楊輝　邱波

[摘要] 目的 比較股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）與股骨近端鎖定加壓鋼板（PF-LCP）治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效。 方法 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科2010年11月～2012年12月期間收治的60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)患者接受的手術(shù)方法，分成PFNA組和PF-LCP組，每組各30例。觀察兩組的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度）、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合的時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較。 結(jié)果 PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均優(yōu)于PF-LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；PFNA組患者術(shù)后負(fù)重天數(shù)、骨折愈合的時(shí)間均優(yōu)于PF-LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；PFNA組術(shù)后Harris 評(píng)分早期（3個(gè)月）優(yōu)良率明顯好于PF-LCP組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月PFNA組患者優(yōu)良率均高于PF-LCP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 對(duì)于老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定治療股骨近端轉(zhuǎn)子間骨折可以有效減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，減少了患者的痛苦，改善患者預(yù)后，更有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用及推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定；轉(zhuǎn)子間骨折；髓內(nèi)釘；鎖定加壓

[中圖分類號(hào)] R274.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（a）-0036-04

Comparision of two operation methods of unstable intertrochanteric hip fractures in elder patients

YANG Hui QIU Bo

Department of Orthopaedics， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China；

[Abstract] Objective To compare efficacy of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） with proximal femoral locking compression plate （PF-LCP） for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures. Methods 60 patients with intertrochanteric fracture in Department of Orthopaedics， Renmin Hospital of Wuhan University from November 2010 to December 2012 were divided into two groups： proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） group and proximal femoral locking compression plate （PF-LCP） group depending on surgical approaches. Surgical indicators （operative time， blood loss， length of incision） were observed. Besides， other posteroperative indicators， such as postoperative weight-bearing time， fracture healing time， hip score and postoperative complications were compared between two groups. Results Operative time， blood loss， length of incision of patients in PFNA group were superior to those of patients in PF-LCP group and the differences were all statistically significant （P < 0.05）； load days， fracture healing time of patients in PFNA group were better than those of patients in PF-LCP group and the differences were statistically significant （P < 0.05）； Patients in PFNA group achieved higher postoperative Harris score than the PF-LCP group. Conclusion For senile unstable intertrochanteric fracture， PFNA is more effective in achieving clinical outcome and reducing postoperative complications and it is worthy of clinical application and promotional use.

[Key words] Unstable； Intertrochanteric； Fractures； Locking compression plate

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群中比較常見的骨折類型。近年來，隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐漸增高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出股骨轉(zhuǎn)子間骨折的概率占老年患者髖部骨折的一半[1]。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。由于其多數(shù)為老年患者，骨質(zhì)疏松更為嚴(yán)重，常合并多種內(nèi)科疾病，保守治療時(shí)由于需要長(zhǎng)期臥床，因此容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不僅影響骨折恢復(fù)，還給患者造成感染、壓瘡、肺炎等其他疾病，危險(xiǎn)較大，死亡率較高。對(duì)老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折積極行手術(shù)治療已經(jīng)形成共識(shí)，手術(shù)方式多以內(nèi)固定為主，大多能獲得較為滿意的臨床療效[2]。其中股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal-femoral locking compress plate，PF-LCP）[3]或股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal-femoral nail anti—rotation，PFNA）[4]兩種內(nèi)固定手術(shù)方式因具有簡(jiǎn)便、安全及有效等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床治療中[5]。本研究旨在對(duì)比PF-LCP與PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科2010年11月～2012年12月收治的60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男33例，女27例；年齡69～90歲；骨折Evans分型[6]：Ⅲ型33例，Ⅳ型27例；受傷因素：摔傷40例，交通事故傷18例，其他原因2例。按治療方法的不同分為2組，PFNA組30例，PF-LCP組30例。其中PFNA 組：男16例，女14例，年齡69～89歲；Ⅲ型17例，Ⅳ型13例；PF-LCP組：男17例，女13例，年齡69～90歲；Ⅲ型16例，Ⅳ型14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷老年患者（年齡>60歲）；②Evans分型為Ⅲ型及以上；③無明顯手術(shù)及麻醉禁忌證，無髖關(guān)節(jié)化膿性感染及其他感染病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因骨病及腫瘤等因素導(dǎo)致的骨折；②骨折前已存在髖、膝關(guān)節(jié)功能受限者；③嚴(yán)重復(fù)合性損傷者；④病理性骨折；⑤不愿接受本次研究的患者；⑥伴多發(fā)性骨折患者；⑦有其他嚴(yán)重疾病對(duì)研究有影響者等。2組患者年齡、性別、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前處理

患者入院后均給予常規(guī)雙髖標(biāo)準(zhǔn)正位片、患髖側(cè)位片檢查，必要時(shí)可行健側(cè)骨密度檢查。實(shí)施手術(shù)的時(shí)間均為傷后1～7 d，平均3～5 d。

1.3 手術(shù)方式

PFNA組：麻醉成功后，患者取平臥位，術(shù)前C臂機(jī)透視下調(diào)整牽引床，使得骨折斷端復(fù)位滿意，沿大轉(zhuǎn)子尖稍外側(cè)5 cm打開髓腔，插入探針，透視見探針在髓腔內(nèi)，用空心開口鑿開口，沿導(dǎo)針方向插入套筒，用髓腔銼擴(kuò)髓，放置合適髓內(nèi)針，安裝近端瞄準(zhǔn)器，固定頂桿器，沿固定套筒方向打入頭頂導(dǎo)針，注意導(dǎo)針尖端應(yīng)距離軟骨下表面5 cm，選擇螺旋刀片，正位C臂透視導(dǎo)針位置，應(yīng)平行于股骨頸，并且偏下，敲擊螺旋刀片至股骨頭軟骨下，旋轉(zhuǎn)手柄鎖緊螺旋刀片，使用導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，再次C臂透視位置佳，沖洗切口，關(guān)閉切口，近端切口放置引流管，無菌敷料包扎。

PF-LCP組：常規(guī)麻醉鋪巾后做股外側(cè)縱行切口，依次切開皮膚、皮下軟組織、闊筋膜張肌，鈍性分開股外側(cè)肌，顯露股骨大粗隆及股骨上段，進(jìn)一步將骨折端復(fù)位。按股骨粗隆生理解剖弧度，骨膜外試放鎖定加壓鋼板，位置良好，用細(xì)克氏針鉆入鎖定極預(yù)留的針孔，作臨時(shí)固定，導(dǎo)向器引導(dǎo)下，向股骨頸打入3枚導(dǎo)針，正側(cè)位片示3枚導(dǎo)針均在股骨頸中心位置附近，依次拔導(dǎo)針，分別鉆骨孔、測(cè)深、旋入2枚平行鎖定釘和1枚股骨頸方向長(zhǎng)斜釘，檢查鋼板與股骨近端外側(cè)緊貼，據(jù)骨折線位置，旋入股骨螺釘。沖洗切口，關(guān)閉切口，近端切口放置引流管，無菌敷料包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量 、切口長(zhǎng)度等指標(biāo)；②術(shù)后恢復(fù)情況：兩組患者術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合的時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥；③臨床療效：所有隨訪患者于術(shù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)評(píng)估患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[7]，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFNA組手術(shù)時(shí)間為（53.1±6.8）min，較PF-LCP組（90.3±8.2）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。此外PFNA組在術(shù)中出血量以及手術(shù)切口長(zhǎng)度兩方面均有一定優(yōu)勢(shì)。

2.2 兩組手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

PFNA組患者術(shù)后負(fù)重天數(shù)明顯短于PF-LCP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PFNA組患者骨折愈合時(shí)間短于PF-LCP組，但是兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較

利用Harris評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行髖功能評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月患者優(yōu)良率達(dá)到80%，與PF-LCP組（66.7%）患者相比具有一定的優(yōu)勢(shì)。但是術(shù)后6、12個(gè)月的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式對(duì)于改善患者膝關(guān)節(jié)中遠(yuǎn)期預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分見表3。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床骨科常見的疾病之一，好發(fā)于老年人群。據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率占整個(gè)髖部骨折的50%左右[8]。老年人各項(xiàng)生理功能衰退，全身綜合反應(yīng)能力下降，出現(xiàn)外傷骨折的概率明顯增加，此外股骨轉(zhuǎn)子部位主要是以松質(zhì)骨為主，老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，從而使得轉(zhuǎn)子間骨折成為髖部骨折的好發(fā)部位，同時(shí)也為轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療帶來一定的困難[9]。

目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療[10]。手術(shù)治療方式多種多樣，如股骨近端髓內(nèi)釘固定，髖關(guān)節(jié)置換，近端鋼板內(nèi)固定等，但各種手術(shù)方式臨床療效優(yōu)劣目前仍無定論[11-12]。

PF-LCP可利用不同角度向股骨頸內(nèi)置入3枚鎖定螺釘，從而使螺釘與鋼板形成一個(gè)穩(wěn)定體，符合三角穩(wěn)定原則。所有鎖定螺釘受力均勻，具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性，釘板成一整體，把持力強(qiáng)[13-14]。此外對(duì)于鎖定鋼板而言，鎖定鋼板的3 枚鎖釘呈多平面、多方向設(shè)計(jì)，復(fù)位要求較高，否則鎖釘易切割股骨頸。為了達(dá)到良好的骨折的復(fù)位及減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)前需要牽引一段時(shí)間并且術(shù)中應(yīng)該使用牽引手術(shù)床和C臂機(jī)[15]。不僅如此，在術(shù)中應(yīng)盡量減少軟組織和骨膜損傷，保護(hù)鋼板下骨的血液供應(yīng)，可以促進(jìn)骨折愈合并且增加骨折復(fù)位維持[16]。臨床上選擇PF-LCP的患者一般合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，因此術(shù)后骨折延遲愈合甚至不愈合情況時(shí)有發(fā)生。本次研究中觀察到，鎖定鋼板組有2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，1例患者出現(xiàn)畸形愈合，發(fā)生率較PFNA組高。

PFNA是一種較為新型的手術(shù)方式，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)半閉合操作用時(shí)短，出血量少，符合微創(chuàng)原則，更具力學(xué)和生物學(xué)優(yōu)勢(shì)[17-18]。與鎖定加壓鋼板相比較，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能取得較好的臨床療效、明顯縮小圍手術(shù)期出血量并改善患者臨床預(yù)后[19]。此外，PFNA為髓內(nèi)固定，具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，因而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)上均體現(xiàn)出了優(yōu)越性[20]。本研究中，PFNA組患者具有較短的手術(shù)時(shí)間（53.1±6.8）min和較少的出血量（152.1±20.3）mL，這對(duì)高齡及合并有較多內(nèi)科疾病的患者，在減少手術(shù)麻醉刺激和身體恢復(fù)方面是有積極意義的。PFNA組患者存在一定的術(shù)后并發(fā)癥且少于鎖定鋼板組，本研究發(fā)現(xiàn)PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯好于PF-LCP組患者（80% vs 66.67%，P < 0.05）。但無論術(shù)后6個(gè)月（83.33% vs 76.67%）或12個(gè)月（86.67% vs 83.33%）兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，PFNA對(duì)于改善患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

筆者認(rèn)為，由于老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中復(fù)位困難，反復(fù)操作易破壞骨折斷端的血供，廣泛剝離更易導(dǎo)致骨外膜破壞，進(jìn)而增加了不愈合的概率，同時(shí)因患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致局部骨量丟失，因而內(nèi)固定物把持力不夠，甚至出現(xiàn)切割股骨頸（頭），從而引起嚴(yán)重的髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的情況時(shí)有發(fā)生[21]。本研究中，鎖定鋼板組愈合時(shí)間為（13.9±1.0）周，PFNA組愈合時(shí)間為（12.6±1.2）周，較長(zhǎng)的愈合時(shí)間意味著較長(zhǎng)的臥床時(shí)間，進(jìn)而導(dǎo)致較差的髖關(guān)節(jié)功能。

髓內(nèi)固定保留了髓內(nèi)裝置微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)，其具有手術(shù)切口小、對(duì)軟組織剝離少、保留了骨折端血供等優(yōu)點(diǎn)，這在臨床治療中縮短了手術(shù)的時(shí)間、減少了手術(shù)中的出血量、降低了術(shù)后的感染率，從而減少了患者圍術(shù)期的并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)時(shí)間。股骨近端螺旋刀片抗髓內(nèi)釘（PFNA），降低了螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生，尤其適用于體質(zhì)差且伴有骨質(zhì)疏松的老年人群。髓內(nèi)固定治療使患者術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)，減少了臥床引起的肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，早期能在一定程度上改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)比鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有一定的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2016-06-20 本文編輯：趙魯楓）