高愷言，袁風(fēng)紅，胥 魏，劉 婷，鄒耀紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇無錫 214023)

論著·臨床研究

PET-CT診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高愷言，袁風(fēng)紅，胥 魏，劉 婷，鄒耀紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇無錫 214023)

目的探討PET-CT在診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)中的臨床意義。方法回顧性分析該院收治的4例GCA患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室器械檢查及PET-CT結(jié)果，并予相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果該院4例及文獻(xiàn)中29例患者年齡都大于50歲；臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、體質(zhì)量下降、肌痛等非特異性癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為ESR、CRP升高；PET-CT提示主動(dòng)脈及其一級(jí)分支管壁連續(xù)性彌漫性代謝升高；該院4例患者最大攝取標(biāo)準(zhǔn)值(SUVmax)2.5～9.6。結(jié)論P(yáng)ET-CT對診斷GCA尤其是早期或臨床表現(xiàn)不典型者有一定臨床價(jià)值，對病變范圍的確定和療效判斷有一定的意義。

PET-CT;巨細(xì)胞動(dòng)脈炎;回顧性分析;臨床價(jià)值

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)又稱顳動(dòng)脈炎，表現(xiàn)為主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性炎癥，主要累及起源于主動(dòng)脈弓的分支動(dòng)脈，但其他主動(dòng)脈也可受累。發(fā)病年齡多在50歲以上，典型的三聯(lián)征表現(xiàn)為顳部疼痛、間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙和失明，但臨床上大部分患者早期癥狀不典型，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、乏力及關(guān)節(jié)和肌肉疼痛；無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查；多數(shù)患者來院時(shí)，或處于疾病早期無特征性臨床表現(xiàn)或已有血管狹窄、栓塞或動(dòng)脈瘤形成等晚期表現(xiàn)，因此需要尋找一種新的檢查方法以期能快速、早期診斷GCA。近年來PET-CT逐步被用于診斷GCA，本文回顧性分析本院2014年P(guān)ET-CT診斷的4例GCA患者情況，并予相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2014年P(guān)ET-CT診斷的4例GCA患者。病例1：女性，53歲，因“持續(xù)發(fā)熱1個(gè)多月”收治入院。現(xiàn)病史：患者1個(gè)月多前反復(fù)發(fā)熱，晨低幕高，體溫最高38.4 ℃，服用“布洛芬”體溫可降至正常。期間多次血培養(yǎng)(-)，予抗感染治療無效。入院時(shí)陽性體征：左側(cè)橈動(dòng)脈較右側(cè)弱。檢查結(jié)果：血紅蛋白(Hb)97 g/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)85 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)73 mg/L；CT血管造影(CTA)：兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端局部管壁毛糙，管腔中-重度狹窄，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端局部輕度狹窄，見圖1；PET-CT：雙側(cè)腋動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈管壁FDG代謝異常增高，最大攝取標(biāo)準(zhǔn)值(SUVmax) 3.1、平均攝取標(biāo)準(zhǔn)值(SUVmean)1.7,見圖2。治療：甲潑尼龍每天40 mg、CTX每2周0.4 g。體溫降至正常，2周后隨訪復(fù)查Hb 94g/L，ESR 55 mm/h，CRP 5 mg/L。

病例2：女性，72歲，因“頸肩、腰背痛1年余”收治入院。現(xiàn)病史：1個(gè)年來反復(fù)感頸肩及腰背部疼痛不適，近出現(xiàn)雙上肢發(fā)麻疼痛。入院時(shí)陽性體征：雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。檢查結(jié)果：Hb 126 g/L，ESR 20 mm/h，CRP 4 mg/L；CTA：雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及肱動(dòng)脈顯影不佳，見圖3；血管彩超：雙上肢動(dòng)脈閉塞；PET-CT：雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈對稱性FDG代謝升高，SUVmax 2.5、SUVmean 1.4，見圖4。治療：潑尼松每天30 mg，MTX每周10 mg。出院后失訪。

病例3：女性，75歲，因“發(fā)熱3個(gè)月”收治入院?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前出現(xiàn)午后發(fā)熱，體溫最高38.0 ℃左右，伴有頭昏、兩側(cè)下頜痛，體質(zhì)量下降明顯，反復(fù)予抗感染治療，體溫不退。入院無明顯陽性體征。檢查結(jié)果：Hb 90 g/L，ESR 135 mm/h，CRP 104 mg/L；PET-CT：雙側(cè)頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈沿血管壁環(huán)形不均勻FDG代謝升高，SUVmax 2.6、SUVmean 1.1。治療：甲潑尼龍每天40 mg，MTX每周10 mg。體溫正常，2周后隨訪復(fù)查Hb 95 g/L，ESR 95 mm/h，CRP 15 mg/L。

病例4：男性，67歲，因“反復(fù)發(fā)熱、腹痛2個(gè)月”入院。現(xiàn)病史：于2個(gè)月前發(fā)熱，不規(guī)則熱型，體溫最高39.0 ℃，伴有陣發(fā)性中上腹疼痛，一般持續(xù)2～3 h可自行緩解。病程中予抗感染治療，體溫不退，但服用退熱藥后體溫大多可降至正常。入院體檢無明顯陽性體征。檢查結(jié)果：Hb 99 g/L，ESR 148 mm/h，CRP 76 mg/L；CTA：降主動(dòng)脈下段局部稍瘤樣隆起，腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹腔干、腎動(dòng)脈管腔不同程度狹窄；PET-CT：胸主動(dòng)脈下段見異常FDG代謝增高，SUVmax 9.6、SUVmean 6.3。治療：潑尼松每天60 mg，MTX每周7.5 mg。體溫正常，2周后隨訪復(fù)查Hb 99 g/L，ESR 35 mm/h，CRP 11 mg/L。

1.2方法 回顧分析4例患者臨床資料，并以PET-CT、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎為關(guān)鍵詞檢索Pubmed及維普數(shù)據(jù)庫，予以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

圖1 病例1 CTA情況

圖2 病例1 PET-CT情況

2 結(jié) 果

文獻(xiàn)情況[1-17]：男13例，女16例；年齡52～79歲，平均65.79歲；首發(fā)癥狀：發(fā)熱21例，體質(zhì)量下降和消瘦10例，四肢軀干痛7例，頭痛5例，下頜痛2例，納差和乏力5例，腹痛2例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例；ESR 40～140 mm/h；CRP 18～137.3 mg/L。PET-CT提示FDG代謝增高血管：鎖骨上動(dòng)脈1例，鎖骨下動(dòng)脈10例，腋動(dòng)脈3例，椎動(dòng)脈1例，頭臂干動(dòng)脈3例，無名動(dòng)脈1例，肱動(dòng)脈3例，頸動(dòng)脈13例，升主動(dòng)脈9例，主動(dòng)脈弓3例，降主動(dòng)脈8例，胸主動(dòng)脈16例，腹主動(dòng)脈10例，髂動(dòng)脈9例，股動(dòng)脈1例，脛腓動(dòng)脈1例。

本院4例及文獻(xiàn)中29例患者年齡均大于50歲；臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、體質(zhì)量下降、肌痛等非特異性癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為ESR、CRP升高；PET-CT提示主動(dòng)脈及其一級(jí)分支管壁連續(xù)性彌漫性代謝升高。

圖3 病例2 CTA情況

圖4 病例2 PET-CT情況

3 討 論

GCA屬于大血管炎，目前臨床診斷多采用1990年美國ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)，但由于大部分患者早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)也無顳動(dòng)脈受累，實(shí)驗(yàn)室檢查沒有特異性血清學(xué)指標(biāo)，病理診斷也僅限于有顳動(dòng)脈受累者，但顳動(dòng)脈活檢陽性率低，為有創(chuàng)性檢查、患者不宜接受、可操作性差，因此對早期或臨床表現(xiàn)不典型者診斷及治療較為困難。此外，血管炎往往表現(xiàn)為活動(dòng)和慢性炎癥的交替存在，在臨床上大多只能采用ESR、CRP等炎癥指標(biāo)來評(píng)估疾病的活動(dòng)與否，但是其與疾病活動(dòng)的相關(guān)性和特異性均較差，正常水平并不能代表血管炎癥已得到控制。GCA一旦在后期出現(xiàn)血管壁纖維化、動(dòng)脈瘤形成、血管狹窄或閉塞等不可逆改變大多治療效果差，因此臨床上需要有早期準(zhǔn)確診斷和評(píng)估病情的有效方法。

以往臨床上大多采用彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管顯像(DSA)、CTA和磁共振血管造影(MRA)診斷大血管炎，但它們各自都有一定的局限性。大血管炎最常受累的部位是胸主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，但由于解剖部位的特殊，彩超往往無法探及。DSA屬于侵入性檢查，腎功能受損的患者檢查有禁忌，而且不能發(fā)現(xiàn)血管壁早期炎癥改變。CTA對發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)及動(dòng)脈瘤的形成有意義，但此時(shí)屬炎癥晚期，已呈不可逆改變。MRA雖然能發(fā)現(xiàn)急性炎癥時(shí)的管壁水腫，但不易區(qū)別狹窄與閉塞，并且需要使用軋來增加分辨率。Meller等[18]報(bào)道PET-CT在監(jiān)測血管炎急性活動(dòng)期中要優(yōu)于MRA，其優(yōu)勢是把CT精確的解剖成像和PET的代謝顯像相結(jié)合。

本組4例患者在臨床上均無典型的三聯(lián)征，也缺乏大血管及顱內(nèi)血管受累的相關(guān)臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查只有ESR和CRP升高，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終PET-CT發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈及其分支和胸腹主動(dòng)脈管壁FDG代謝升高確診為GCA。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)29例患者有一些共同點(diǎn):發(fā)病年齡均大于50歲；早期癥狀不典型，僅2例有下頜痛；缺乏顱內(nèi)血管受累的表現(xiàn)；臨床癥狀有發(fā)熱、消瘦、頭面及四肢軀干痛；ESR、CRP炎癥指標(biāo)升高；PET-CT發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈及其一級(jí)分支血管彌漫性糖代謝升高，最終被診斷為GCA，其中2例最后經(jīng)顳動(dòng)脈活檢證實(shí)了此診斷。

3.1PET-CT可用于GCA的早期診斷 在血管炎癥活動(dòng)期，血管壁上炎癥細(xì)胞代謝活性增加，攝取FDG，而正常血管壁則不會(huì)攝取，據(jù)此PET-CT在血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前，由于管壁的代謝異常就可以發(fā)現(xiàn)其炎癥過程。本組病例1的CTA僅表現(xiàn)為雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的狹窄，后經(jīng)PET-CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腋動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和胸腹主動(dòng)脈均有病變。病例4的CTA只提示了血管炎晚期結(jié)構(gòu)的改變，而PET-CT則提示有胸主動(dòng)脈下段的急性炎癥改變。

3.2PET-CT可以明確血管炎癥病變部位 以往組織病理學(xué)檢查被認(rèn)為是診斷GCA的金標(biāo)準(zhǔn)，但它屬于有創(chuàng)檢查，患者大多不能接受。其次受到病變節(jié)段性分布、標(biāo)本取材等因素影響可造成活檢假陰性，此外有相當(dāng)一部分患者無顳動(dòng)脈累及。PET-CT可以通過發(fā)現(xiàn)代謝異常的血管壁確定病變范圍，必要時(shí)可以此為血管活檢取材提供參考。本組4例及文獻(xiàn)中的29例患者FDG代謝升高部位都集中在主動(dòng)脈及其一級(jí)分支動(dòng)脈，這些都是符合大血管炎常見的累及部位。

3.3SUVmax可用于評(píng)估血管炎癥的活動(dòng)度 目前臨床中大多采用ESR、CRP來評(píng)價(jià)血管炎活動(dòng)與否，但有研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期30%的患者可表現(xiàn)為ESR正常。Henes等[19]對10例GCA患者接受激素治療后，ESR、CRP已降至正常范圍，但PET-CT仍示血管壁有FDG代謝升高。本組病例2的ESR、CRP均在正常范圍，但其PET-CT提示有雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈FDG代謝升高，SUVmax 2.5，另外3例ESR、CRP升高的同時(shí)其SUVmax也相應(yīng)升高，因此SUVmax可以用來定量評(píng)估炎癥活動(dòng)的程度。Prieto-Gonzalez等[20]對32例經(jīng)活檢證實(shí)的GCA患者研究中發(fā)現(xiàn)，累及血管的SUVmax和血管炎癥活動(dòng)明顯相關(guān)，其敏感性和特異性分別為80%和79%；還有研究認(rèn)為如受累大血管SUVmax較肝臟高，診斷大血管炎的敏感性和特異性分別是89%和95%，并且可提示血管炎有活動(dòng)[21-22]。

3.4PET-CT可用于判斷治療效果 對GCA患者治療前后PET-CT檢查可以發(fā)現(xiàn)，隨著患者癥狀的好轉(zhuǎn)或消失，其病變部位的FDG攝取會(huì)明顯下降，且SUVmax也可下降，由此說明PET-CT可用來監(jiān)測治療效果。本組4例患者因經(jīng)濟(jì)問題治療后均未復(fù)查。Blockmans等[23]的前瞻性研究中，對明確診斷為GCA的35例患者治療前及治療后3、6個(gè)月分別予PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者治療后3個(gè)月FDG攝取值明顯減少，由此提示PET-CT可以用來評(píng)價(jià)療效，但該研究同時(shí)也認(rèn)為PET-CT不能用于預(yù)測血管炎的復(fù)發(fā)與否。與此相反，Treglia等[24]對604例大血管炎的回顧性研究中則認(rèn)為PET-CT在評(píng)價(jià)療效中的作用不明確。

3.5PET-CT的局限性 (1)它無法評(píng)估直徑小于4～5 mm血管壁的炎癥；(2)GCA老年患者多見，他們大多伴有動(dòng)脈粥樣硬化，而粥樣斑塊也會(huì)有FDG值的升高。因此，對于血管壁FDG攝取呈斑塊狀分布，SUVlt;1.5的一般考慮動(dòng)脈粥樣硬化；對于出現(xiàn)在大血管炎好發(fā)部位的FDG線性攝取升高，SUVgt;2.5的則考慮GCA[22]。

綜上所述，由于早期癥狀不典型、缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查手段，給早期診斷GCA帶來了一定的難度。對老年患者，出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、頭面及四肢軀干痛時(shí)需排除GCA可能，必要時(shí)可行PET-CT檢查。因本組病例數(shù)較少，相關(guān)文獻(xiàn)也大多是個(gè)例報(bào)道，缺乏大樣本、多中心的大型臨床研究，這需要在今后的臨床工作中多注意搜集、總結(jié)相關(guān)病例，以期發(fā)現(xiàn)PET-CT在診斷GCA中更多有價(jià)值的作用。

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PET/CTfordiagnosing4casesofgiantcellarteritisandliteraturereview

GaoKaiyan,YuanFenghong,XuWei,LiuTing,ZouYaohong

(DepartmentofRhueumatologyandImmunology,AffiliatedWuxiPeople′sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu214023,China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of PET/CT in the diagnosis of giant cell arteritis.MethodsThe clinical manifestations,laboratory detection and PET/CT results in 4 patients with giant cell arteritis treated in this hospital were retrospectively analyzed.And the relevant literatures were reviewed.ResultsThe age of 4 cases in this hospital and 29 cases in literatures all were over 50 years old;clinical manifestations were mainly the non-specific symptoms such as fever,weight loss and myalgia;the laboratory detection results mainly manifested by the increase of ESR and CRP;PET-CT indicated that the continuous diffuse metabolism of the wall in aorta and its primary branching was elevated;the maximal standardized uptake value(SUVmax) of 4 cases in this hospital was 2.5-9.6.ConclusionPET/CT has a certain value for diagnosing giant cell arteritis,especially the patients with early stage or atypical clinical manifestations.PET/CT has certain significance for determining the lesion range and judging the curative effect.

PET-CT;giant cell arteritis;retrospective analysis;clinical value

高愷言(1971-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事自身免疫性疾病、不明原因發(fā)熱的診斷和治療研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.023

R593.2

A

1671-8348(2017)33-4673-03

2017-05-18

2017-07-16)