周懷勝 馬海智 梁婉玲 黃慧君 晏世剛

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院眼科中心,廣東佛山 528000

孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位后再脫離的主要原因分析

周懷勝 馬海智 梁婉玲 黃慧君 晏世剛▲

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院眼科中心,廣東佛山 528000

目的分析我院眼科中心2014年1月～2016年12月間孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)復(fù)位后再脫離的主要原因.方法對2014年1月～2016年12月間53例復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離53只眼進行回顧性分析.采用Wilcoxon秩和檢驗對兩次手術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔大小構(gòu)成比進行統(tǒng)計分析;采用χ2檢驗對裂孔位置進行統(tǒng)計分析;采用Wilcoxon秩和檢驗對兩次手術(shù)前的PVR 級別進行統(tǒng)計分析.結(jié)果兩次手術(shù)前裂孔大小的構(gòu)成比存在統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.109,P=0.035).第2次手術(shù)lt;1PD的小裂孔明顯增多.兩次手術(shù)前裂孔的位置存在顯著性差別(χ2=13.523,P=0.001).第2次手術(shù)中下方視網(wǎng)膜裂孔的病例數(shù)增多.第2次手術(shù)前PVR程度較第1次嚴(yán)重(Z=-4.354,Plt;0.01).結(jié)論新裂孔形成和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變是孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因.新裂孔的形成以小裂孔及下方裂孔為多見.

增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變;裂孔;視網(wǎng)膜脫離;玻璃體切除術(shù)

孔源性視網(wǎng)膜脫離是眼底外科的常見病和多發(fā)病,嚴(yán)重危害患者視功能.治療主要以手術(shù)為主,手術(shù)復(fù)位率可高達90%以上,但仍有10%左右的病例出現(xiàn)術(shù)后再次脫離,成為困擾眼科臨床醫(yī)師的難題之一[1-2].引起視網(wǎng)膜再脫離的因素復(fù)雜多樣,有學(xué)者認為新的裂孔出現(xiàn)是主要原因[2-3].另有一部分學(xué)者[4]認為PVR的形成發(fā)展是的重要原因.現(xiàn)將我院2014年1月～2016年12月孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)復(fù)位后再脫離53例患者53只眼進行回顧性分析.通過統(tǒng)計學(xué)方法對比分析2次手術(shù)前裂孔以及PVR分級,對孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位后再脫離的主要原因進行分析總結(jié).

1 資料與方法

1.1 一般資料

以quot;孔源性視網(wǎng)膜脫離quot;及quot;復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離quot;為檢索詞在我院住院患者登記系統(tǒng)中檢索2014年1月～2016年12月期間住院患者相關(guān)信息,結(jié)果孔源性視網(wǎng)膜脫離共 403例403眼,復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離71例71只眼.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)兩次手術(shù)均在我院施行;(2)臨床診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫離,第一次手術(shù)前和術(shù)中均確定視網(wǎng)膜脫離由裂孔引起;(3)單純黃斑裂孔;(4)黃斑裂孔合并周邊裂孔.排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷,眼內(nèi)炎癥等引起的視網(wǎng)膜脫離.符合納入的病例有53例53只眼.53例入選病例:男31只眼,女22只眼,年齡20～84歲,平均(53.8±14.7)歲,右眼21只眼,左眼32只眼.伴有白內(nèi)障者13眼;近視18眼,其中高度近視10眼;人工晶體眼8眼;合并玻璃體積血3例;LASIK術(shù)后1例;脈絡(luò)膜脫離1例;瞳孔后粘連固定2例.所有病例均行視力、屈光狀態(tài)、裂隙燈眼部檢查、雙目間接檢眼鏡、三面鏡檢查.兩次視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)間隔時間:≤1月4只眼,1～2個月12只眼,2～3個月10只眼,3～6個月8只眼,≥6個月19只眼.

表1 兩次手術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔大小的比較

表2 兩次手術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔位置比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]新裂孔的判定:新發(fā)現(xiàn)裂孔位置、形態(tài)和大小,視網(wǎng)膜再次脫離范圍不處于原裂孔;原裂孔未閉合的判定:裂孔位置與第1次手術(shù)前相同,并以裂孔形態(tài)和大小作為參考.PVR的分級:參考美國視網(wǎng)膜學(xué)會命名委員會的PVR分級標(biāo)準(zhǔn)( 1983年).

1.2.2 手術(shù)方法 第1次手術(shù):鞏膜外放液、冷凝(CO2,-70℃～-80℃)、硅壓術(shù)10只眼,鞏膜放液、冷凝、環(huán)扎、硅壓8只眼;玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、硅油填充11只眼,玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、氣體(C3F8)填充14只眼,白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、硅油填充3只眼 ,白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、氣體(C3F8)填充3只眼,環(huán)扎、玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、硅油填充1只眼,環(huán)扎、玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、氣體(C3F8)填充2只眼;第2次手術(shù):鞏膜放液、冷凝(CO2,-70℃～-80℃)、硅壓術(shù)6只眼,鞏膜放液、冷凝、環(huán)扎、硅壓10只眼;玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、硅油填充16只眼,玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、氣體(C3F8)填充9只眼,白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、硅油填充7只眼,白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、氣體(C3F8)填充1只眼,環(huán)扎、玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、硅油填充3只眼,環(huán)扎、玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、氣體(C3F8)填充3只眼.

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析.對兩次手術(shù)前裂孔位置的分布進行χ2檢驗;對兩次手術(shù)前裂孔大小和兩次手術(shù)前的PVR程度Wilcoxon秩和檢驗.Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩次術(shù)前裂孔大小的分布

兩次手術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔大小的構(gòu)成比存在統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.109,P=0.035).第2次手術(shù)中小裂孔(lt;1PD)明顯增多.見表1.

2.2 兩次術(shù)前裂孔位置的分布

兩次手術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔位置的分布具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.523,P=0.001).第2次手術(shù)中下方視網(wǎng)膜裂孔的病例數(shù)較第一次多.見表2.

2.3 復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離原裂孔未閉合及新發(fā)裂孔的分析

對于復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離53例患者,新發(fā)裂孔所致者39例,原發(fā)裂孔未閉合所致者12例,兩者合計51例;2例為牽拉性視網(wǎng)膜脫離,未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔.見表3.

表3 第2次術(shù)前原裂孔未閉合及新發(fā)裂孔的分布

2.4 兩次手術(shù)前PVR程度

兩次手術(shù)前PVR程度具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.354,Plt;0.01),第2次手術(shù)前的PVR嚴(yán)重程度較第1次術(shù)前加重.見表4.

表4 兩次手術(shù)前PVR的比較

2.5 第二次手術(shù)結(jié)果

53例患者行第二次視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)治療,16例行鞏膜外墊壓手術(shù)治療,均得到復(fù)位.37例行玻璃體切割聯(lián)合硅油或C3F8填充術(shù)治療,術(shù)后再次脫離者3例,2例因嚴(yán)重aPVR,形成硅油依賴眼,1例患者拒絕再次手術(shù)治療.

3 討論

近年來,隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)設(shè)備改進,手術(shù)技術(shù)隨之不斷提高,手術(shù)操作更加精細化,對眼球的創(chuàng)傷更小,視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)率逐漸降低,但仍存在一定的復(fù)發(fā)率. 結(jié)合本研究結(jié)果,我們考慮復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的原因有以下兩點:新裂孔的產(chǎn)生及術(shù)后PVR的進展.新裂孔的形成是復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的一個主要原因[2-3].本研究中,51例第二次手術(shù)前檢查可發(fā)現(xiàn)裂孔的患者中,新發(fā)裂孔占76.47%.我們對兩次手術(shù)前裂孔大小和裂孔位置進行了對比,以求進一步明確復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離裂孔的形成機制.表1結(jié)果表明復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離中l(wèi)t;1PD裂孔比例明顯增多,而1～2PD裂孔比例減少.原裂孔的形成是由于周邊視網(wǎng)膜的變性萎縮以及液化的玻璃牽拉所致.小裂孔在復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離比例提高,提示其與原裂孔存在不同的形成機制.復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離新裂孔的形成機制有[1-2,6-7]:(1)過度冷凝導(dǎo)致;(2)前部PVR對視網(wǎng)膜的牽拉;(3)醫(yī)源性裂孔;(4)未處理的變性帶出現(xiàn)新裂孔;(5)遺漏裂孔.表2結(jié)果顯示復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離中出現(xiàn)單純下方裂孔的病例數(shù)明顯增多.新發(fā)下方裂孔共19例,其中13例為玻璃體切除手術(shù),6例為外路手術(shù).提示內(nèi)路手術(shù)形成下方裂孔的可能性更大.玻璃體切除術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離,玻璃體腔內(nèi)常填充惰性氣體或硅油.惰性氣體和硅油作為異物填充玻璃體腔,會刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng).炎性細胞、介質(zhì)等受重力作用在下方視網(wǎng)膜表面沉淀,促進增殖在下方視網(wǎng)膜形成,可牽拉形成下方視網(wǎng)膜裂孔;另一方面硅油和惰性氣體浮于上方,未形成對下方視網(wǎng)膜的支撐,如術(shù)中有未充分處理的下方視網(wǎng)膜裂孔,則其術(shù)后成為復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的根源[8-9].前段PVR也是導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)裂孔的一個重要原因,本組資料中18例為單純上方新裂孔,其中13例為玻璃體切除手術(shù),這些裂孔多位于鞏膜穿刺口附近.有手術(shù)者認為穿刺口附近裂孔的形成可能與術(shù)中手術(shù)器械反復(fù)進出相關(guān)[10].嵌頓于穿刺口的玻璃體可對基底部的玻璃體形成牽拉,引起鋸齒緣離斷,還可形成前段PVR,形成新的周邊視網(wǎng)膜裂孔.劉文等[11]報道因鞏膜穿刺孔并發(fā)癥而導(dǎo)致玻璃體手術(shù)失敗的比例高達77.6%.

術(shù)后PVR形成是復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的另一主要原因[4-5].隨著臨床上對視網(wǎng)膜裂孔檢查手段和封閉技術(shù)地不斷改進,由裂孔原因?qū)е碌氖中g(shù)失敗比例逐步降低,而PVR的嚴(yán)重程度則越來越受到臨床眼科醫(yī)師的重視.表4結(jié)果顯示復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離中的PVR級別比第一次手術(shù)前更嚴(yán)重. PVR加重一方面牽拉視網(wǎng)膜形成新裂孔;另一方面對原裂孔邊緣形成牽拉,使原裂孔再次裂開.影響PVR形成的因素主要有:(1)視網(wǎng)膜脫離的時間長短.PVR的形成與再脫離持續(xù)時間有關(guān),再脫離持續(xù)時間越長,PVR級別就越重[1.12].(2)視網(wǎng)膜裂孔大小.本組資料中,大于2PD病例共13例,其中巨大裂孔4例.王方等[13]認為大于2PD的單一視網(wǎng)膜裂孔者是引發(fā)PVR加重的危險因素之一.大裂孔使大面積的色素上皮暴露,且手術(shù)時冷凍的位點或者激光點數(shù)更多,會造成更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),以及更多的色素上皮細胞游離于玻璃體腔內(nèi),加速PVR的形成.(3)手術(shù)操作的影響.正常情況下,細胞增殖和細胞凋亡處于一種動態(tài)平衡,而手術(shù)會破壞視網(wǎng)膜的血眼屏障,更多的RPE細胞和炎癥因子發(fā)生遷移,在玻璃體視網(wǎng)膜增生,加速PVR的進展[14].外路手術(shù)中,冷凍治療可使RPE細胞和炎癥細胞游離于玻璃體,形成PVR.玻璃體切除術(shù)中,需通過睫狀體平坦部的穿刺口進入眼內(nèi)進行手術(shù)操作,相當(dāng)于人為地制造了眼球穿通傷口,甚至?xí)霈F(xiàn)玻璃體嵌頓,從而形成PVR[11].侯寶杰等[15]分析了玻璃體切除術(shù)后出現(xiàn)的視網(wǎng)膜脫離的原因,發(fā)現(xiàn)57.7%的視網(wǎng)膜脫離是由PVR 引起.另外玻璃體切除術(shù)中均要向玻璃體腔內(nèi)填充硅油和惰性氣體來支撐脫離的視網(wǎng)膜,而硅油和惰性氣體作為異物植入眼內(nèi),必然對眼內(nèi)組織產(chǎn)生刺激作用,加快PVR的形成[16].

綜上所述,為避免術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā),術(shù)前應(yīng)耐心仔細地檢查,避免遺漏視網(wǎng)膜裂孔和變性.依據(jù)檢查結(jié)果選擇適宜的手術(shù)方式.術(shù)中要精細操作,避免對視網(wǎng)膜的進一步損傷,從而避免醫(yī)源性裂孔及術(shù)后PVR的形成.術(shù)后長期的復(fù)查也不容忽視,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,避免視網(wǎng)膜再脫離.

本研究不足之處復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離由多種因素所致,各種因素之間存在相互影響.本研究只對兩個主要因素進行了分析,會存在一定的偏差.另外本研究樣本量較小,要明確復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的明確病因,還需要進行長期、大樣本、多中心的研究.

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Analysis of main causes for redetachment of rhegmatogenous retinal detachment

ZHOU Huaisheng MA Haizhi LIANG Wanling HUANG Huijun YAN Shigang
Ophthalmic Center,the Second People's Hospital of Foshan City,Foshan 528000,China

ObjectiveTo analyze the main reasons of surgical reduction of rhegmatogenous retinal detachment after detachment in the Ophthalmic Center of Foshan Second People's Hospital from January 2014 to December 2016.MethodsA retrospective analysis of 53 cases with recurrent retinal detachment from January 2014 to December 2016 was performed in 53 eyes.Retinal hole size proportion before surgery were analyzed with the Wilcoxon rank test.Chi square test was used for statistical analysis of the hole location.PVR level before the two operation were analyzed using the Wilcoxon rank test.ResultsThere was significant difference in the proportion of the size of the hiatus before the two operation (Z=-2.109,P=0.035).The small hole in the second operation less than 1PD was significantly increased.There was significant difference in the location of the hiatus before the two operation (χ2=13.523,P=0.001).The number of inferior retinal holes were increased during the second operation.The degree of PVR was significantly lower than that of the first before the second operation (Z=-4.354,Plt;0.01).ConclusionThe formation of new holes and proliferative vitreoretinopathy (PVR) are the major causes of recurrent retinal detachment. Small breaks and inferior breaks are more common.

Proliferative vitreoretinopathy; Break; Retinal detachment; Vitrectomy

R779.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-229-04

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)重點?？婆嘤椖?Fspy 1-2015005);廣東省佛山市科技創(chuàng)新平臺項目(2013AG10012).

▲通訊作者

2017-09-20)