杜娟 邱戌旦

●醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇

我國醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展新動態(tài)及發(fā)展癥結(jié)和對策分析（三）

杜娟 邱戌旦

近3年來醫(yī)生集團(tuán)在我國作為新生事物大量涌現(xiàn)，將會引來中國醫(yī)療格局發(fā)生什么樣的改變？醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展前景又會如何？對目前極大部分尚在體制內(nèi)的醫(yī)生及醫(yī)院來說，醫(yī)生集團(tuán)又會影響著他們什么？本文通過概述解讀最近或最新的我國醫(yī)生集團(tuán)的政策和投資及保險合作利好、典型醫(yī)生集團(tuán)的最新發(fā)展及困境和對策，為促進(jìn)我國醫(yī)生集團(tuán)的持續(xù)良性發(fā)展提供一些參考信息。

醫(yī)生集團(tuán) 發(fā)展 政策 保險 投資

4 目前我國醫(yī)生集團(tuán)的典型模式及其發(fā)展困境和對策

4.1 近期醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展及分布 據(jù)醫(yī)途無憂網(wǎng)2017年8月的整理[3]，目前雖然全國各地都有各種類型的醫(yī)生集團(tuán)陸續(xù)注冊，到2017年已有超過224家醫(yī)生集團(tuán)在全國范圍內(nèi)注冊，但最主要的注冊區(qū)域還是集中在幾個地區(qū)，其中排名前5的分別是北京市、廣東省、上海市、浙江省、四川省。全國范圍內(nèi)明確是體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)的有84家，屬體制外的有59家。其中上海共有18家醫(yī)生集團(tuán)，有14家明確了體制性質(zhì)：10家為體制外醫(yī)生集團(tuán)，4家為體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)。統(tǒng)計到的全國224家醫(yī)生集團(tuán)中，明確是單?？频?11家，多?？疲缙脚_）的78家。而全國單?？?11家醫(yī)生集團(tuán)，數(shù)量排名前3的分別是心血管、神經(jīng)外科、骨科。單一?？祁I(lǐng)域最多的是心血管領(lǐng)域，全國范圍內(nèi)共11家，多數(shù)來自北京。

4.2 醫(yī)生集團(tuán)的典型模式 按照國際通例，醫(yī)生集團(tuán)機構(gòu)應(yīng)有這樣的特點：一是一個醫(yī)療執(zhí)業(yè)機構(gòu)，可以登記醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)；二是有自己的管理體系、風(fēng)險控制體系和網(wǎng)絡(luò)平臺；三是完善稅務(wù)登記，有獨立的醫(yī)療價格定價和收費體系；四是獲得保險支付的承認(rèn)；五是有獨立法人，可以承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)和民事責(zé)任[33]。

縱觀國內(nèi)體制內(nèi)外大大小小數(shù)百個醫(yī)生集團(tuán)，主要還是可歸類為“醫(yī)生主導(dǎo)”、“體制內(nèi)分級診療”、“平臺化”以及“管理服務(wù)組織”這4種商業(yè)模式（如表1），實際上為一些中介機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)組織的松散型醫(yī)生組織以及體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)等，真正符合上述特點的還不多。

4.3 醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展困境及發(fā)展對策 現(xiàn)階段國家政策的模糊、相關(guān)法律法規(guī)的不完善、醫(yī)療風(fēng)險不清晰、醫(yī)生利益難以保障、醫(yī)保制度及人事制度陳舊等多種原因在限制著我國醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展。國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心苗艷青在2017年6月23日召開的第三屆中國醫(yī)生集團(tuán)大會上表示[32]，對比中美醫(yī)生集團(tuán)可發(fā)現(xiàn)，目前我國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展主要面臨以下幾方面問題：缺乏對醫(yī)生集團(tuán)的性質(zhì)、監(jiān)管、規(guī)范的法律法規(guī)；缺乏醫(yī)生集團(tuán)與簽約機構(gòu)的利益分配相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；體制內(nèi)外同時執(zhí)業(yè)，巨大的收入差別可能導(dǎo)致“轉(zhuǎn)移病人”的現(xiàn)象；缺乏醫(yī)生責(zé)任保險，多點執(zhí)業(yè)中的責(zé)任界定不明確；醫(yī)生集團(tuán)在晉升、科研方面存在政策障礙。

4.3.1政策模糊及缺失或?qū)嶋H落地的阻力 從國家層面，多點執(zhí)業(yè)與開放社會力量辦醫(yī)的政策在不斷推進(jìn)與細(xì)化，但這幾年這些政策在不同省市不同醫(yī)院的落地都還是存在一些阻礙和滯后，配套制度不完善，還有醫(yī)生與醫(yī)院的勞動合同關(guān)系制約，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師利益缺乏相應(yīng)保護(hù)。在醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的核心問題、關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，現(xiàn)有政策都是缺失的。另外，雖然《健康中國2030規(guī)劃綱要》專門提到了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，這是國家級文件中首次出現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，但在此后2016年12月出臺的《“十三五”深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》里，“自由執(zhí)業(yè)”內(nèi)容換成了“人力資源評價和利用”[34]。

這些需要國家及地方政府盡快出臺并完善相應(yīng)的政策與制度,包括出臺與落實醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)地點不受數(shù)量或區(qū)域限制、消除地區(qū)壁壘的政策，建立醫(yī)生集團(tuán)的合理化醫(yī)療服務(wù)收費及其管控制度等[35]。

4.3.2 醫(yī)生集團(tuán)的定位、商業(yè)模式及其運行和管理問題我國目前尚缺乏對醫(yī)生集團(tuán)定位與性質(zhì)的界定，所以出現(xiàn)了各種形式的“醫(yī)生集團(tuán)”百花齊放的現(xiàn)狀，真正讓民眾認(rèn)可且稱贊的醫(yī)生集團(tuán)較少，醫(yī)患之間的有效鏈接不多，也影響著目前醫(yī)生集團(tuán)整體的地位與聲譽。現(xiàn)階段我國多數(shù)醫(yī)生集團(tuán)還沒有成功的可復(fù)制的商業(yè)模式，這些“醫(yī)生集團(tuán)”和國際公認(rèn)的、真正的醫(yī)生集團(tuán)還有距離，包括一些中介機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)組織的松散型醫(yī)生組織還有體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)等，因為在美國對醫(yī)生集團(tuán)的定義之一就是醫(yī)療服務(wù)的收入占比整個公司75%以上[36]。而且這些“醫(yī)生集團(tuán)”的醫(yī)生編制身份的存在與所屬單位的利益沖突，導(dǎo)致商業(yè)模式很難建立，或者背離了醫(yī)生團(tuán)隊的核心業(yè)務(wù)。整體來說，大多數(shù)目前還是在醫(yī)生賺錢、集團(tuán)不賺錢的狀態(tài)，集團(tuán)在通過賺人氣進(jìn)行融資，而資本又會給醫(yī)生集團(tuán)施加諸多壓力，影響集團(tuán)的醫(yī)療服務(wù)。另外，醫(yī)生集團(tuán)本應(yīng)輕資產(chǎn)，但鑒于國內(nèi)的大環(huán)境，醫(yī)生集團(tuán)與落地醫(yī)療機構(gòu)的種種摩擦與不融合，一些醫(yī)生集團(tuán)最終自建醫(yī)院，本質(zhì)上是走上了民營醫(yī)院的路。

表1 醫(yī)生集團(tuán)的主要商業(yè)模式

醫(yī)生集團(tuán)的軟肋之一還有簽約醫(yī)生的穩(wěn)定性、凝聚力及運營管理人才的匹配問題，以及制度和流程建設(shè)方面，核心團(tuán)隊、市場渠道、醫(yī)療文化和治理結(jié)構(gòu)等組織能力。高成長醫(yī)生集團(tuán)有3個問題非常普遍[37]：（1）創(chuàng)始人和核心團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)力跟不上醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的需求；（2）管理團(tuán)隊的組建、激勵和培養(yǎng)跟不上醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的需求；（3）普遍的“戰(zhàn)略空心化”，難以找到一條有效服務(wù)患者或解決就醫(yī)難的捷徑。

在醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的初期，國家或行業(yè)需要建立相應(yīng)的專業(yè)組織管理部門，規(guī)范醫(yī)生集團(tuán)的性質(zhì)，確定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對接相關(guān)各項政策的出臺與實際執(zhí)行，管理與引導(dǎo)醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展與提升，讓其真正在我國的醫(yī)改中發(fā)揮正向效能。

4.3.3 醫(yī)生集團(tuán)的法律問題 我國目前尚缺乏對醫(yī)生集團(tuán)的性質(zhì)、監(jiān)管和規(guī)范的法律法規(guī)。

2016年3月，國內(nèi)首張醫(yī)生集團(tuán)營業(yè)執(zhí)照由深圳市頒發(fā)給深圳博德嘉聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)有限公司，這標(biāo)志著政府對醫(yī)生集團(tuán)法律地位的認(rèn)可，但是其他方面并沒有明確的法律規(guī)定，如工商、稅務(wù)怎么立法監(jiān)管缺乏明文規(guī)定[38]。而醫(yī)生集團(tuán)的可工商注冊地域到目前為止也還比較局限，據(jù)《看醫(yī)界》2017年8月初報道，全國已有12個省份批準(zhǔn)醫(yī)生集團(tuán)以“醫(yī)生集團(tuán)”字樣進(jìn)行工商注冊，分別是廣東、福建、陜西、貴州、安徽、云南、湖南、新疆、黑龍江、河北、河南及四川省。目前整個廣東省已有100多家醫(yī)生集團(tuán)的工商注冊中帶有“醫(yī)生集團(tuán)”字樣，其中有超過半數(shù)是在深圳注冊的。這些地方雖然開放了“醫(yī)生集團(tuán)”字樣的工商注冊，但具體開放程度（可經(jīng)營范圍）并不相同[39]，據(jù)調(diào)研[32]，國內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)多以公司形式在工商部門注冊成立，獲得營業(yè)執(zhí)照，但在其營業(yè)許可范圍中，很多并沒有診療活動這個類型。至于醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可或成為醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊或備案點，還未突破。這意味著醫(yī)生集團(tuán)中的醫(yī)生只能注冊或備案于其他合作醫(yī)院，醫(yī)生集團(tuán)的收費及合作也因此受制于合作醫(yī)院，這極大增加了醫(yī)生集團(tuán)的運營難度。

體制內(nèi)外同時執(zhí)業(yè)下，收入差距可能會導(dǎo)致醫(yī)生將患者從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)到簽約的民營機構(gòu)，以增加其勞務(wù)收入和轉(zhuǎn)診費。合理分流患者與有意分流患者這兩種行為的界定，也需要有關(guān)監(jiān)管部門的重視。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也存在配套法律不完善的問題，多點執(zhí)業(yè)政策設(shè)計的缺陷直接影響著醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)療風(fēng)險的承擔(dān)；還有醫(yī)生集團(tuán)與簽約醫(yī)生個體之間的法律職責(zé)問題，如果不是醫(yī)生集團(tuán)的注冊醫(yī)生，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)點發(fā)生意外，該醫(yī)生集團(tuán)很難承擔(dān)、或無法承擔(dān)相關(guān)該承擔(dān)的責(zé)任。

另外，目前的很多醫(yī)生集團(tuán)采用合伙人制，但合伙人一般帶有無限責(zé)任，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，可能會帶來很大影響。

這些方面我們可結(jié)合中國國情借鑒國外成熟經(jīng)驗進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)的制定，只有政策與法規(guī)健全，我國醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展才能明確方向，而不會走上歧路。如美國有許多關(guān)于醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的法律法規(guī)，涉及醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可、行為監(jiān)督和事故責(zé)任判定等多個方面。其中《斯塔克法》（Stark Law）作為聯(lián)邦政府頒布的法律，對醫(yī)生集團(tuán)（團(tuán)體執(zhí)業(yè)）的定義、性質(zhì)、運營、服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，明確其“醫(yī)療機構(gòu)”的法律地位，并禁止轉(zhuǎn)診獲利[36]。

4.3.4 醫(yī)生集團(tuán)需要支付體系配合 有專家表示，理論上醫(yī)生集團(tuán)可能成為國家社會保險的定點機構(gòu)，但目前還沒有提上我國的國家醫(yī)保政策議程[15]。國外醫(yī)保不僅可向醫(yī)療機構(gòu)支付，也可向獨立行醫(yī)的醫(yī)生或聯(lián)合行醫(yī)的醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行簽約支付。在美國，商業(yè)醫(yī)療保險最大的兩項支付是醫(yī)院費用（約占40%）和醫(yī)生服務(wù)費（約占20%）。而目前國內(nèi)的國家社會基本醫(yī)保只能向定點醫(yī)療機構(gòu)支付，罕見有直接支付醫(yī)生集團(tuán)的做法。國內(nèi)的商業(yè)保險與醫(yī)生集團(tuán)的合作也相對較少，其合作模式還有待探索，商業(yè)保險目前還并未能為患者起到核心支付作用。隨著醫(yī)生集團(tuán)的爆發(fā)式增長，商業(yè)保險已在開始探索并實踐與之對接的可行方案。自2015年專業(yè)健康險公司牌照申請開放以來，國內(nèi)有超過50家企業(yè)向保監(jiān)會遞交了申請牌照，但商業(yè)健康險市場也還處于起步期。

我國目前也并沒有全面推開“醫(yī)事服務(wù)費”，且目前尚無相應(yīng)法律，規(guī)定醫(yī)師集團(tuán)簽約醫(yī)生在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)時的收入分成和勞務(wù)所得的標(biāo)準(zhǔn)[32],公立醫(yī)院是非盈利性機構(gòu)，其提供的診療必須按國家規(guī)定收費，醫(yī)院只能以“培訓(xùn)費用”、“教育費用”來購買醫(yī)生集團(tuán)的勞務(wù)，而不是直接醫(yī)保經(jīng)費支付，難以體現(xiàn)醫(yī)生集團(tuán)的勞動價值，也導(dǎo)致相應(yīng)的衛(wèi)生工商部門監(jiān)管、醫(yī)生集團(tuán)和公立醫(yī)院的合作問題。醫(yī)生集團(tuán)與盈利性民營醫(yī)院合作，涉及到患者的支付能力、支付意愿以及政府物價局的價格限制。而且在醫(yī)保定點向民營醫(yī)療機構(gòu)開放的地區(qū)，其準(zhǔn)入門檻也非常高，民營醫(yī)療機構(gòu)申請成為醫(yī)保定點的前提是必須執(zhí)行國家發(fā)改委制定的價格政策。所以，對醫(yī)生集團(tuán)而言，商業(yè)健康保險是經(jīng)營方向的一個可行突破口，可參與到國家醫(yī)保費用控制環(huán)節(jié)中更是他們的發(fā)展希望。

4.3.5 醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的抉擇 目前我國醫(yī)生集團(tuán)旗下的醫(yī)生一般有3種形式：其一為臨時醫(yī)生，即為醫(yī)生集團(tuán)根據(jù)患者需要臨時將其請去會診或者協(xié)助治療的專家醫(yī)生，這類醫(yī)生最難控制。其二為簽約醫(yī)生，可能是醫(yī)生集團(tuán)的全職醫(yī)生，集團(tuán)根據(jù)業(yè)務(wù)需要給予醫(yī)生一定的工資和報酬，他們與醫(yī)生集團(tuán)的關(guān)系是雇員與雇主的關(guān)系；也可是根據(jù)自身專長與空閑時間由醫(yī)生集團(tuán)安排醫(yī)療服務(wù)的兼職醫(yī)生，這些醫(yī)生絕大部分在體制內(nèi)工作，占了國內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)中的絕大部分，他們不用放棄編制及其附屬的身份和福利，但穩(wěn)定性及忠誠度很差。其三為合伙人醫(yī)生，這些醫(yī)生的忠誠度最高，但多數(shù)欠缺管理與經(jīng)營能力，因早期的集團(tuán)規(guī)模小往往兩頭兼顧而備感分身乏術(shù)。體制內(nèi)的醫(yī)生如離開體制內(nèi)的醫(yī)院，除了放棄編制、身份及福利外，還可能面臨舍棄與原先單位緊密聯(lián)結(jié)的職業(yè)聲望問題，需要醫(yī)生去重新樹立品牌，這些都影響著優(yōu)秀醫(yī)生選擇醫(yī)生集團(tuán)的抉擇。

國家如能放寬政策，讓醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，在法律上對醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)行規(guī)劃和認(rèn)可，才能真正解決這些沖突。另外，在政策允許的情況下，醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展也還應(yīng)考慮以下幾點：（1）醫(yī)生集團(tuán)的服務(wù)在互補、整合、超越公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)過程中擔(dān)當(dāng)什么樣的角色，如何讓患者有更好的醫(yī)療服務(wù)可及性體驗；（2）醫(yī)生集團(tuán)不僅要提供高端個性化服務(wù)，也要提供普通醫(yī)療服務(wù)，積極參與分級診療服務(wù)；（3）社會保障的支付如何更好地融入醫(yī)生集團(tuán)，商業(yè)支付形式如何能更好更方便惠及民眾；（4）如何處理好資本與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系[40]；（5）如何更好地適應(yīng)新技術(shù)、新診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)需求，不在社會競爭中被淘汰。

5 小結(jié)

雖然在國際上，醫(yī)生集團(tuán)是很成熟的執(zhí)業(yè)模式，但在我國現(xiàn)階段的發(fā)展中確實還是新生事物，2017年6月的第三屆中國醫(yī)生集團(tuán)大會的共識也表明我國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展仍處于起步階段[32]，發(fā)展瓶頸很大。但中國醫(yī)生集團(tuán)給醫(yī)療行業(yè)帶來的影響顯而易見，主要表現(xiàn)在“五個新”：新的執(zhí)業(yè)平臺，行業(yè)薪酬制度的改革，獲得體面收入的新方式，醫(yī)生的新舞臺，以及行業(yè)的新業(yè)態(tài)。從政策的趨勢來看，現(xiàn)在的走向也對醫(yī)生集團(tuán)越來越有利，隨著我國相關(guān)政策與法規(guī)的局部完善與細(xì)化，醫(yī)生集團(tuán)的規(guī)范化程度也會越來越高，相信我國的醫(yī)生集團(tuán)這個行業(yè)會走上良性健康發(fā)展的軌道，更好地惠及廣大民眾。

[1] 馮可.2016年初,國內(nèi)最全醫(yī)生集團(tuán)盤點（上）[EB/OL].[2016-04-14].http://www.iyiou.com/p/26098.

[2] 馮可.2016年初,國內(nèi)最全醫(yī)生集團(tuán)盤點（下）[EB/OL].[2016-04-14].http://www.iyiou.com/p/26129.

[3] 醫(yī)途無憂.這才是醫(yī)生集團(tuán)的正確打開方式[EB/OL].[2017-08-21].http://www.cn-healthcare.com/articlewm/20170821/content-10 16942.html.

[4 醫(yī)界內(nèi)參.醫(yī)生集團(tuán)融資一個億,中國最大醫(yī)療集團(tuán)都盯上他們了！[EB/OL].[2017-03-22].http://www.toutiao.com/i640030640591 9687170/.

[5] 國家衛(wèi)計委.關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知[EB/OL].[2015-01-12].ttp://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7655/201501/8663861edc7d40db91810ebf0ab996df.shtml.

[6] 國務(wù)院辦公廳.印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知 國辦發(fā)〔2015〕45號[EB/OL].[2015-06-15].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-06/15/content_9845.htm.

[7] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知國辦發(fā)〔2016〕26號[EB/OL].[2016-04-26].http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131.htm.

[8] 中共中央國務(wù)院.印發(fā)《"健康中國2030"規(guī)劃綱要》[EB/OL].[2016-10-25].http://www.gov.cn/xinwen/2016-10/25/content_5124174.htm.

[9] 國家衛(wèi)計委.《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》解讀EB/OL].[2017-03-02].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgk/jdjd/201703/71283f0f384 748ddbdc3c74e75f40ba4.shtml.

[10] 社保查詢網(wǎng).2017年醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則_衛(wèi)計委第12號[EB/OL].[2017-04-24].http://www.chashebao.com/yiliaobaoxian/17412.html.

[11] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見國辦發(fā)〔2017〕44號[EB/OL].[2017-05-23].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-05/23/content_5196100.htm.

[12] 北京時間.一大波醫(yī)生集團(tuán)即將強勢來襲![EB/OL].[2017-06-8].http://item.btime.com/41e2o0e5rgc9plqfbmnsliu01u8.

[13] 謝汝石.中國醫(yī)生集團(tuán)將迎來上市潮![EB/OL].[2017-05-22].http://www.cn-healthcare.com/article/20170522/content-492532.html.

[14] 看醫(yī)界.又一家醫(yī)生集團(tuán)獲數(shù)千萬融資![EB/OL].[2017-08-03].http://www.sohu.com/a/162022162_456062.

[15] 顧昕:醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)該緊緊擁抱商業(yè)健康保險 [EB/OL].[2017-06-27].http://www.sohu.com/a/152519552_456029.

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[33] 尹學(xué)兵.醫(yī)生集團(tuán)也該告別“圈醫(yī)生”時代了[EB/OL].[2017-08-29].http://www.haodf.com/thesis/5108932592.htm.

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-2230

310013 杭州，浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院情報研究所

杜娟，E-mail：dujuan5626@126.com

2017-09-18）

馬雯娜）