田 鵬

內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院骨科,內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000

前交叉韌帶重建術(shù)合并半月板修復的臨床隨訪研究

田 鵬

內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院骨科,內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000

目的探討前交叉韌帶重建術(shù)聯(lián)合垂直褥式縫合半月板修復治療前交叉韌帶斷裂合并半月板損傷的遠期臨床療效.方法本研究為前瞻性病例對照研究.選取從2007年1月～2010年1月所有進行ACL重建術(shù)時同時進行半月板修復的共71例連續(xù)病例進行篩選.另外在同期手術(shù)患者中選取兩組患者作為對照組,一組在ACL重建術(shù)中進行了半月板切除術(shù)(對照組1),另一組在ACL重建術(shù)中半月板完好,沒有行半月板的任何操作(對照組2).術(shù)后3、6、12個月,此后每年進行隨訪,每次隨訪時進行常規(guī)查體與Lysholm、IKDC和Tegner評分評估.結(jié)果共35例患者入組,隨訪時間為84～109個月,平均(99.1±17.9)個月.實驗組與兩個對照組比較,KT-1000結(jié)果和軸移實驗結(jié)果的差別無統(tǒng)計學意義.實驗組中,患者Lysholm評分從術(shù)前的(44.2±10.9)增加為末次隨訪時(82.7±21.2)(P=0.015),IKDC評分從術(shù)前的(31.7±11.2)增長為(84.2±19.9)(P=0.0005),相比于對照組1中的患者的術(shù)后評分為(70.5±15.8)(P=0.01),對照組2中患者的術(shù)后評分為(88.2±17.4)(P =0.24).實驗組中,Tegner評分從術(shù)前(2.2±1.1)增長為(4.0±2.1)(P=0.02),對照組1和對照組2在末次隨訪時相比均無顯著差異.結(jié)論這項研究證明了在最少2年的隨訪時間中,行ACL重建術(shù)合并半月板修復的患者可以得到很好地遠期結(jié)果,并且可以恢復到半月板完好組的水平.

前交叉韌帶;半月板;重建;修復;運動醫(yī)學;隨訪研究;穩(wěn)定性;病例對照研究

膝關(guān)節(jié)完好的半月板軟骨組織與關(guān)節(jié)的負重傳導、穩(wěn)定性、潤滑以及關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)有關(guān).研究表明當內(nèi)外側(cè)半月板完全切除之后會減小脛股關(guān)節(jié)接觸面積的75%,導致脛股關(guān)節(jié)接觸時的壓力最大峰值達到原先的235%[1-3].關(guān)于半月板切除術(shù),部分切除仍然是不可修復的半月板撕裂的主流治療方式.同時半月板本身也是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的二級結(jié)構(gòu)[4-5].在本研究中,我們將探討行前交叉韌帶(ACL)重建術(shù)的同時修復半月板所帶來的遠期預(yù)后.同時增加了兩個同期對照組進行前瞻性隊列研究,一組在前交叉韌帶重建術(shù)中進行了半月板部分切除術(shù);另一組進行前交叉韌帶重建術(shù)時,半月板未受損傷.本研究的臨床意義和創(chuàng)新點在于提供更高級的長期隨訪證據(jù)證實在ACL重建術(shù)的同時修復半月板的效果.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為一項前瞻性隊列研究,選取從2007年1月～2010年1月所有進行前交叉韌帶重建術(shù)時同時進行半月板修復的患者共71例.入選標準[6]:ACL重建術(shù)合并半月板修復術(shù),ACL重建術(shù)采用單束解剖重建.排除標準[7]:合并其他膝關(guān)節(jié)病損,陳舊ACL損傷(傷后半年以上),合并三度及以上的軟骨損傷,下肢力線異常,多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥.在這71例患者中,17例患者由于采用單束高位等長點重建,9例患者為陳舊前交叉韌帶損傷,5例患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,3例合并三度膝關(guān)節(jié)軟骨損傷,1例患者合并膝內(nèi)翻,1例患者合并多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥而被排除,最終有35例符合入選排除標準的患者納入研究.在這些行ACL重建術(shù)并存在半月板損傷的患者中,為了比較行半月板修復和部分半月板切除這兩組之間的臨床效果,本研究設(shè)置了兩個對照組,第一組在ACL重建術(shù)中進行了半月板切除術(shù)(對照組1);另一組患者的半月板沒有受損傷,保存完好(對照組2).

1.2 治療方法

所有的手術(shù)均為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且均由資深術(shù)者完成.半月板修復指征:紅-紅區(qū)或紅-白區(qū)的縱行撕裂,包括桶柄樣撕裂.對撕裂的邊緣進行常規(guī)打磨進行新鮮化處理促進愈合.使用不可吸收線由內(nèi)側(cè)到外側(cè)進行垂直褥式縫合修復.半月板切除術(shù)的指征:放射狀撕裂、水平撕裂、復雜撕裂和退行性撕裂.重建ACL均使用四股自體腘繩肌腱進行單束解剖重建.

1.3 觀察指標

所有患者接受同樣的康復計劃.可調(diào)的伸直位支具佩戴4周.術(shù)后1周時可以進行0～90°的被動活動練習.術(shù)后4周開始負重直至術(shù)后8周達到完全負重,同時屈膝角度達到120°.慢跑練習可于術(shù)后12周開始.12周后患者可以逐漸恢復體育運動.

1.4 療效評定標準

對患者進行術(shù)后3、6、12個月和此后每年進行主觀和客觀的評估,客觀評估包括松弛度KT-1000測量、軸移實驗及Lachman實驗,主觀評估包括IKDC評分(International Knee Documentation Committee)[8],Lysholm評分以及Tegner評分.將實驗組的上述術(shù)后數(shù)據(jù)分別與兩個對照組進行比較.

1.5 統(tǒng)計學方法

比較組內(nèi)變化,采用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗對比術(shù)前術(shù)后主客觀評估指標的變化;比較組間差異,首先檢驗術(shù)前一般數(shù)據(jù)中的連續(xù)變量和主觀評分數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布,符合正態(tài)分布的樣本之間使用單因素方差分析及t檢驗,如不符合正態(tài)分布則采用Kruskal-Wallis及Mann-Whitney檢驗,比較KT-1000測量值,IKDC客觀評分,Lysholm評分以及Tegner評分;采用χ2檢驗比較術(shù)前一般數(shù)據(jù)中的分類變量,軸移實驗及Lachman實驗的組間差異.Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況比較

本研究共納入35例患者,隨訪時間84～108個月,平均隨訪時間為(99.1±17.9)個月.在35例患者中有33例獲得了最終隨訪(隨訪率94.3%).33例患者中的33個半月板進行了縫合修復.半月板修復組年齡20.5～43.1歲,平均(28.1±9.6)歲.兩個對照組患者的年齡和性別與實驗組均無統(tǒng)計學意義.這三組患者的術(shù)前一般數(shù)據(jù)、半月板損傷情況和手術(shù)修復方式情況見表1.8例在傷后3個月內(nèi)行ACL重建術(shù)和半月板修復術(shù),29例在傷后超過3個月后進行ACL重建術(shù)和半月板修復術(shù).沒有患者在傷后的6周急性期內(nèi)手術(shù).

2.2 各組患者術(shù)后情況比較

實驗組與兩個對照組比較,KT-1000結(jié)果和軸移實驗查體結(jié)果的差別無統(tǒng)計學意義.實驗組中,患者Lysholm評分從術(shù)前的(44.2±10.9)增加為末次隨訪時(82.7±21.2)(P=0.015),顯著優(yōu)于半月板切除組,但與其中,84.8%(28/33)其Lysholm評分為80%～100%,75.8%(25/33)的IKDC評分為80%～100%.實驗組中行ACL重建術(shù)合并半月板修復的患者的術(shù)后IKDC評分從術(shù)前的(31.7±11.2)增長為(84.2±19.9),差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01),相比于對照組1評分為(70.5±15.8)(P=0.01),對照組2評分為(88.2±17.4)(P=0.24).此外,實驗組中,Tegner評分從術(shù)前(2.2±1.1)增長為(4.0±2.1)(P=0.02),對照組1和對照組2在末次隨訪時相比均無統(tǒng)計學意義.無論在半月板修復還是在半月板切除組中,半月板撕裂范圍對于術(shù)后評分無統(tǒng)計學意義.對于手術(shù)時機而言,傷后6～12周或者超過3個月再行手術(shù),IKDC評分和Lysholm評分無差異.見表2.

表1 各組患者的一般情況比較

表2 各組術(shù)后情況比較

3 討論

本研究最重要的結(jié)論是對于行ACL重建術(shù)的患者,如果術(shù)中行半月板縫合術(shù)所得到的遠期IKDC及Lysholm評分顯著高于ACL重建術(shù)中行半月板切除的患者,與半月板完好的患者相當.

本研究表明在行ACL重建術(shù)同時行半月板修復術(shù)相比于半月板切除術(shù)而言會取得一個明顯改善的預(yù)后,膝關(guān)節(jié)IKDC評分提高了14分,Lysholm提高了評分11分.同時原本就擁有完好半月板的患者相比于行半月板縫合術(shù)的患者而言,有著更加明顯的評分提高.相比于半月板切除而言,半月板縫合所增加的功能評分可能直接歸因于半月板本身的疼痛減少,軟骨退行性缺失的減少,同時增加的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也可能由修復的半月板所提供.平均IKDC評分在半月板修復組中略低于完整半月板組.這可能是因為即使撕裂的半月板被修復了,但是其二級穩(wěn)定功能還是略差于原始半月板.5例患者的IKDC評分減少了超過80%.患者平均年齡為36歲,2例患者同時存在內(nèi)外側(cè)半月板的撕裂.3例患者的撕裂超過滑膜緣3mm以上.

本研究對于Salmon等的研究也做了補充,Salmon等認為在ACL重建術(shù)術(shù)中切除半月板和較差的遠期預(yù)后之間有著明顯的相關(guān)性[9].Pernin等也發(fā)現(xiàn)若在ACL重建術(shù)術(shù)中較差的遠期預(yù)后和內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)之間存在顯著相關(guān)性,這一結(jié)果是在一項長達25年的隨訪中得出的[10].Aglietti等[11]也發(fā)現(xiàn)在ACL重建術(shù)中修復半月板要比直接切除半月板更好的減少和延緩膝關(guān)節(jié)的疼痛和退行性病變.DeHaven等[12]也發(fā)現(xiàn)當行ACL重建術(shù)術(shù)時如果修復了半月板但是失效了,會比半月板完整地對照組出現(xiàn)更多退行性的而改變,這是一項10年的隨訪研究.當把本研究和之前的研究[13]進行對比我們發(fā)現(xiàn),之前研究中的患者入選標準也許可以解釋為什么在半月板修復組中會有更好的IKDC評分.所有的復發(fā)撕裂或存在退行性病變的半月板均行部分半月板切除術(shù),原始的損傷嚴重程度也許是造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC評分更差的真正原因.到目前為止,有更多的研究已經(jīng)證實在行ACL重建術(shù)的同時修復半月板會取得更好的效果[14].

由外向內(nèi)修復技術(shù)比較適用于修復半月板前角,可以避免巨大的切口和神經(jīng)損傷,但是不推薦修復半月板后角[15].雖說全內(nèi)修復技術(shù)也不需要太大的切口還可以縮短手術(shù)時間,并且有研究證實在二次關(guān)節(jié)鏡探查下發(fā)現(xiàn)早期臨床預(yù)后較好,但是動物實驗發(fā)現(xiàn)此技術(shù)有著較差的治愈率且遠期臨床結(jié)果仍然不確定[16-17].在關(guān)節(jié)鏡下的單純內(nèi)修復設(shè)備如:縫合鏢、縫合箭、鉚釘和縫合錨也都已經(jīng)有過描述[18-20].本研究中使用的內(nèi)外褥式縫合技術(shù)已經(jīng)被公認為金標準縫合技術(shù),這也在很多涉及到頂尖運動員的研究中被證實[17,21,22].生物力學實驗還表明垂直褥式縫合可以將失敗率降到最低[23-24],同時高分子聚乙烯縫線比起先前的半月板縫合線來說,可以提供更強的張力[25].傳統(tǒng)的半月板縫合僅僅局限于血管區(qū)的修復[26],即認為半月板撕裂的位置和距離受傷的時間對于半月板修復后的存活率較為重要,他們認為只有quot;紅-紅區(qū)quot;和quot;紅-白區(qū)quot;的半月板撕裂才是值得修復的,但是這依賴于早期的手術(shù)干預(yù),這對于很多醫(yī)療情景來說是不現(xiàn)實的.然而,現(xiàn)在已經(jīng)證明修復距離滑膜緣R≥3mm的區(qū)域是可能的而本研究也證實了當修復的范圍在紅-白交界區(qū)甚至更靠近白-白區(qū)時,修復的半月板也會有一個很好的遠期存活率.因此我們認為,只要半月板沒有出現(xiàn)塑性變形和缺失,對于慢性損傷的半月板而言仍然具有修復的可能.

盡管增加的主觀評分可以部分程度上說明半月板修復的效果,但是,這其中的混雜因素也是很多的.也許可以歸結(jié)于原始損傷的嚴重程度.一次損傷,如果造成了前交叉韌帶斷裂的同時也造成了必須要切除的復雜半月板撕裂,那么這很可能是一次高能量暴力傷;而如果造成了前交叉韌帶斷裂的同時僅僅造成可以用手術(shù)縫合的簡單半月板撕裂甚至說根本就沒有半月板撕裂,這一損傷暴力也很可能遠遠的小于前者.這種在原始損傷時不同的損傷嚴重程度會導致不同的臨床結(jié)果,因為在最初損傷時很有可能已經(jīng)損傷到了軟骨甚至造成骨壞死,而這也和之后在ACL重建術(shù)術(shù)中的其他治療方法和半月板的病理類型無關(guān).如果出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛或者不穩(wěn)定的情況,IKDC及Lysholm評分也降低.這項研究的局限性還在于樣本量還是不夠大,因為在入選標準中排除了先前就有明顯軟骨損傷和在術(shù)中進行了其他二階段手術(shù)的患者.并且存在一定的失訪率,因為具有這一損傷的人群普遍年輕且地理流動性很大.作者分別模擬了最好結(jié)果和最壞結(jié)果來盡量消除這一誤差.

本研究認為在行ACL重建術(shù)術(shù)時,如果發(fā)現(xiàn)具有修復可能的半月板,那么對半月板進行修復會使患者獲益.本研究表明了半月板部分切除術(shù)相比修復而言,遠期預(yù)后有著明顯的IKDC評分的降低.在ACL重建術(shù)中,半月板修復術(shù)的遠期預(yù)后和完整半月板的遠期預(yù)后評分相接近.本文的臨床相關(guān)性在于在前交叉韌帶撕裂和半月板撕裂的患者中,當具備行半月板修復的條件時,修復半月板會顯著增加患者的遠期預(yù)后結(jié)果.

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Clinical follow-up study of anterior cruciate ligament reconstruction with meniscal repair

TIAN Peng
Department of Orthopaedics,Linhe District People's Hospital,Bayannaoer City,Bayannaoer Inner Mongolia 015000,China

ObjectiveTo study the long-term outcome of anterior cruciate ligament reconstruction with vertical mattress suture meniscus repair for rupture of anterior cruciate ligament with meniscus injury.Methods71 cases underwent anterior cruciate ligament reconstruction with meniscal repair from January 2007 to January 2010 were screened.In addition,two groups of patients were selected as control group during the same period of operation,one group was treated with anterior cruciate ligament reconstruction combined with meniscectomy(the control group one),and another group with intact meniscus was treated with anterior cruciate ligament reconstruction,without any operation of meniscus(the control group two).All cases were followed up 3,6 and 12 months after operation,and from then,were followed up once a year.Routine physical examination and Lysholm,IKDC and Tegner score evaluation as were followed up.ResultsA total of 35 cases were selected,and mean following-up time was (99.1±17.9)(84.0-108.5)mons.Compared with the two control groups,KT-1000 results and axial shift test results in the experience group showed no significant difference.In the experience group,Lysholm score increased from (44.2±10.9) before operation to (82.7±21.2) at last following-up(P=0.015),IKDC increased from (31.7±11.2)efore operation to(84.2±19.9)(P=0.0005),and compared with the control group one of (0.5±15.8)(P=0.01),the control group two of(88.2±17.4)(P=0.24).In the experience group,Tegner score increased from(2.2±1.1) before operation to (4.0±2.1)(P=0.02),and there was no significant difference between two control groups at last following-up.ConclusionThe study proved that the patients were followed up for at least 2 years,Long-term results can be obtained in patients undergoing ACL reconstruction combined with meniscal repair,and it can be restored to the intact meniscus group.

Anterior cruciate ligament;Meniscus;Reconstruction;Repair;Sports medicine;Follow-up study;Stability;Casecontrol study

R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-225-05

2017-02-17)