云南省玉溪市第三人民醫(yī)院 郭云波

醫(yī)院財務(wù)管理創(chuàng)新與發(fā)展

云南省玉溪市第三人民醫(yī)院 郭云波

一、醫(yī)院財務(wù)管理面臨的新環(huán)境與挑戰(zhàn)

（一）對醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理提出新要求 在本輪醫(yī)改中，公立醫(yī)院的趨利性得到了糾正，并逐步向公益性轉(zhuǎn)變。醫(yī)改各相關(guān)文件中均明確提出要加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)管理、財務(wù)分析、成本核算、預(yù)算管理等，并要求“有條件的醫(yī)院要落實總會計師制度”，醫(yī)院財務(wù)管理工作在公立醫(yī)院改革中的重要地位可見一斑。國家衛(wèi)生計生委2015年3月出臺的《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》中，提出了包括預(yù)算執(zhí)行、財政保障水平、醫(yī)療費用控制、經(jīng)濟(jì)效益、償債能力、資產(chǎn)營運能力、成本管理能力、收支結(jié)構(gòu)、發(fā)展能力、工作效率、會計核算、內(nèi)部控制和績效考核分析等方面財務(wù)分析的具體要求，并提供了分析報告的模板。國衛(wèi)體改發(fā)[2015]89號文件再次對公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理提出了明確要求，并就控制醫(yī)藥費用不合理上漲、合理控制患者次均費用、合理控制藥品和檢查化驗收入占比、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料比例、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整目標(biāo)等財務(wù)管理和成本控制指標(biāo)均提出了具體要求?？梢?，當(dāng)前的新醫(yī)改政策正引導(dǎo)公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。在這種情形下，醫(yī)院財務(wù)管理必須朝著精細(xì)化、規(guī)范化邁進(jìn)，這是當(dāng)前公立醫(yī)院改革對醫(yī)院財務(wù)管理提出的新要求。

（二）醫(yī)保支付方式改革帶來新挑戰(zhàn) 從目前全國各地醫(yī)改試點的情況來看，推進(jìn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“三保合一”，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式是改革試點探索的方向所在。在各種醫(yī)保支付方式中，以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費制度（DRGs-PPS）成為了醫(yī)保支付方式改革的熱門之選。在DRGs-PPS支付方式下，醫(yī)保部門較好地控制了自身的財務(wù)風(fēng)險，將控制費用的責(zé)任移交到了各定點醫(yī)院，并將支付機(jī)制從疾病的診斷擴(kuò)展到了整個醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)生，藥品收入和檢查收入的含金量會有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會淪為醫(yī)療服務(wù)的成本，加之藥品零差率的實施和大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費標(biāo)準(zhǔn)的降低，病種成本越高，醫(yī)院盈利空間越小。在此情形下，DRGs-PPS支付方式倒逼醫(yī)院降低經(jīng)營成本，關(guān)注醫(yī)療毛利，增加病種盈利。因此，醫(yī)保支付方式改革與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益密切相關(guān)，對醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，對傳統(tǒng)醫(yī)院財務(wù)管理思維和模式形成很大的沖擊。

二、醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

（一）財務(wù)管理目標(biāo)不明確，缺乏理財新觀念 隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院的外部經(jīng)營環(huán)境發(fā)生了重大改變，醫(yī)院的管理體制和運行機(jī)制亦發(fā)生了重大改革。PPP合作模式的日益推廣、醫(yī)保支付方式改革、藥品零差率銷售、醫(yī)療收費價格調(diào)整、藥品耗材供應(yīng)保障機(jī)制改革等，均與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益密切相關(guān)，但是綜觀當(dāng)前醫(yī)院財務(wù)管理，大多數(shù)醫(yī)院的財務(wù)管理人員仍埋頭于記賬、報賬以及核算等基本工作，對新形勢下財務(wù)管理該如何順應(yīng)改革，創(chuàng)新管理思路和方法未進(jìn)行深入思考，因而缺乏理財新觀念。同時，盡管國家財政部、衛(wèi)生部兩部委于2012年12月頒布實施的新《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社【2010】36號）中第五條提出了醫(yī)院財務(wù)管理提出了六個方面的主要任務(wù)，但并未明確醫(yī)院財務(wù)管理的總目標(biāo)。

（二）風(fēng)險意識淡薄，財務(wù)管理風(fēng)險加大 由于公立醫(yī)院的公益性特征，導(dǎo)致其融資渠道單一，加大了醫(yī)院融資成本和財務(wù)管理風(fēng)險。一些醫(yī)院在融資過程中由于選擇的融資渠道和方式不合理，導(dǎo)致醫(yī)院資金結(jié)構(gòu)不科學(xué)、資本結(jié)構(gòu)混亂，給醫(yī)院發(fā)展帶來一定的資金隱患和財務(wù)危機(jī)。比如目前多地實踐的醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療一體化管理、醫(yī)療托管、醫(yī)院集團(tuán)化經(jīng)營等，給公立醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展帶來了新契機(jī)，但也加大了醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險，且多數(shù)醫(yī)院管理者都是醫(yī)療專家，對醫(yī)院財務(wù)管理職責(zé)和風(fēng)險沒有專業(yè)的認(rèn)識與經(jīng)驗，在風(fēng)險管理方面意識比較淡薄，不重視財務(wù)風(fēng)險管理，使醫(yī)院財務(wù)管理無法充分發(fā)揮其作用。

（三）財務(wù)分析方法單一，財務(wù)分析整體水平不高 傳統(tǒng)的醫(yī)院財務(wù)分析是在醫(yī)院報表數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，主要對醫(yī)院資金活動的分析，側(cè)重于經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象的微觀方面，其目的是為了發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)管理活動中存在的缺陷，這是對守財和用財?shù)囊话阈苑治觥Ｓ捎谪攧?wù)數(shù)據(jù)的局限性，導(dǎo)致財務(wù)分析的局限性，即財務(wù)指標(biāo)與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)的脫節(jié)、財務(wù)管理與業(yè)務(wù)管理相脫節(jié)，導(dǎo)致財務(wù)分析“就數(shù)論數(shù)”，與實際工作嚴(yán)重脫節(jié)，不能很好地起到指導(dǎo)和引領(lǐng)經(jīng)營方向的作用。同時，由于財務(wù)人員知識和思維的局限性，極大地影響其觀察、思考和分析問題能力，戰(zhàn)略性思維和視野缺乏，深度和廣度分析不充分，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)分析水平整體不高，不能滿足當(dāng)前公立醫(yī)院綜合改革的管理需要。

（四）工作效率不高，財務(wù)人員素質(zhì)有待提高 很多醫(yī)院財務(wù)管理部門人員專業(yè)知識水平參差不齊，自身理論知識達(dá)不到醫(yī)院財務(wù)管理的要求，且一部分人員學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)水平高低不同，使醫(yī)院財務(wù)管理工作質(zhì)量、效率普遍不高。另外，當(dāng)前醫(yī)院財務(wù)管理人員新生力量較少，呈現(xiàn)出明顯的老齡化，使醫(yī)院財務(wù)管理缺乏與現(xiàn)代齊頭并進(jìn)的生機(jī)和活力，不利于醫(yī)院的持續(xù)、快速發(fā)展。

（五）數(shù)據(jù)運用不充分，財務(wù)信息化亟待加強(qiáng) 目前，盡管我國絕大多數(shù)的公立醫(yī)院都實行了會計電算化，但基本上就是滿足于會計記賬、算賬電子化，生成財務(wù)報表對外報出，缺乏事前預(yù)測和事中控制的能力，對財務(wù)數(shù)據(jù)背后的信息亦缺乏深度的分析和挖掘，為醫(yī)院經(jīng)營管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。取消藥品加成、實施分級診療、調(diào)整醫(yī)療收費價格、改革醫(yī)保支付方式等重大醫(yī)改新舉措在具體實施的過程中需要采集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行適時監(jiān)控和分析，離不開醫(yī)院信息系統(tǒng)的技術(shù)支持。加之隨著臨床實驗室系統(tǒng)（LIS）、臨床電子病歷系統(tǒng)（EMR）、臨床路徑系統(tǒng)（CP）、影像傳輸系統(tǒng)（PACS）等醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)在醫(yī)院的逐步推廣應(yīng)用，醫(yī)院產(chǎn)生了海量運營數(shù)據(jù)，在這種情形下，如何打通財務(wù)管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)管理之間的壁壘，實現(xiàn)信息資源和數(shù)據(jù)的互通共享，財務(wù)管理系統(tǒng)與醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)的系統(tǒng)整合集成就成為了關(guān)鍵所在。

三、醫(yī)院財務(wù)管理創(chuàng)新與發(fā)展策略

（一）明確目標(biāo)定位，樹立醫(yī)院理財新觀念 結(jié)合當(dāng)前醫(yī)改新形勢，公立醫(yī)院的利益相關(guān)者主要包括：政府、醫(yī)院職工、患者、家屬、社會公眾、金融機(jī)構(gòu)、供應(yīng)商、PPP項目合作方等，通過對上述利益相關(guān)者及其利益訴求分析，從財務(wù)管理角度而言，為平衡各方利益，現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理的目標(biāo)至少應(yīng)包括三個方面：醫(yī)療效益最大化、經(jīng)濟(jì)效益最大化和發(fā)展效益最大化。因此，醫(yī)改新形勢下的公立醫(yī)院財務(wù)管理必須首先明確上述三個目標(biāo)，以使醫(yī)院財務(wù)管理各項工作有的放矢，醫(yī)院內(nèi)部各種配套改革措施和管控方法更加具有目的性和系統(tǒng)性。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制，建立風(fēng)險防范機(jī)制 內(nèi)部控制是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其貫穿于醫(yī)院全業(yè)務(wù)流程中，需要全員各部門參與協(xié)作完成。單位層面的醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)重點關(guān)注管理組織的職責(zé)分工、管理制度的建立和完善、關(guān)鍵崗位的職責(zé)分工和關(guān)鍵人員的能力資質(zhì)、財務(wù)信息編報要求、經(jīng)濟(jì)活動的決策機(jī)制、信息技術(shù)應(yīng)用要求等方面的情況。業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制應(yīng)重點關(guān)注八個方面：預(yù)算控制、收入控制、支出控制、資產(chǎn)控制、采購控制、建設(shè)項目控制、科研經(jīng)費控制和合同控制。針對上述八個方面的各關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，綜合運用單位內(nèi)部控制八種方法：預(yù)算控制法、不相容崗位分離法、內(nèi)部授權(quán)審批控制法、會計控制法、歸口管理法、財產(chǎn)保護(hù)控制法、單據(jù)控制法、信息內(nèi)部公開法等，以防范經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險。

（三）推展責(zé)任會計，提升財務(wù)管理效力 醫(yī)院是一個復(fù)雜的經(jīng)營服務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、教學(xué)科研等活動最終都要體現(xiàn)和反映到經(jīng)濟(jì)活動上來，醫(yī)院整體活動的任何細(xì)微變化都能從財務(wù)活動顯露出來，因此，秉持“責(zé)任與人結(jié)合”的精神，現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理中急需導(dǎo)入責(zé)任會計。責(zé)任會計在企業(yè)管理中應(yīng)用得比較成熟和廣泛，在醫(yī)院管理中的應(yīng)用尚處于初步階段。

在“責(zé)任會計”管理思維下，按照分權(quán)分層管理的思路，其基本操作流程是：（1）劃分責(zé)任中心。醫(yī)院將全院所有科室分別劃分為成本中心、收益中心、利潤中心及投資中心等四種類型，把經(jīng)營管理權(quán)、人員調(diào)配使用權(quán)、績效分配權(quán)等權(quán)利下放到各業(yè)務(wù)科室，由科主任全權(quán)負(fù)責(zé)；（2）編制責(zé)任預(yù)算。將醫(yī)院的全面預(yù)算分解到各責(zé)任中心，各責(zé)任中心負(fù)責(zé)人按照“醫(yī)院→科室→個人”縱向到底的思路進(jìn)行逐級分解落實預(yù)算目標(biāo)和任務(wù)；（3）會計核算。通過建立會計系統(tǒng)衡量工具和評價體系，為各責(zé)任中心安排專職或兼職的財務(wù)人員，對各責(zé)任中心的經(jīng)營業(yè)績進(jìn)行核算與追蹤，出具責(zé)任中心分析報告，認(rèn)真分析其成績及不足；（4）考核評價與反饋。根據(jù)各責(zé)任中心業(yè)績分析報告，評價其工作優(yōu)劣，及時反饋，查找問題，及時采取措施加以糾正。通過推展醫(yī)院責(zé)任會計，實現(xiàn)了預(yù)算管理、成本管理和質(zhì)量管理三者的有效整合，進(jìn)一步拓展了傳統(tǒng)會計思維，加快實現(xiàn)傳統(tǒng)財務(wù)會計向現(xiàn)代管理會計的轉(zhuǎn)型，提升醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理水平，并促使各責(zé)任中心充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)院各項業(yè)務(wù)工作和管理工作優(yōu)質(zhì)、高效、低耗運行，全面提升醫(yī)院運營質(zhì)量和效率，提升財務(wù)管理效力。

（四）綜合應(yīng)用多種分析方法，提升財務(wù)分析水平 在當(dāng)前醫(yī)改背景和我國經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景下，醫(yī)院財務(wù)分析不僅要運用會計數(shù)據(jù)，更要運用非會計數(shù)據(jù)，需要綜合運用平衡計分卡（BSC）、關(guān)鍵指標(biāo)法（KPI）、目標(biāo)管理法（MBO）、杜邦分析法等多種管理評價工具，全面地對醫(yī)院的政策環(huán)境、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源狀況、內(nèi)外部管理、醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科建設(shè)以及風(fēng)險管理等進(jìn)行分析，客觀真實地反映醫(yī)院整體運行狀況。在醫(yī)院財務(wù)分析決策應(yīng)用體系中，醫(yī)院資源計劃（Hospital Resource Planning，HRP）成為目前業(yè)界公認(rèn)的醫(yī)院資源綜合管理與應(yīng)用分析平臺，為開展多維度、一體化的財務(wù)分析和管理控制提供了有效的工具，有利于財務(wù)人員從戰(zhàn)略管理的角度和統(tǒng)領(lǐng)全局的高度展開分析和評價，提供真正“決策有用”的分析報告。

（五）創(chuàng)新理念，完善醫(yī)院內(nèi)部績效評價機(jī)制 公立醫(yī)院內(nèi)部績效評價的內(nèi)容必須強(qiáng)調(diào)以公益性和患者滿意度為導(dǎo)向，應(yīng)秉持“全面質(zhì)量管理（TQM）”的理念。醫(yī)院TQM是指對病人來醫(yī)院就醫(yī)到離院后的整個醫(yī)療服務(wù)過程的質(zhì)量，依照設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)控，包括門診醫(yī)療、急診醫(yī)療、住院醫(yī)療和所有涉及醫(yī)療活動的相關(guān)院內(nèi)、外后勤支持系統(tǒng)等活動的過程質(zhì)量監(jiān)控，也包括醫(yī)院的外包服務(wù)。在TQM績效評價理念下，病人到醫(yī)院購買的“商品”（醫(yī)療服務(wù)）至少應(yīng)包括醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)體驗等。因此，醫(yī)院內(nèi)部績效評價要從病人在門急診預(yù)檢開始，到入院治療，直至出院，涉及到醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、行政、后勤、教學(xué)、科研、財務(wù)等各方面，進(jìn)行全方位360度的質(zhì)量服務(wù)評價，按照“PDCA循環(huán)法”反復(fù)加以改進(jìn)完善，提升患者就醫(yī)體驗和醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，提高患者滿意度。

（編輯 杜昌）