楊永波 丁國軍 孫松 邵國良
膽管錯構(gòu)瘤的臨床病理表現(xiàn)與影像對照分析
楊永波 丁國軍 孫松 邵國良
目的 通過對照分析膽管錯構(gòu)瘤的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn),提高對膽管錯構(gòu)瘤診斷和鑒別診斷的能力。方法 回顧性分析19例經(jīng)病理證實的膽管錯構(gòu)瘤患者的臨床病理及影像學(xué)資料,對照分析其表現(xiàn)特征和相關(guān)性。結(jié)果 膽管錯構(gòu)瘤好發(fā)于中年男性,發(fā)病隱匿。病理學(xué)上病灶由不同程度的雜亂膽管樣結(jié)構(gòu)和膽汁構(gòu)成,以單發(fā)囊實性多見(63.2%),囊性者多見于較大病灶及多發(fā)者。影像學(xué)上病灶邊緣欠規(guī)整,多發(fā)者病灶大小、密度/信號不一,可肝內(nèi)散在分布或局限于某肝葉,而單發(fā)者病灶多位于肝包膜下。僅2例單發(fā)實性病灶輕度較均勻強化,余皆未見強化。結(jié)論 膽管錯構(gòu)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病灶的病理學(xué)特點、大小、分布具有一定的相關(guān)性,有助于其診斷和鑒別診斷。
膽管錯構(gòu)瘤 病理 CT MRI
肝臟膽管錯構(gòu)瘤是一種極為罕見的肝臟病變,又稱Von Meyenburg綜合征,由Von Meyenburg于1918年首先描述。它多于影像檢查或手術(shù)、尸檢時偶然發(fā)現(xiàn)[1],其診斷依賴于術(shù)后病理,且缺乏臨床病理與影像學(xué)的對照分析。為了提高對膽管錯構(gòu)瘤診斷和鑒別診斷的能力,現(xiàn)對19例經(jīng)病理證實的膽管錯構(gòu)瘤患者的臨床病理和影像學(xué)資料進行綜合分析,并復(fù)習(xí)文獻(xiàn),報道如下。
1.1 一般資料 收集2005年1月至2013年6月本院經(jīng)病理證實的膽管錯構(gòu)瘤患者19例,男16例,女3例;年齡 25~65(45.5±10.8)歲。16例(84.2%)有肝炎病史,其中乙肝15例,戊肝1例。所有患者均無特異性癥狀成體征,僅4例因體檢發(fā)現(xiàn)膽管錯構(gòu)瘤病變就診,其余均因肝臟其他病變而偶然發(fā)現(xiàn)。
1.2 病理學(xué)檢查 15例在大體標(biāo)本上肉眼可見膽管錯構(gòu)瘤病變:1例為多發(fā)病灶經(jīng)穿刺活檢證實,3例為手術(shù)完全切除,11例因肝臟其他病變在手術(shù)中于肝包膜(7/11,63.6%)或手術(shù)切緣發(fā)現(xiàn)而摘除送檢。余4例為鏡下觀察病理切片時偶然發(fā)現(xiàn)。
1.3 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查可明確發(fā)現(xiàn)膽管錯構(gòu)瘤病灶者9例,另10例微小膽管錯構(gòu)瘤無法在影像圖片中觀察到。4例行CT三期掃描(LighT speed QX/i多層螺旋CT,美國GE公司);9例行MRI檢查(Signa Twin Speed 1.5T,美國GE公司),其中MRCP檢查3例,MRI增強檢查6例(其中2例患者同時做了CT增強)。
2.1 病理學(xué)表現(xiàn) 15例膽管錯構(gòu)瘤病灶的病理大體標(biāo)本肉眼觀察呈灰白色或白色,質(zhì)韌,最大病灶為8.0cm×8.0cm,最小為0.2cm×0.2cm;余4例無法肉眼觀察。顯微鏡下見病灶均由增生的雜亂小膽管樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成,管腔大小不一、呈囊狀擴張,襯覆單層扁平上皮,核無異型,并伴周圍間質(zhì)炎性纖維組織增生;鏡下膽管擴張程度不一:有12例(63.2%)表現(xiàn)為囊實性,另可見囊性、實性表現(xiàn)者;Masson染色(+),AB 染色(-),VG 染色(-),網(wǎng)染(+),見圖 1。
2.2 影像學(xué)表現(xiàn)
2.2.1 CT表現(xiàn) 可在CT片上觀察到者4例。其中2例表現(xiàn)為多發(fā)囊狀低密度/略低密度占位,分布于全肝或局限于中肝葉,病灶呈圓形或卵圓形,邊緣欠銳利,增強后未見強化;1例為單發(fā)、邊緣不規(guī)則的低密度占位,邊界尚清,增強后無強化;1例發(fā)生于左右肝管匯合處,表現(xiàn)管壁增厚、管腔狹窄,增強后可見輕度強化(圖2)。
2.2.2 MRI表現(xiàn) 可在MRI上觀察到者6例。其中2例為多發(fā)病灶,表現(xiàn)為全肝(圖3a~b)/中肝葉多發(fā)大小不一的圓形或不規(guī)則形T1WI低信號、T2WI高/略高信號影,各病灶信號不一致,邊緣稍模糊,病灶有沿膽管分布的趨勢,增強后無強化;余4例為肝內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)狀,其中2例位于肝包膜下(圖4),2例位于肝實質(zhì)內(nèi),均表現(xiàn)為類似肝囊腫的T2WI高信號、T1WI低或較低信號,增強后僅1例表現(xiàn)為輕度強化(圖5)。
2.2.3 MRCP表現(xiàn) 可在MRCP上觀察到者3例。其中1例為單發(fā)、呈不規(guī)則囊狀,可見抱團樣迂曲的條索影,且與肝內(nèi)膽管無交通(圖6);1例表現(xiàn)為一孤立于膽管樹外的囊性病灶,軸位片見膽囊床包膜下一T1WI略低信號、T2WI高信號影;1例表現(xiàn)為左右肝管匯合處向心性狹窄,狹窄處見一T1WI略低信號結(jié)節(jié),T2WI上與膽汁分辨不清。
圖1 病灶由增生的排列密集的膽管構(gòu)成,管腔大小不一呈囊狀擴張,襯覆單層扁平上皮,核無異型,伴間質(zhì)炎性纖維組織增生(HE 染色,×200)
圖2 患者,女,50歲。左右膽管匯合處膽管錯構(gòu)瘤。CT增強門靜脈期,左右肝管匯合處管壁增厚,邊界清晰,輕度強化;肝內(nèi)膽管輕度擴張
圖3 患者,男,48 歲。肝臟多發(fā)膽管錯構(gòu)瘤(a:MRI,T2WI,肝內(nèi)見多發(fā)大小不一的圓形或不規(guī)則形高信號影,邊緣欠銳利,有沿膽管分布的趨勢;b:MRI,增強掃描,肝內(nèi)多發(fā)無強化的低信號占位,邊界顯示更清楚)
圖4 患者,男,53歲。因右肝孤立性壞死結(jié)節(jié)術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)左肝表面的膽管錯構(gòu)瘤。MRI,T2WI,肝左葉包膜下單發(fā)小結(jié)節(jié)樣高信號影,邊界尚清;術(shù)前誤診為肝囊腫
圖5 患者,男,39歲。位于肝細(xì)胞肝癌病灶周圍肝實質(zhì)內(nèi)的單發(fā)小結(jié)節(jié)狀膽管錯構(gòu)瘤。MRI增強動脈期,肝右前葉上段一邊界清楚的結(jié)節(jié),輕度強化;左外葉另可見1個血管瘤和1枚肝囊腫
圖6 患者,女,25 歲。中肝葉團塊狀膽管錯構(gòu)瘤(a:MRI,T1WI,中肝葉見一囊實性低信號占位,邊緣不規(guī)則,內(nèi)可見不規(guī)則略高信號的分隔;b:MRCP,中肝葉見抱團樣迂曲的管狀影,與肝內(nèi)膽管無交通)
3.1 流行病學(xué)特征 本研究顯示膽管錯構(gòu)瘤好發(fā)于中年男性,發(fā)病隱匿,僅4例以偶然發(fā)現(xiàn)膽管錯構(gòu)瘤占位病灶來診。病灶一般表現(xiàn)為良性增生,除較大原發(fā)病灶者偶可因上腹部隱痛就診外[2],余無特異性癥狀或體征,故多偶然發(fā)現(xiàn)。
其病因尚不明確,多認(rèn)為是胚胎期膽管板發(fā)育畸形或膽管板重塑異常所致[3],而且由于在內(nèi)臟多囊性病變中高發(fā),故也有學(xué)者推斷其具有一定的遺傳傾向性[4]。但在本研究中,84.2%的患者合并有肝炎病毒感染,其中9例為影像學(xué)無法觀察到的微小膽管錯構(gòu)瘤(共10例),肝炎感染率高達(dá)90%。此外,文獻(xiàn)中還報道過合并有脂肪肝、酒精性肝硬化的膽管錯構(gòu)瘤[5],甚至年老患者的檢出率也增高[6]。由此推斷,膽管錯構(gòu)瘤,特別是微小膽管錯構(gòu)瘤,也有可能是對肝臟炎癥和缺血的一種繼發(fā)性或反應(yīng)性病變,可后天偶然獲得。
3.2 病理學(xué)特征 膽管錯構(gòu)瘤的明確診斷多依靠病理,其特征為成團的雜亂小膽管樣結(jié)構(gòu),管壁僅附以單層扁平上皮或立方上皮、核無異型,內(nèi)填充以不同程度的濃縮膽汁,病灶周圍可見纖維間質(zhì)[7]。根據(jù)病灶內(nèi)膽管囊性擴張程度和膽汁含量的不同,膽管錯構(gòu)瘤可分為3類:實性為主型、囊實性型、囊性為主型。本研究以囊實性類型多見,均為手術(shù)或病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的單發(fā)、較小病灶;而多發(fā)型、團塊狀膽管錯構(gòu)瘤均富含膽汁,病灶以囊性為主;余以實性為主。
3.3 影像學(xué)特征 既往文獻(xiàn)報道中的膽管錯構(gòu)瘤多為肝內(nèi)彌漫或散在的多發(fā)囊性病灶,而本研究顯示它可有5種不同類型:即多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、單發(fā)不規(guī)則團塊狀、單發(fā)小結(jié)節(jié)狀、膽管壁增厚和微小膽管錯構(gòu)瘤。
不同類型的膽管錯構(gòu)瘤有著不同的影像學(xué)特點:(1)多發(fā)膽管錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為“滿天星”狀彌漫分布在全肝或以一葉為主的多個囊性病變,病灶直徑大小不一,多<15mm,增強時無明顯強化。由于病灶周圍被纖維基質(zhì)包裹,擴展受限,輪廓不甚規(guī)整,可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形,較大病灶往往邊界清晰,較小病灶可邊緣模糊。另外,由于病灶內(nèi)膽管囊性擴張程度和膽汁含量的不同,因此MRI表現(xiàn)為強度不同的T2WI高信號影:大病灶因囊腔含豐富的膽汁,表現(xiàn)為高信號,而小病灶內(nèi)由于膽汁濃度高或因部分容積效應(yīng),表現(xiàn)為略高信號;T1WI則呈低或略低信號。相應(yīng)CT片上表現(xiàn)為液性低密度或略低密度。(2)單發(fā)不規(guī)則團塊狀病灶也呈囊性,可能由多個臨近的小病灶融合并不斷分泌膽汁、膨大所致,同時受周圍纖維基質(zhì)影響,病灶呈抱團樣迂曲的管狀影。(3)既往也有表現(xiàn)為單個小囊腫的單發(fā)膽管錯構(gòu)瘤的文獻(xiàn)報道[8],與肝囊腫不同,病變多位于肝包膜下,呈灰白色或白色質(zhì)韌小結(jié)節(jié),邊界清楚,直徑一般<5mm,多于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。(4)以膽管壁增厚表現(xiàn)的膽管錯構(gòu)瘤更為罕見,它發(fā)生并局限于肝外膽管壁,既往文獻(xiàn)未見有類似報道。(5)微小膽管錯構(gòu)瘤往往難以在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)。
本文有8例患者行增強檢查,其中僅2例(25.0%)表現(xiàn)為輕度較均勻強化,考慮與病理檢查中實性為主的膽管細(xì)胞構(gòu)成相關(guān);余皆以囊性表現(xiàn)為主,增強后未見強化,同文獻(xiàn)報道相符[9-10];有文獻(xiàn)報道部分膽管錯構(gòu)瘤病灶邊緣可能合并炎癥細(xì)胞浸潤,增強后表現(xiàn)為環(huán)形強化,特別需要與肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤等鑒別[11];此外,也有極少數(shù)可強化“壁結(jié)節(jié)”的報道[12],推測可能為囊壁上的實性結(jié)節(jié)。
筆者曾對比同一患者的MRI平掃T2WI序列圖像和CT圖像,發(fā)現(xiàn)前者顯示的病灶數(shù)量較后者多,可能受影像學(xué)檢查的敏感性和分辨率影響,較小的膽管錯構(gòu)瘤可能漏診或誤診為肝囊腫,其發(fā)病率可能比以往文獻(xiàn)報道的更高。較大病灶可能被誤診為Caroli病,可以在MRCP圖像上病灶與正常的膽管樹無交通以資鑒別。多發(fā)性膽管錯構(gòu)瘤需要與邊緣銳利、張力較高、多呈圓形的肝囊腫和多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。
3.4 轉(zhuǎn)歸 膽管錯構(gòu)瘤不是真性腫瘤,膽管上皮細(xì)胞細(xì)胞核無異型,一般表現(xiàn)為良性增生。有報道稱膽管錯構(gòu)瘤可合并感染,病灶周圍可見環(huán)形強化,經(jīng)治療后復(fù)查顯示病灶密度減低,邊界顯示更加清晰[13]。但也有學(xué)者認(rèn)為膽管錯構(gòu)瘤有可能通過增生、化生或不典型增生而癌變,且文獻(xiàn)中有多例膽管錯構(gòu)瘤演變發(fā)展為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌或合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的報道[1,14-15]。目前在組織學(xué)上也已觀察到肝內(nèi)膽管癌與膽管錯構(gòu)瘤之間有移行[16],當(dāng)膽管錯構(gòu)瘤出現(xiàn)不典型增生,腔內(nèi)缺乏膽汁和黏液,組織中出現(xiàn)壞死等表現(xiàn)時提示癌變,細(xì)胞排列呈實性帶狀或束狀,核有明顯異型性[4]。
本文中即有1例患者為膽管錯構(gòu)瘤合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,且兩者病灶相近,不排除此肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌由膽管錯構(gòu)瘤惡變的可能;另有2例表現(xiàn)為輕度強化的實性膽管錯構(gòu)瘤,病理提示增生活躍,但細(xì)胞核尚無明顯異型性,有可能是有惡變傾向的表現(xiàn)。此類病灶原則上應(yīng)予以手術(shù)切除,而多發(fā)、囊性為主的患者可進行定期隨訪。
膽管錯構(gòu)瘤是一種具有惡變可能的罕見病變,臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏一定特異型。通過對照分析膽管錯構(gòu)瘤的臨床病理特點,結(jié)合病灶的形態(tài)及分布規(guī)律,可在很大程度上提高其影像診斷水平。
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