周 軍，單 凱，張秀富

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院放射科，重慶 402260)

40排螺旋CT血管成像對疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的應(yīng)用價(jià)值研究

周 軍，單 凱，張秀富

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院放射科，重慶 402260)

目的探討40排螺旋CT血管成像(CTA)對疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的應(yīng)用價(jià)值。方法對153例疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者分別采用40排螺旋CTA和數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，對比兩種方法檢測顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的例數(shù)、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、真陽性率、假陽性率、假陰性率。結(jié)果40排螺旋CTA與DSA比較，檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者55例、敏感性為100%、特異性為98.99%、準(zhǔn)確性為99.35%、陽性預(yù)測值為98.18%、陰性預(yù)測值為100%、真陽性率為100%、假陽性率為1.01%、假陰性率為0%。其圖像能夠清楚地顯示動(dòng)脈瘤位置、瘤體的大小、載瘤動(dòng)脈與血管的三維空間關(guān)系等。結(jié)論40排螺旋CT可以作為疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者篩查的主要手段。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；CT血管成像；數(shù)字減影血管造影

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管局部異常改變而產(chǎn)生的血管瘤樣突起，占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的50%～80%[1]，病死率、致殘率極高，總病死率40%～50%[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對患者的治療及預(yù)后意義重大。本研究通過對153例臨床疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者分別行CT血管成像(CTA)與相應(yīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查對比分析，探討40排螺旋CTA檢查在篩查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009～2015年我院收治的153例疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，男90例，女63例；年齡29～75歲[(43.2±17.5)歲]。均行40排螺旋CT腦血管成像檢查和DSA檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為突發(fā)異常劇烈全頭痛不典型，或伴發(fā)一過性意識障礙和惡心、嘔吐，或發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛表現(xiàn)，或頭痛可持續(xù)數(shù)日不變而10天后逐漸減輕，或頭痛再次加重，或有一項(xiàng)以上流行病學(xué)因素如吸煙，高血壓，飲酒(特別是在一次性社交聚會后或狂飲后)，或有一項(xiàng)以上SAH的個(gè)人史或家族史如多囊腎、遺傳性結(jié)締組織缺陷病如肌纖維性發(fā)育不良等，或有一項(xiàng)以上體征如視網(wǎng)膜或玻璃體膜下出血、頸強(qiáng)、任何確切的局部或全身的神經(jīng)體征等，或鐮狀細(xì)胞貧血和al-抗胰島蛋白酶缺乏等；但均無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識障礙。

1.2CTA儀器與方法應(yīng)用SemenzsSomatom Sensation 40排螺旋CT掃描系統(tǒng)，DSA模式進(jìn)行掃描(雙序列，即平掃+增強(qiáng)雙期)；應(yīng)用370 mgI/100 ml造影劑，注射速度4.5～5.0 ml/s，注射總量65～75 ml；掃描參數(shù)：由顱底至顱頂掃描，100 kV，160 mAs，探測器用64×0.6 mm，掃描層厚0.75 mm，螺距0.75∶1，轉(zhuǎn)速0.33 s/周，床速13.90 mm/s；CTDIvol：2～4 mSv，平均2.39 mSv。獲得圖像自動(dòng)傳輸至工作站進(jìn)行圖像后處理，分別進(jìn)行減影后容積再現(xiàn)(volune rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，動(dòng)脈期VR、曲面重組(cured planner reformation，CPR)、多平面重組(multiple planner reformation，MPR)等，由2名長期從事血管影像診斷的高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)對圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，遇有爭議者兩人協(xié)商取得共識。

1.3DSA儀器與方法檢查時(shí)間為發(fā)病后1～30天，采用SemenzsArtis zee floor DSA系統(tǒng)，頭部掃描定位后行對比增強(qiáng)掃描，經(jīng)頸內(nèi)靜脈注入非離子造影劑1.0～2.0 ml/kg，共6 s，延遲0.5 s開始掃描，顱內(nèi)動(dòng)脈在掃描過程中持續(xù)顯影，原始圖像傳至思創(chuàng)工作站進(jìn)行后處理。高壓注射器采用MEDRAD 公司的MARKⅡ 型高壓注射器系統(tǒng)。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)動(dòng)脈薄弱部分局限性膨出改變[3]。以DSA檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”[4～6]，若兩種檢查結(jié)果同為陽性，則定義CTA結(jié)果為真陽性；兩種檢查結(jié)果同為陰性，則定義CTA結(jié)果為真陰性；DSA結(jié)果陰性，而CTA結(jié)果陽性，則定義CTA結(jié)果為假陽性；DSA結(jié)果陽性，而CTA結(jié)果陰性，則定義CTA結(jié)果為假陰性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，Kappa指數(shù)評估兩種方法的一致性。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤55例，陽性檢出率35.95%，陰性檢出率64.05%；DSA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤54例，陽性檢出率35.29%，陰性檢出率64.71%。40排螺旋CTA檢出動(dòng)脈瘤瘤體75個(gè)，其中直徑小于10 mm的一般性動(dòng)脈瘤瘤體數(shù)55個(gè)(73.33%)，直徑10～25 mm的大動(dòng)脈瘤瘤體數(shù)15個(gè)(20.00%)，直徑大于25 mm的巨大動(dòng)脈瘤瘤體數(shù)5個(gè)(6.67%)；小于30歲3例(5.45%)，30～50歲38例(69.09%)，大于50歲14例(25.46%)；檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置分布見表1。DSA檢出動(dòng)脈瘤瘤體74個(gè)，其中直徑小于10 mm的一般性動(dòng)脈瘤瘤體數(shù)54個(gè)(72.97%)，直徑10～25 mm的大動(dòng)脈瘤瘤體數(shù)15個(gè)(20.27%)，直徑大于25 mm的巨大動(dòng)脈瘤瘤體數(shù)5個(gè)(6.76%)(圖1～圖3)。其中小于30歲3例(5.56%)，30～50歲38例(70.37%)，大于50歲13例(24.07%)，檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置分布見表2。以DSA檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，兩種方法對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，Kappa=0.986，說明兩種方法檢測顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一致性好，見表3。40排螺旋CTA檢測顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性為100%、特異性為98.99%、準(zhǔn)確性為99.35%、陽性預(yù)測值為98.18%、陰性預(yù)測值為100%、真陽性率為100%、假陽性率為1.01%、假陰性率為0%。

表1 40排螺旋CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置分布情況

表2 DSA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置分布情況

圖1 顯示前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤VR圖像 a：去骨斜位長徑；b：去骨正位短徑

圖2 顯示后交通動(dòng)脈瘤VR圖像 a：去骨斜位短徑；b：去骨斜位長徑

圖3 顯示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤VR圖像 a：帶骨正位；e：去骨正位；b：帶骨斜位；c：去骨斜位短徑；d：去骨斜位長徑

CTA檢查DSA檢查陽性(+)陰性(-)合計(jì)陽性(+)54155陰性(-)09898合計(jì)5499153

3 討論

臨床上顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的平均發(fā)病率為2.4%[1]，總死亡率卻高達(dá)40%～50%[2]，該病早期診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。DSA一直被認(rèn)為是評價(jià)顱內(nèi)血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其對于動(dòng)脈瘤等有較高的診斷價(jià)值[4～6]。近年來隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展，CT在本病診斷中發(fā)揮著重要作用，尤其對疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的篩查，意義更是日趨顯著。

3.140排螺旋CTA與DSA檢查對疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的比較本研究CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤55例，陽性檢出率35.95%；DSA檢出54例，陽性檢出率35.29%，陽性病例年齡30～50歲，與既往研究一致[7，8]。與DSA檢查結(jié)果相比，CTA檢出1例假陽性，且CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出率、敏感性、陰性預(yù)測值方面與DSA一致，與既往報(bào)道一致[9，10]。值得注意的是，DSA為有創(chuàng)檢查且操作復(fù)雜，在圖像采集過程中因顱內(nèi)動(dòng)脈持續(xù)顯影，成像時(shí)間長，加大了患者的X射線輻射劑量；此外，該檢查費(fèi)用昂貴，對比劑使用量大，檢查過程中有一定誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床上大多數(shù)患者不愿作為動(dòng)脈瘤篩查首選的檢查手段，更多作為介入治療手段[11]。

3.240排CT的CTA檢查疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的優(yōu)點(diǎn)隨著多層螺旋CT技術(shù)的迅速發(fā)展及相關(guān)后處理軟件的日益成熟，目前CTA檢查已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷及篩查的主要檢查方法。Westerlaan等[12，13]報(bào)道，CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性為77%～97.8%，特異性為100%，檢出的動(dòng)脈瘤最小直徑為2 mm，本研究40排螺旋CTA檢查對疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率、靈敏度和特異度分別為100%、100%和98.99%，與上述報(bào)道差別不大；此外，本研究中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多位于Willis環(huán)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。多排螺旋CTA檢查因其強(qiáng)大的后處理技術(shù)，其中薄層多平面重建不僅減少了腦皮質(zhì)干擾，使細(xì)小血管分支顯示更清晰，而且在保持血管連續(xù)性的同時(shí)，更加便于影像醫(yī)生觀察血管走行及其鄰近關(guān)系，如：VR動(dòng)態(tài)圖像能夠清晰地顯示瘤體與血管及鄰近結(jié)構(gòu)情況，使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯示更加清晰和立體，在提高診斷特異性的同時(shí)[15]，還為臨床醫(yī)生制定手術(shù)方案提供了重要信息。此外，CTA檢查憑借無創(chuàng)，價(jià)格低廉，檢查時(shí)間短，低造影劑使用量，低輻射劑量，低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)率等優(yōu)點(diǎn)，患者更容易接受行該種檢查方法進(jìn)行篩查。

3.3CTA檢查疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤展望顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致使SAH 30～40歲發(fā)病率最高，出血后及時(shí)明確診斷對患者治療和預(yù)后有重要意義，出血前及時(shí)篩查對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的的治療和預(yù)后意義重大[3，7]。近年來，有研究表明CTA檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的X線輻射量顯著下降，其CTA檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的劑量相當(dāng)于CT平掃的檢查劑量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于DSA檢查的輻射劑量[16]。

綜上所述，40排螺旋CT的CTA檢查可以作為疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者篩查首選，陽性患者可以根據(jù)CTA評估情況選擇DSA放射介入治療或手術(shù)治療，陰性患者結(jié)合臨床評估確定是否進(jìn)一步行DSA檢查，以減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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40 ROW helical ct angiography in patients with suspected intracranial aneurysms sah the application value of research

ZHOU Jun，SHAN Kai，ZHANG Xiu-fu

R814.42

B

1672-6170(2017)06-0257-03

2017-03-21；

2017-05-23)