張 劍，李 怡，王雪梅，李雨峰，彭 博，李 琴

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610072)

繆刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肢體痙攣的臨床療效

張 劍1，李 怡2，王雪梅2，李雨峰2，彭 博2，李 琴1

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610072)

目的觀察繆刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肢體痙攣的療效。方法將60例腦卒中肢體痙攣患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組、治療組各30例。兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療，每日一次，每次30 min，治療3個(gè)療程；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用繆刺法治療，每日一次，每次15 min，治療3個(gè)療程。兩組治療前后，采用改良Ashworth量表(MAS)評(píng)分評(píng)價(jià)肢體痙攣程度、改良Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)日常生活能力。結(jié)果治療后兩組患者痙攣程度和日常生活活動(dòng)能力均較治療前有所改善，且治療組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。治療過(guò)程中兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論繆刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能緩解腦卒中肢體痙攣程度，改善患者日常生活能力，且相對(duì)安全。

腦卒中；康復(fù)訓(xùn)練；繆刺；偏癱；痙攣

腦卒中是由于腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致局部組織損傷而引發(fā)神經(jīng)功能障礙的一類(lèi)疾病，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人類(lèi)殘疾和死亡的原因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]；痙攣是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，腦卒中后痙攣不僅加重神經(jīng)功能損害，延緩其功能恢復(fù)，而且增加病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，尋找有效的抗痙攣療法，提高患者生活質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重大課題。本課題采用繆刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)其機(jī)制進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年7月至2016年6月四川省人民醫(yī)院川港康復(fù)中心住院患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷：參照全國(guó)第六次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》；③發(fā)病14～180天，經(jīng)臨床及頭顱CT/MRI證實(shí)為腦卒中患者；④年齡20～80歲；⑤第一次發(fā)病或既往有卒中病史但無(wú)后遺癥者；⑥腦卒中肢體痙攣癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《最新國(guó)內(nèi)外疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》確診為腦卒中患者；偏側(cè)肢體癱瘓；偏側(cè)肢體肌張力亢進(jìn)，腱反射亢進(jìn)，引出或者引不出病理反射，屬于BrunnstromⅡ～Ⅳ階段；⑦患者或家屬知情同意接受本臨床試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②既往有引起肌張力障礙的其它原因及既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者；③合并嚴(yán)重的高血壓、冠心病、重癥糖尿病、腎功能障礙及精神病史者；④近兩周使用過(guò)抗痙攣藥物或者進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療者；⑤既往有暈針史者；⑥不能按時(shí)治療、按時(shí)隨診者；⑦資料不全者；⑧治療過(guò)程中發(fā)生意外事件而不能堅(jiān)持治療者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例腦卒中肢體痙攣患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組、治療組各30例。兩組患者一般資料、性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較。

1.2治療方法對(duì)照組：主要以神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Brunnstrom)為主的康復(fù)訓(xùn)練方法：①患側(cè)的良姿位擺放；②關(guān)節(jié)肌被動(dòng)牽張訓(xùn)練：長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)緩慢的牽拉痙攣的肌群；③被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：患側(cè)肢體全范圍的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；④促進(jìn)手和肢體的功能訓(xùn)練，減少聯(lián)合反應(yīng)；⑤手法按摩及氣壓治療：手法由遠(yuǎn)端向近端按摩癱瘓肢體或用空氣壓力機(jī)治療；⑥站立訓(xùn)練：可在電動(dòng)起立床、站立架或平衡杠內(nèi)進(jìn)行站立訓(xùn)練；⑦減重支持步行訓(xùn)練等。以上功能訓(xùn)練每日一次，每次30 min，每周連續(xù)訓(xùn)練5日后休息2日，4周為一個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用電針繆刺治療：方法：針刺取穴均為健側(cè)：上肢取肩颙、手五里、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太沖；其中，肩颙、曲池、合谷、外關(guān)、血海、足三里、陽(yáng)陵泉為主穴。具體操作：①患者取仰臥位，用北京楊馳醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的一次性使用復(fù)合碘醫(yī)用消毒棉簽對(duì)腧穴皮膚常規(guī)消毒；②操作者持毫針對(duì)上述穴位直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度20～50 mm，行針至得氣；③在主穴針柄連接汕頭醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的達(dá)佳牌電針儀，電針儀型號(hào)為6805-D，取連續(xù)波輸出檔，頻率為50 Hz，電流大小以患者能耐受為最大強(qiáng)度，留針15 min；④出針，常規(guī)壓迫針孔，以防出血。以上操作每日一次，每次治療15 min，每周連續(xù)5日后休息兩日，四周為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前、治療3個(gè)療程后由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行療效評(píng)定。痙攣程度的評(píng)定采用改良Ashworth量表(MAS)評(píng)分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)評(píng)分。

1.4不良反應(yīng)評(píng)價(jià)詳細(xì)觀察不良事件的發(fā)生時(shí)間、癥狀(局部不良反應(yīng)如紅腫、瘙癢、疼痛、感染、暈針等)、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、處理措施及消失時(shí)間，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)病情判斷是否中止試驗(yàn)，嚴(yán)重者24小時(shí)內(nèi)報(bào)牽頭單位和省中醫(yī)藥管理局。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組痙攣程度評(píng)分比較治療后，兩組Ashworth評(píng)分均較治療前明顯減少，且治療組較對(duì)照組評(píng)分減少更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MAS評(píng)分比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.2兩組日常生活活動(dòng)能力比較治療后，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前升高，且對(duì)照組Barthel指數(shù)升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3不良反應(yīng)本組試驗(yàn)中接受治療的60例患者在我院治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明改組治療相對(duì)安全。

3 討論

痙攣一般表現(xiàn)為肌張力障礙，主要是指肌肉或肌群不隨意的持續(xù)或斷續(xù)收縮引起肌張力升高[4]。腦卒中后痙攣是高級(jí)中樞喪失對(duì)其隨意運(yùn)動(dòng)的控制能力，中樞性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失調(diào)，使α、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互制約、相互協(xié)調(diào)作用失衡，導(dǎo)致以興奮性為主的γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占優(yōu)勢(shì)、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能亢進(jìn)，出現(xiàn)肌肉持續(xù)收縮引起肌肉痙攣，且往往合并拮抗肌的肌張力降低，導(dǎo)致肌肉活動(dòng)失衡[2]。腦卒中后偏癱的恢復(fù)過(guò)程經(jīng)歷了肌張力低下，反射減弱到張力增高，以及痙攣反射亢進(jìn)的過(guò)程，經(jīng)歷了低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞控制的聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動(dòng)的釋放到半分離、分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，以至于協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，Brunnstrom分期將偏癱的恢復(fù)分為6個(gè)階段[5]；尤此可見(jiàn)腦卒中早期肌張力的增高是有意義的，而到痙攣期后，肌張力的進(jìn)一步增高則限制了病情的恢復(fù)。

國(guó)內(nèi)外康復(fù)實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，康復(fù)治療可加速腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，影響神經(jīng)細(xì)胞的再生，促進(jìn)病灶周?chē)M織或健側(cè)大腦神經(jīng)元的代償，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)[6]。康復(fù)訓(xùn)練也可通過(guò)損傷區(qū)域的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的重塑和神經(jīng)元功能的重建，其中包括運(yùn)動(dòng)功能重建與代償、新的神經(jīng)元環(huán)路的重建以及損傷后神經(jīng)遞質(zhì)活性的恢復(fù)和正常皮質(zhì)代謝減退功能的恢復(fù)[7]，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、抑制性神經(jīng)功能的協(xié)調(diào)，使α、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能重新達(dá)到平衡，降低肌張力，促進(jìn)偏側(cè)肢體痙攣的恢復(fù)[8，9]。

針刺可使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少、抑制性遞質(zhì)升高，從而降低肌張力，針刺健側(cè)穴位產(chǎn)生的信息能抑制對(duì)側(cè)拮抗肌群的興奮性，產(chǎn)生的信息最終都將作用于脊髓、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并起到調(diào)控中樞神經(jīng)活動(dòng)的作用；針刺能使脊髓對(duì)骨骼肌的下行性促通作用減弱，從而降低肌張力的緊張度[10]?？姶谭ㄗ钤缫?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞》中首先被提及，是一種左病取右，右病取左、左右交叉取穴疏通經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為：人體兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)從生理功能上是相互調(diào)節(jié)、相互為用的，在病理上也是相互影響的，經(jīng)絡(luò)本身“上下相連，左右貫通”，諸經(jīng)脈與頭部廣泛聯(lián)系[11]。這為繆刺法治療卒中后肢體痙攣奠定了理論基礎(chǔ)。腦卒中后患側(cè)肢體經(jīng)絡(luò)處于氣滯血瘀狀態(tài)，其生理功能減弱，而健側(cè)生理功能旺盛，針刺健側(cè)腧穴能溝通左右，從陽(yáng)引陰、陽(yáng)中求陰，可較為迅速的促進(jìn)氣血流通，改善患肢功能，緩解痙攣狀態(tài)[12]。腦卒中后患側(cè)肢體的經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，組織器官功能已損傷，單純治療患側(cè)只能起到一定的恢復(fù)作用，但卻治標(biāo)不治本。針刺健側(cè)相應(yīng)穴位調(diào)動(dòng)其經(jīng)脈之氣以驅(qū)同經(jīng)之邪，當(dāng)一側(cè)經(jīng)脈阻塞時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)對(duì)此同名經(jīng)絡(luò)或相應(yīng)腧穴，起到調(diào)整左右氣血平衡的作用，疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，調(diào)整整體平衡，從根本上給予治療，更有利于提高療效，縮短病程[13]。

本研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中后肢體痙攣，提高患者日常生活能力?？姶谭?lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療患者痙攣程度的改善、日常生活能力的提高均較單純應(yīng)用康復(fù)治療更明顯，取得了良好的康復(fù)效果。本文結(jié)果表明，繆刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效的緩解腦卒中后偏癱肢體的痙攣、提高患者日常生活能力，且所有患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明繆刺是一種安全有效的治療腦卒中后肢體痙攣的方法，值得在臨床上進(jìn)一步的挖掘利用。但由于本研究樣本例數(shù)偏小，還有待今后更進(jìn)一步橫向、縱向討論其對(duì)痙攣的影響。

[1] GbinigieIvie I，RecklessIan P，BuchanAlastair M，et al.Stroke：management and prevention[J].Medicine，2016，44(9)：521-529.

[2] Ahmad S.Spasm[M].Suleiman Igdoura：Neuroscience and Biobehavioral Psychology，2017：137-145.

[3] 王薇薇，王新德.第六屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37(4)：63-65.

[4] Bethoux F.Spasticity Management After Stroke[J].Physical medicine and rehabilitation clinics of North America，2015，26(4)：625-639.

[5] Pandian S，Arya KN.Stroke-related motor outcome measures：do they quantify the neurophysiological aspects of upper extremity recovery?[J].Journal of bodywork and movement therapies，2014，18(3)：412-423.

[6] Stevenson VL，Playford D.Neurological rehabilitation and the management of spasticity[J].Medicine，2016，44(9)：530-536.

[7] 李秋茹，春江.早期康復(fù)治療對(duì)急性腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活能力的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(4)：70-72.

[8] Kuptniratsaikul V，Kovindha A，Suethanapornkul S，et al.Motor recovery of stroke patients after rehabilitation：one-year follow-up study[J].The International journal of neuroscience，2017，127(1)：37-43.

[9] Pizzi A，Carlucci G，F(xiàn)alsini C，et al.Evaluation of upper-limb spasticity after stroke：A clinical and neurophysiologic study[J].Archives of physical medicine and rehabilitation，2005，86(3)：410-415.

[10]JianPing Mi，ZhongCheng Zhang.Clinical observation on therapeutic effect of yin-meridian electroacupuncture in reducing muscular tension of limbs in apoplectic hemiplegia[J].Journal of Acupuncture and Tuina Science，2006，4(3).159-161.

[11]王玲.繆刺，刺理論探討與臨床運(yùn)用[J].針灸臨床雜志，2008，24(8)：42-43.

[12]楊松.巨刺，繆刺和經(jīng)刺淺析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，37(16)：33-34.

[13]王雪梅，李怡，牟楊，等.繆刺治療腦卒中肢體痙攣90例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2017，49(1)：53-55.

四川省中醫(yī)藥管理局課題(編號(hào)：30504010210)

李 怡

R743.3；R493

A

1672-6170(2017)06-0048-03

2017-09-12；

2017-09-14)