翟銀平，顧秋娣，簍建琴

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

·臨床護(hù)理·

急性重癥胰腺炎臨床護(hù)理路徑的建立及其效果研究

翟銀平，顧秋娣，簍建琴

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的： 探討臨床護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)急性重癥胰腺炎(SAP)患者康復(fù)效果的影響 。方法本院收治的160例SAP非手術(shù)患者分為觀察組與對(duì)照組各80例。觀察組與對(duì)照組分別施以臨床路徑為指導(dǎo)的護(hù)理與常規(guī)護(hù)理，觀察患者腹部癥狀的持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生及患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。結(jié)果觀察組與對(duì)照組患者腹痛時(shí)間分別為(6.02±4.23)天、(8.56±5.33)天，腹脹持續(xù)時(shí)間分別為(6.78±4.21)天、(9.67±5.92)天，觀察組腹痛與腹脹時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組的住院時(shí)間分別為(27.50±9.32天)、(34.45±12.72)天，觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組鼻、食管黏膜損傷、下肢靜脈血栓與肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)急性重癥胰腺炎患者采用以臨床護(hù)理路徑的干預(yù)措施，能有效促進(jìn)患者康復(fù)，減少患者治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者負(fù)面情緒，促進(jìn)患者康復(fù)。

急性重癥胰腺炎；臨床路徑；效果

隨著飲食結(jié)構(gòu)與飲食習(xí)慣的改變，急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約20%的AP發(fā)展為重癥急性胰腺炎[1](Severe Acute Pancreatitis,SAP)。SAP起病急、進(jìn)展快并常伴有多器官的衰竭，病死率相對(duì)較高。外科手術(shù)是SAP治療的主要方法，但也存在損傷范圍大與治療效果相對(duì)較差的弊端。近年非手術(shù)的綜合治療應(yīng)用較為廣泛，且取得了較好的治療效果，醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)積累為SAP的臨床路徑建立提供了較好的基礎(chǔ)。本院以SAP患者臨床護(hù)理路徑的建立為研究?jī)?nèi)容，探討護(hù)理臨床路徑的應(yīng)用對(duì)SAP護(hù)理效果的影響。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2015年1月至2016年12月于本院治療的160例SAP非手術(shù)患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象分為觀察組與對(duì)照組，各80例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為SAP。根據(jù)2013年中國(guó)急性胰腺炎診治指南[2]，SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有SAP臨床表現(xiàn)且具有下列癥狀之一：伴有胰腺壞死、假性囊腫與胰腺膿腫等并發(fā)癥；出現(xiàn)器官衰竭；Ranson評(píng)分>3；APACHEII評(píng)分>8；CT分級(jí)為D、E級(jí)；(2)無(wú)膽道梗阻且未接受外科手術(shù)治療；(3)能配合完成本次臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的心血管、肝、腎系統(tǒng)疾??；(2)接受了外科手術(shù)處理與治療；(3)有較為嚴(yán)重的精神病史，認(rèn)知功能障礙，無(wú)法全程配合完成本次研究。研究對(duì)象在性別、年齡、APACHEII評(píng)分、Ranson評(píng)分及病程之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基本情況

1.2 治療及護(hù)理路徑

入院后均給予相應(yīng)的對(duì)癥治療與支持治療，主要治療措施包括預(yù)防休克、急性呼吸窘迫綜合征、腎功能障礙等并發(fā)癥[3]；維持治療措施包括補(bǔ)充水分與電解質(zhì)，解痙止痛、預(yù)防感染、灌腸與營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組給予臨床護(hù)理路徑為指導(dǎo)的護(hù)理。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，共同協(xié)作，建立以患者為中心的臨床護(hù)理路徑。根據(jù)臨床路徑對(duì)治療效果提高及經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，本次臨床護(hù)理路徑建立的原則及方法如下。

1.2.1 SAP臨床護(hù)理建立原則 (1)高效性與可操作性；(2)減少住院時(shí)間與患者經(jīng)濟(jì)支出；(3)提高患者治療效果，減輕患者痛苦。

1.2.2 SAP臨床護(hù)理路徑建立方法 (1)通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，從循證醫(yī)學(xué)角度探討SAP護(hù)理干預(yù)措施；(2)Delphi法，召集多個(gè)機(jī)構(gòu)高年資護(hù)理學(xué)專(zhuān)家，通過(guò)焦點(diǎn)小組討論收集SAP護(hù)理過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注的不良事件及應(yīng)對(duì)方法，確定SAP不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)給予的護(hù)理措施，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)形成護(hù)理路徑框架；(3)將護(hù)理路徑應(yīng)用于SAP護(hù)理實(shí)踐，結(jié)合治療措施進(jìn)行調(diào)整，最終形成護(hù)理路徑。

1.2.3 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施 主要的護(hù)理措施如下：(1)預(yù)防壓瘡。使用氣墊床；每日對(duì)患者進(jìn)行體表清潔3～4次，灌腸后及時(shí)檢查衣被是否被污染，有污染者及時(shí)更換；(2)腹痛腹脹。灌腸前給予胃腸減壓與肛管排氣，全腹部外敷芒硝，效果不佳者給予藥物鎮(zhèn)痛；(3)預(yù)防感染。監(jiān)測(cè)體溫與黏膜損傷，進(jìn)行口腔護(hù)理與會(huì)陰護(hù)理；每日更換輸液導(dǎo)管與負(fù)壓引流袋；(4)預(yù)防下肢靜脈血栓。盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，輔助患者進(jìn)行下肢訓(xùn)練，盡量避免下肢靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)下肢癥狀；(5)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。及時(shí)析出分泌物，尤其是住院初期應(yīng)多次進(jìn)行，做好霧化吸入；固定導(dǎo)管，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；定期對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)可能的感染，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作[4]。對(duì)照組予以傳統(tǒng)護(hù)理措施，包括入院后建立靜脈通道、監(jiān)測(cè)生命體征與出入量、禁水進(jìn)食、預(yù)防感染、建立呼吸通道預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征、補(bǔ)充血容量預(yù)防休克出現(xiàn)等。見(jiàn)表2。

表2 SAP臨床護(hù)理路徑

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括腹部癥狀的持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)及患者滿(mǎn)意度。使用自制問(wèn)卷對(duì)患者滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，滿(mǎn)意度調(diào)查表包括對(duì)護(hù)理措施及操作(6條，每條2分)、護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度(6條，每條1分)及護(hù)理效果(6條，每條2分)3個(gè)方面；>24分為滿(mǎn)意，18～24分為一般，<18分為不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹部癥狀與住院時(shí)間

觀察組患者腹脹時(shí)間、腹痛時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者腹部癥狀與住院時(shí)間

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 患者滿(mǎn)意度

觀察組滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，觀察組與對(duì)照組滿(mǎn)意度得分分別為(24.7±3.9)與(21.2±4.3)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.393,P=0.000)。

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑可降低急性重癥胰腺炎治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生可能性

SAP治療過(guò)程中發(fā)生并發(fā)癥甚至全身癥狀的可能性相對(duì)較大。壓瘡預(yù)防是患者入院時(shí)即應(yīng)該開(kāi)始的工作，壓瘡預(yù)防應(yīng)首先對(duì)相應(yīng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，使用手術(shù)床鋪墊，皮膚護(hù)理與翻身等措施能有效降低壓瘡發(fā)生的可能性，臨床上可考慮使用壓力危險(xiǎn)度評(píng)估量表對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別[5]。院內(nèi)感染的控制能有效保障治療效果，加強(qiáng)口腔、會(huì)陰、肛周護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥能較好地降低繼發(fā)性感染發(fā)生的可能[6]。急性反應(yīng)期由于應(yīng)激反應(yīng)，患者血液較長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高；監(jiān)測(cè)靜脈血栓的發(fā)生，及時(shí)給予治療措施能有效降低其發(fā)生的可能性。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑組腹部癥狀持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，且肺部感染、下肢靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示臨床路徑護(hù)理能有效減輕患者腹部癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 護(hù)理臨床路徑能有效促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院時(shí)間

減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療資源浪費(fèi)是臨床護(hù)理路徑的優(yōu)勢(shì)之一[7]。臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用可對(duì)護(hù)理工作的無(wú)序狀況進(jìn)行優(yōu)化、簡(jiǎn)化和增效，達(dá)到合理利用資源的目的，進(jìn)而可減少醫(yī)療資源需求及患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，接受臨床護(hù)理路徑的觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示臨床護(hù)理路徑能有效降低SAP患者的住院時(shí)間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.3 臨床護(hù)理路徑能有助于提高SAP患者對(duì)醫(yī)療工作的滿(mǎn)意度

SAP患者通常病情較重，住院時(shí)間長(zhǎng)；長(zhǎng)期的腹部與全身癥狀可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、厭煩等情緒，進(jìn)而對(duì)治療與護(hù)理的配合度降低。臨床路徑中包含了患者的情緒管理，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行病情告知與心理疏導(dǎo)，有利于建立較為融洽的醫(yī)護(hù)關(guān)系，提高患者的治療依從性[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，臨床路徑能有效促進(jìn)治療與護(hù)理工作的開(kāi)展。

綜上，對(duì)SAP患者采用以臨床護(hù)理路徑的干預(yù)措施，能有效減少患者治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者負(fù)面情緒，促進(jìn)患者康復(fù)。

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Establishmentofclinicalnursingpathwayforacuteseverepancreatitisanditseffect

ZAIYinpin,GUQiudi,LOUJianqin

(The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Zhejiang 325000，China)

[Objective]To study the effect of clinical nursing pathway for acute severe pancreatitis.Method160 acute panceratitis treated in our hospital from Jan 2015 to Dec 2016 were enrolled in our study and divided into observation group and control group randomly with 80 cases in each group. Clinical nursing pathway was used in observation group, while conventional nursing care was used in control group. The clinical symptoms, length of stay,and complications were observed.ResultThe duration of stomachache and abdominal distention in observation group, 6.02±4.23d and 6.78±4.21d, respectively, were shorter than that in control group, 8.56±5.33d and 9.67±5.92d , respectively (P<0.05). The length of hospitalizing of observation group were 27.50±9.32 d, which was shorter than control group (34.45±12.72d,P<0.05). The incidence of esophageal mucosa, thrombus of lower extremity veins and lung infection were lower than control group.ConclusionClinical nursing pathway can promote the rehabilitation of severe acute pancreatitis, reduce the complication sand negative emotion.

acute pancreatitis;clinical nursing pathway;effect

翟銀平(1981-)，女，山東沂源人，本科，護(hù)師。研究方向：消化內(nèi)科護(hù)理

R473.5

B

1672-0024(2017)04-0032-04