余博　黃強(qiáng)　甘心榮　蘇華生

[摘要] 目的 探討外固定支架急診治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效。 方法 選取2013年6月～2016年8月間我院收治的22例不穩(wěn)定骨盆骨折采用外固定支架的方式進(jìn)行治療，術(shù)后定期影像學(xué)隨訪，以患者步態(tài)、疼痛情況、肢體長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折復(fù)位情況等為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 結(jié)果 20例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～42個(gè)月，平均（24.0±2.1）個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月綜合評(píng)價(jià)，優(yōu)13例占66%，良4例占25%，可3例占9%，優(yōu)良率91%。 結(jié)論 對(duì)于不穩(wěn)定型的骨盆骨折，骨盆外固定架能迅速完成骨折的復(fù)位固定，能起到積極的抗休克作用，同時(shí)既可作為部分不穩(wěn)定骨折的最終固定方法，也可作為臨時(shí)固定，是一種簡(jiǎn)單有效、微創(chuàng)安全的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 外固定支架；急診；不穩(wěn)定；骨盆骨折

[中圖分類號(hào)] R683.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0071-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of external fixator in the treatment of unstable pelvic fractures. Methods 22 patients with unstable pelvic fractures admitted in our hospital from June 2013 to August 2016 were treated with external fixation. The patients were followed up for radiography regularly and were comprehensively evaluated according to their gait， pain， limb length， hip mobility， fracture reduction. Results 20 cases were followed up for 12-42 months with an average of（24.0±2.1）months. At 6 months after surgery， the comprehensive evaluation was conducted. There were 13 cases of excellence（accounting for 66%）， 4 cases of good（accounting for 25%）， 3 cases of acceptable（accounting for 9%）， with excellent and good rate of 91%. Conclusion For unstable pelvic fractures， pelvic external fixator can quickly complete the fracture fixation， can play a positive anti-shock effect. And the pelvic external fixator can not only be the final fixation of some unstable fractures， but also be a temporary fixation， which is a simple， effective， minimally invasive and safe treatment.

[Key words] External fixator；Emergency；Instability；Pelvic fracture

不穩(wěn)定骨盆骨折通常是高能量暴力所致的嚴(yán)重創(chuàng)傷，常合并其他臟器損傷，可直接導(dǎo)致失血性休克，死亡率高[1，2]。骨盆外固定架早期應(yīng)用于不穩(wěn)定性骨盆骨折可有效地穩(wěn)定骨盆，控制出血，減輕疼痛和治療其他損傷，同時(shí)也降低了后期必要時(shí)需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的難度[3]。選取2013年6月～2016年8月間本院對(duì)于22例不穩(wěn)定骨盆骨折，急診采用骨盆外固定支架治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例患者中，男16例，女6例；年齡23～62歲，平均（36.7±4.3）歲；致傷原因：高處墜落傷11例，交通事故傷9例，重物壓傷2例；閉合傷21例，開(kāi)放傷1例；合并休克2例，顱腦損傷3例，髖臼骨折5例，股骨、脛腓骨骨折3例，尿道斷裂1例；根據(jù)Tile分型，Tile B型10例（B1型3例，B2型5例，B3型2例），Tile C型12例（C1型3例，C2型6例，C3型3例），22例患者均為不穩(wěn)定性骨折。

1.2手術(shù)方法

患者入院后即刻完善X線（骨盆前后位、入口位及出口位片）、CT檢查以明確診斷，同時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化，對(duì)休克患者積極抗休克處理。所有患者均于傷后3～8 h，平均（4.3±1.1）h行骨盆外固定架固定。具體方法：患者平臥，局麻后于髂前上棘后方1.5～2.0 cm處沿髂嵴做約2.0 cm皮膚切口（亦可不用切開(kāi)），經(jīng)C型臂X線透視并結(jié)合影像結(jié)果，鉆頭與矢狀面成15°角鉆開(kāi)皮質(zhì)，將直徑5.0 mm的外固定螺釘于髂嵴中間鉆入4～5 cm深度或?qū)⒙葆數(shù)穆菁y全部擰入骨質(zhì)，在第一枚螺釘?shù)暮蠓?～3 cm處的髂嵴中間置入第2枚固定螺釘。同樣方法在對(duì)側(cè)髂骨擰入兩枚固定螺釘，透視下將骨折復(fù)位，安裝管型連接桿固定。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)于骨折嚴(yán)重移位或復(fù)位欠滿意者，術(shù)后可配合使用下肢骨牽引。術(shù)后臥床6～8周，指導(dǎo)床上翻身訓(xùn)練及雙下肢的功能鍛煉，預(yù)防血栓治療，定期行X線檢查。其中5例多發(fā)骨折患者在外固定支架手術(shù)后二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；1例硬膜外血腫患者在外固定架術(shù)后行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；1例尿道斷裂患者在我科術(shù)后二期行尿道會(huì)師術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]

觀察記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，根據(jù)術(shù)后患者步態(tài)、疼痛情況、肢體長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折復(fù)位情況等為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

2結(jié)果

手術(shù)用時(shí)30～60 min，平均（43±5.5）min；術(shù)中出血約5～25 mL，平均（8.0±3.5）mL。術(shù)后20例獲得隨訪，1例當(dāng)日入院后3 h即因失血性休克搶救無(wú)效死亡（Tile C3型），隨訪時(shí)間12～42個(gè)月，平均（24.0±2.1）個(gè)月。2例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，感染?0%，取釘后愈合，1例出現(xiàn)醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，發(fā)生率5%，1例出現(xiàn)下肢短縮超過(guò)4 cm，2例因出現(xiàn)恥骨聯(lián)合及髖臼負(fù)重區(qū)明顯移位而改行內(nèi)固定，發(fā)生率10%。術(shù)后定期行X片檢查，6～8周后攝片提示骨折初步愈合，開(kāi)始扶拐下地行走，骨折全部愈合后拆除外固定架。

術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果：步態(tài)優(yōu)12例，良5例，可3例，差0例；疼痛優(yōu)13例，良4例，可3例，差0例；肢體長(zhǎng)度優(yōu)11例，良6例，可2例，差1例；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)15例，良4例，可1例，差0例；骨盆分離移位優(yōu)14例，良3例，可3例，差0例；綜合評(píng)定優(yōu)13例占66%，良4例占25%，可3例占9%，差0例占0，優(yōu)良率91%。

3 討論

3.1 骨盆骨折的認(rèn)識(shí)

骨盆骨折多系高能量外力所致的嚴(yán)重?fù)p傷，約半數(shù)為不穩(wěn)定性骨折，在骨關(guān)節(jié)損傷中雖占少數(shù)，但有極高地死亡率和致殘率[5，6]。早期診斷、及時(shí)復(fù)蘇治療及盡早的骨折復(fù)位固定是控制出血、降低死亡率的關(guān)鍵。以往對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折常采用骨盆兜固定，但效果不佳，且并發(fā)癥多。有文獻(xiàn)報(bào)道[7-10]，創(chuàng)傷早期使用外固定技術(shù)使搶救期間的死亡率從22%降到了8%，大大提高了救治的成功率，同時(shí)也很大程度上降低了后期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的難度。

3.2 適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證[11-14]：①急診復(fù)蘇期的任何嚴(yán)重的不穩(wěn)定性骨盆骨折和脫位，用于鎮(zhèn)痛、止血、抗休克治療；②合并嚴(yán)重多發(fā)傷的不穩(wěn)定性骨盆骨折用于緩解疼痛和最大限度的恢復(fù)功能；③對(duì)于Tile B1型和Tile B2型是選擇外固定支架治療的最佳適應(yīng)征，尤其是Tile B1型骨折使用外固定支架固定?？僧?dāng)做終末治療，對(duì)于Tile B3型和Tile C型骨折患者，急診搶救應(yīng)用外固定支架固定后，后期依據(jù)影像學(xué)結(jié)果必要時(shí)更滑或加用內(nèi)固定處理。禁忌證[15-18]：因髂骨粉碎性骨折而無(wú)法通過(guò)安裝固定螺釘而使外固定架達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目標(biāo)。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn)

利用外固定支架急診治療不穩(wěn)定骨盆骨折還具有諸多優(yōu)點(diǎn)[19-21]：①操作方便，對(duì)硬件設(shè)施要求不高，節(jié)約時(shí)間；②局麻下操作，手術(shù)創(chuàng)傷?。虎?搶救過(guò)程中，外固定支架能迅速地鎮(zhèn)痛、止血，穩(wěn)定骨盆，防止脂肪栓塞和多臟衰；④操作靈活、可塑性強(qiáng)，可用作搶救、復(fù)蘇的臨時(shí)固定裝置，對(duì)于Tile B1型及很大一部分的Tile B2型骨折還可作為一種確切的治療手段[22]。但外固定支架治療骨盆骨折也有其缺點(diǎn)，常見(jiàn)如釘?shù)栏腥?、螺釘松?dòng)、醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、生活不便等。

3.4注意事項(xiàng)

在實(shí)施外固定架固定的操作過(guò)程中，務(wù)必嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作步驟，術(shù)前正確判斷進(jìn)針點(diǎn)、角度，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)后定期復(fù)查，視情況行外架調(diào)整，必要時(shí)適時(shí)采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以獲得更好的療效，嚴(yán)格定期釘?shù)老?，保持手術(shù)部位清潔[23，24]。

綜上所述，骨盆外固定支架急診治療不穩(wěn)定骨盆骨折是簡(jiǎn)單有效、微創(chuàng)安全的方法，可迅速鎮(zhèn)痛、止血、搶救休克，為多發(fā)傷患者進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件，同時(shí)既可作為部分不穩(wěn)定骨折的最終固定方法，也可作為臨時(shí)固定，值得推廣應(yīng)用，但由于引入該技術(shù)時(shí)間較短，例數(shù)偏少，缺乏長(zhǎng)期的臨床療效觀察和隨訪，今后還需積累病例，加強(qiáng)隨訪，追蹤遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2017-09-28）