討隱匿型肋骨骨折在64排螺旋CT三維重建的檢查與應(yīng)用價值，為臨床診療及司法鑒定提供準(zhǔn)確的影像診斷依據(jù)。方法：收集本院從2015年1月～2016年12月因胸部外傷入院，懷疑肋骨骨折的患者96例進行檢查分析，患者入院后均行DR檢查、CT常規(guī)掃描，部分患者行64排螺旋CT三維重建。結(jié)果：陽性病例82例；其中62例患者可見明確的骨折，20例患者行DR及CT常規(guī)平掃均未見明顯骨折，后行64排螺旋CT三維重建并經(jīng)工作站后處理獲得MPR、VR圖像后，發(fā)現(xiàn)隱匿型肋骨骨折16例。結(jié)論：64排螺旋CT三維重建方法能夠快速檢查骨折患者，可以完整地多方位多角度地顯示出肋骨骨折情況，大大減少漏診、誤診的發(fā)生，提高影像診斷的準(zhǔn)確率。

隱匿型肋骨骨折 64排螺旋CT 三維重建

隱匿型肋骨骨折是指用常規(guī)X射線檢查難以發(fā)現(xiàn)或難以及時發(fā)現(xiàn)的骨折，經(jīng)過一段時間治療或者用其他影像學(xué)檢查方法才能發(fā)現(xiàn)的骨折。在影像學(xué)中，肋骨骨折的X射線片和CT片的成像特點不同，由于X射線檢查的靈敏度和肋骨解剖學(xué)的結(jié)構(gòu)特殊性，對于有錯位的骨折可診斷明確，比較輕微和重疊區(qū)的骨折難以及時發(fā)現(xiàn)，而且由于患者體位、投照位置和角度、以及條件限制，傳統(tǒng)X射線片難以充分地展示骨折的部位和數(shù)目，易發(fā)生漏診；CT檢查優(yōu)于X射線檢查之處在于其密度分辨率高，圖像清晰，解剖關(guān)系明確，能提供沒有組織重疊的橫斷面圖像，且三維重建可進行冠狀面、矢狀面以及三維立體圖像的重建，可以更逼真地顯示病變的部位圖像，彌補了X射線片和常規(guī)CT檢查的不足，提高了骨折診斷的準(zhǔn)確性[1]。為了研究探討隱匿型肋骨骨折在64排螺旋CT三維重建的檢查與應(yīng)用價值，為臨床診療及法醫(yī)鑒定提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。對2015年1月～2016年12月來本院診治的96例胸部外傷患者相關(guān)資料進行分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院從2015年1月～2016年12月因胸痛入院的患者96例，其中男性64例，女性32例，年齡16～80歲，平均年齡45歲；臨床癥狀：部分患者表現(xiàn)為胸痛，氣短，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時胸部疼痛明顯，部分胸壁軟組織青紫腫脹，部分胸壁畸形、壓痛，甚至有骨擦感。其中交通事故引起骨折患者40例，跌倒摔傷或者高空墜落引起骨折患者30例，打架斗毆引起骨折患者26例。所有患者入院后均行DR檢查、CT常規(guī)掃描，部分患者因胸部疼痛持續(xù)，不能緩解的，行64排螺旋CT三維重建檢查。

1.2 方法

首先進行胸部全數(shù)字化攝片（DR）檢查，常規(guī)正側(cè)位片，根據(jù)臨床檢查要求部分患者行切線位或者斜位檢查，采用德國西門子AXIOM Aristos FX Plus全數(shù)字化攝片機（DR）。接著部分患者采用GE LightSpeed 64排螺旋CT常規(guī)平掃，掃描條件：120kV，60～210mA，5mm層厚。對于一些可疑骨折患者采用GE LightSpeed 64排螺旋CT三維重建檢查，掃描條件：120kV，250mA，準(zhǔn)直器寬：40mm，層厚:0.625mm，層間距:0.625mm，螺距:1.375:1，旋轉(zhuǎn)時間0.6S，掃描方式：螺旋掃描，掃描范圍：以肩峰為基線向下掃描至肋弓下緣，包括第1-12肋骨，進行一次屏氣容積掃描；掃描前進行屏氣訓(xùn)練，掃描時囑患者深吸氣后屏氣，且確保患者在曝光期間胸腹部均處于靜止?fàn)顟B(tài)，以避免呼吸運動影響。掃描完成后將圖像傳到AW4.5工作站，在AW4.5工作站進行后處理重建，應(yīng)用專業(yè)軟件進行MRP（多層面重建）、VR（容積再現(xiàn)技術(shù)）、CPR（曲面重建）、SSD（三維表面遮蓋法）、MIP（最大密度投影）等圖像分析；以MPR、VR重建獲取圖像為主要診斷依據(jù)，適時調(diào)整窗寬、窗位，進行多方位、多角度旋轉(zhuǎn)，認真細致觀察骨折情況，并由兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同檢閱，以診斷掃描部位是否有存在骨折。

2.結(jié)果

在96例患者中，陽性病例82例；其中62例患者DR檢查和CT常規(guī)平掃均可見到明確的骨折，其中42例見多發(fā)不規(guī)則骨折，部分斷骨分離移位，15例見單根肋骨骨折，部分斷骨錯位，7例見線樣骨折線影；20例患者行DR及CT常規(guī)平掃均未見明確骨折線影，后行64排螺旋CT三維重建并經(jīng)工作站后處理獲得的MPR、VR圖像，發(fā)現(xiàn)隱匿型肋骨骨折16例。

圖1. 隱匿型肋骨骨折CT三維重建：1A。3B VR清晰顯示肋骨骨折形態(tài)，2A。3A。4A。1B。2B放大后的冠狀位及軸位是通過VR定位才顯示出肋骨局部走行皺褶。表面不光整、

3.討論

胸廓由胸骨、肋骨、胸椎相互連結(jié)共同構(gòu)成；肋骨共12對，平分在胸部兩側(cè)，前與胸骨、后與胸椎相連，構(gòu)成一個完整的胸廓。胸部損傷時，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90%。通常，我們對懷疑肋骨骨折的患者一般使用X射線片進行檢查，但是檢查過程中容易發(fā)生漏診和誤診，像隱匿型肋骨骨折在常規(guī)X射線檢查中是難以發(fā)現(xiàn)或難以及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一段時間后才發(fā)現(xiàn)骨折[2]；這類骨折如果不能及時診斷，可能延誤治療，影響治療效果，給患者帶來本可避免的精神上和身體上的痛苦[3]。因此，對于不易發(fā)現(xiàn)、容易漏診和誤診的患者應(yīng)行CT三維重建檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷，以免漏診。若首次CT三維檢查不能發(fā)現(xiàn)隱匿型骨骨折的，仍有臨床癥狀的患者，需過幾天再復(fù)查，因為在肋骨不完全骨折時，可僅表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)輕度翹起、皺褶或呈現(xiàn)不完整的透亮線影、致密影，甚至有時僅表現(xiàn)為肋骨走行弧度的異常（見圖1）而不出現(xiàn)可見的骨折線，故部分極細微的骨折線及不完全性骨折的，只有復(fù)查時才能發(fā)現(xiàn)，常在骨折一周后，因體部運動或呼吸運動使骨折斷端輕微移位或骨折端骨吸收致使骨折明顯，且在骨折修復(fù)過程中，骨折處有環(huán)狀骨痂包繞，故待骨折處骨痂形成后X射線及CT檢查反而顯示清晰。

影像學(xué)表現(xiàn)象：X射線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，如粉碎性骨折、凹陷性骨折、錯位性、多發(fā)性骨折等，但對于肋軟骨骨折，青枝骨折，骨折無錯位，線性骨折或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診和誤診，因此X射線片只能適用于移錯位較明顯的肋骨骨折，對錯位輕微的肋骨骨折或輕度骨皮質(zhì)斷裂或皺褶的骨折很難作出診斷。CT常規(guī)檢查能有效的展示肋骨全貌或3/4，對肋骨骨折較為敏感，并且可以顯示氣胸、血胸、肺挫傷等并發(fā)癥，同時會減少出現(xiàn)重疊等現(xiàn)象，克服了X射線在使用過程中的模糊問題，對于肋骨、肩胛骨、胸骨及平片不易發(fā)現(xiàn)的骨折，CT比常規(guī)X射線平片顯示更清楚，尤其是膈下肋骨骨折；CT還具有較高密度分辨率，能很好顯示肋軟骨的結(jié)構(gòu)，特別在顯示肋軟骨骨折有其獨特性；通過對患者進行掃描還可以判斷骨折的部位屬于新傷或舊傷；但對于骨皮質(zhì)輕度斷裂或骨皮質(zhì)皺褶，不易發(fā)現(xiàn)，且層厚較厚，容易造成漏診，螺旋CT三維重建及其強大后處理功能的應(yīng)用，使得一些在X射線片、CT常規(guī)平掃未能及時發(fā)現(xiàn)的隱匿型骨折，能夠及時地檢查出來，大大提高隱匿型肋骨骨折的檢出率。

64排螺旋CT三維重建的優(yōu)點是：①連續(xù)容積薄層掃描，減少容積效應(yīng)影響，不會有層與層之間的遺漏，通過薄層圖像后處理重建，在完成軸位掃描后，可以任意角度轉(zhuǎn)動，使用不同方式呈現(xiàn)平面，獲得真正意義上的橫斷位、矢狀位和冠狀位圖像；②掃描速度快、時間短，只需要8s時間便可將患者的病變區(qū)域進行全面掃描，可以減少運動偽影；③患者在檢查過程中體位可不作特殊要求，只要仰臥位，雙手舉到頭頂上，可減少患者因特殊體位變換帶來的痛苦，特別是重癥患者；④空間分辨率高[4-5]。

64排螺旋CT三維后處理重建方法：有MPR、MIP、SSD、VR，其中MPR、VR是隱匿型骨折的主要診斷依據(jù)；MPR是在橫斷面薄層掃描的基礎(chǔ)上，對掃描肋骨進行不同方位的重組，任意角度旋轉(zhuǎn)，找到最佳的角度來顯示骨折線，充分暴露隱匿型肋骨骨折，從而更準(zhǔn)確地觀察到骨折線的位置、類型及數(shù)目[6]；而對于骨皮質(zhì)輕度斷裂或骨皮質(zhì)皺褶的患者，在MPR不容易發(fā)現(xiàn)的，需要通過VR圖像來判斷肋骨骨質(zhì)形態(tài)，方法是將十字光標(biāo)沿著整根肋骨形態(tài)學(xué)仔細觀察，如發(fā)現(xiàn)肋骨骨質(zhì)形態(tài)局部略皺褶或表面不光整，將十字光標(biāo)置于可疑骨折處，然后再通過MPR的冠狀、失狀、橫斷位的位置，適時調(diào)整窗寬、窗位，通過多方位、多角度旋轉(zhuǎn)，局部放大，充分顯示出微小骨折，以確定骨折的位置及數(shù)目，然后保存典型的骨折圖像；而對于重疊的部分，比如肩胛骨，可分割去掉肩胛骨，充分顯示出其覆蓋部分的肋骨，以便于更直觀的觀察骨折情況。

64排螺旋CT三維重建技術(shù)對隱匿型肋骨骨折雖有其獨到之處，但是檢查過程中，需要檢查及診斷人員熟練掌握各種檢查及重建技術(shù)，正確使用，耐心細致觀察每一根肋骨的形態(tài)、走行、密度的變化，結(jié)合病史，確定骨折的位置及數(shù)目，以確保診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展和進步，CT掃描技術(shù)的不斷成熟，特別是多排螺旋CT三維重建掃描及其后處理技術(shù)的運用，可以完整地多方位多角度地顯示出患者的肋骨骨折情況，為隱匿型骨折提供了新的檢查方法，大大提高隱匿型肋骨骨折的檢出率，為臨床診療提供有力的影像診斷依據(jù)。肋骨骨折在胸部外傷中比較常見，并且在日常生活中肋骨骨折多是由于工傷、打架斗毆及車禍等原因引起的，由于肋骨骨折患者常需要進行法醫(yī)學(xué)鑒定[7]，因此影像科醫(yī)師的診斷精準(zhǔn)尤為重要。

[1] 何小明,裴輝,樂雄,等.多層螺旋CT三維重建在隱匿性肋骨骨折診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,11(s2):64-65.

[2] 王春國,楊玲,張炳,等.隱匿性肋骨骨折多層螺旋CT最佳檢查時間段的研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2016,35(10):1598-1601.

[3] 林家健,鐘艷華,尚來換,等.61例隱匿性骨折的螺旋CT診斷結(jié)果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,27(6):1407-1408.

[4] 朱國強,孟令平,張桂龍.16層螺旋CT三維重建技術(shù)在肋骨隱匿性骨折中的診斷價值[J].腫瘤影像學(xué),2012,21(1):47-50.

[5] 耿艷杰.多層螺旋CT及其后處理技術(shù)對隱匿性骨折的診斷價值[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(6):1074-1075.

[6] 遲寶權(quán),劉亞靜,康潔.64層螺旋CT在隱匿性肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價值[J].河北醫(yī)藥,2011,33(16):2418-2420.

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Diagnosis and Clinical Value of Three Dimensional Reconstruction with 64 Slice Spiral CT in Occult Fractures of the Ribs

HUANG Qing-hai LV Chao-wei CHEN Lei JIANG Jing-jing CHEN Qing-shui Department of CT, MR Imaging, Third Hospital of Xiamen, Fujian University of Traditional Chinese Medicine (Fujian Xiamen 361100)

Objective: To investigate the value of three-dimensional reconstruction of 64 row spiral CT in concealed rib fracture, and to provide the accurate imaging basis for clinical diagnosis and forensic identi fi cation. Methods: 96 cases of patients from January 2015 to December 2016 was admitted for chest trauma,with suspected rib fracture examined. All patients were examined with DR and CT scan, some patients underwent 64 slice spiral CT three-dimensional reconstruction. Results: There were 82 cases with positive; 62 cases were de fi nite fractures, 20 patients showed no obvious fracture after DR and CT scan, but among them, 16 cases were found the occult rib fracture after 64 slice spiral CT three-dimensional reconstruction and postprocessing workstation MPR, VR image. Conclusion: 3D reconstruction of 64 slice spiral CT can check the fracture patients quickly, and show the rib fractures in multi-plane. It can oviously decrease the misdiagnosis and missed diagnosis rate, increase the accuracy rate of imaging diagnosis.

concealed rib fracture, 64 slice spiral CT, three-dimensional reconstruction

1006-6586(2017)22-0006-03

R816.8

A

2017-08-23

黃清海，放射主管技師，福建省醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會第一、二屆委員。