杜勇 錢燕 陳新

不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征臨床特征分析

杜勇 錢燕 陳新

目的 探討分析不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的臨床特征及主要危險因素。方法 收集NRDS早產(chǎn)兒122例，按胎齡將早產(chǎn)兒分為兩組：＜34周為早期早產(chǎn)兒組（93例），34～＜37周為晚期早產(chǎn)兒組（29例）。比較兩組NRDS早產(chǎn)兒一般情況、圍生期高危因素、治療情況及合并癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組早產(chǎn)兒機械通氣、同步間歇指令通氣（SIMV）、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）例數(shù)及機械通氣時間、SIMV時間、nCPAP時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。早期早產(chǎn)兒組一般氧療、總氧療及住院時間要長于晚期早產(chǎn)兒組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。晚期早產(chǎn)兒組NRDS病情更重，重復使用肺表面活性物質(zhì)率要高于早期早產(chǎn)兒組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。早期早產(chǎn)兒組肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥、輸血發(fā)生率均高于晚期早產(chǎn)兒組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、動脈導管未閉、心功能不全、氣胸發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結(jié)論 NRDS的發(fā)生以早期早產(chǎn)兒為主，不同胎齡NRDS患兒的發(fā)病特點、合并癥及治療反應均存在差異，因此在診斷和治療時應考慮胎齡因素，從而為指導臨床診療，采取更合理的防治方案提供依據(jù)。

早產(chǎn)兒 呼吸窘迫綜合征 胎齡 臨床特征

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又稱肺透明膜病，是由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏或失活引起的，其臨床特征為生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進行性加重，多見于早產(chǎn)兒或低體重兒。X線是目前診斷NRDS的最佳手段，影像學可表現(xiàn)為毛玻璃樣改變，支氣管充氣征，白肺，肺容量減少。近年研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查也可輔助診斷NRDS，并且可以幫助評估呼吸窘迫是否需要機械通氣支持[1-3]。早產(chǎn)兒因肺的發(fā)育尚未完善，故容易發(fā)生NRDS。而晚期早產(chǎn)兒肺發(fā)育已基本成熟，但近年來其發(fā)生NRDS的比例逐漸增高，故其病因、機制及治療成為目前臨床上研究的熱點。本研究通過回顧性分析本院新生兒科收治的122例NRDS早產(chǎn)兒的臨床特征、診治情況等，為指導臨床診療，采取更合理的防治方案提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月至2016年12月在本院新生兒科住院的NRDS早產(chǎn)兒122例，男75例，女47例；胎齡 28～36.6（32.03±2.43）周，出生體重 0.82～3.38（1.78±0.58）kg。剖宮產(chǎn)85例，陰道順產(chǎn)37例。按胎齡將早產(chǎn)兒分為兩組：＜34周為早期早產(chǎn)兒組（93例），34～＜37周為晚期早產(chǎn)兒組（29例）。早期早產(chǎn)兒組男56 例，女 37 例；胎齡 28～33.3（30.80±1.45）周，出生體重0.82～2.23（1.52±0.34）kg；晚期早產(chǎn)兒組男 19 例，女 10例；胎齡 34～36.6（35.01±0.85）周，出生體重 1.75～3.38（2.47±0.43）kg。兩組早產(chǎn)兒性別、出生體重等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)、雙胎妊娠、出生窒息等高危因素比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但其他高危因素如胎膜早破、胎盤異常、母親妊娠期糖尿病、母親妊娠期高血壓、母親肝內(nèi)膽汁淤積、宮內(nèi)感染等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表 1。NRDS 診斷標準：（1）急性起病，生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為氣促、鼻扇、呼氣性呻吟、發(fā)紺等，呼吸窘迫呈進行性加重。一般吸氧無效，需要進行呼吸機輔助通氣。（2）X線胸片表現(xiàn)為普遍性透亮度降低，彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影，支氣管充氣征，嚴重時雙肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失。（3）除外引起呼吸窘迫的其他疾病：重癥感染、嚴重心臟畸形、心源性肺水腫、膈疝等。

1.2 治療方法 所有患兒在確診后盡早給予固爾蘇（批號 H20080429，規(guī)格 1.5ml∶120mg，意大利凱西制藥公司）治療，劑量為100～200mg/kg，給藥次數(shù)依據(jù)臨床癥狀是否緩解可多次給藥，最多為3次。根據(jù)患兒用藥后呼吸窘迫緩解情況及血氣分析結(jié)果，可選擇同步間歇指令通氣（SIMV）模式（Babylog,德國Drager公司）及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 （nCPAP）（Ventilator，瑞士ACUTRONIC公司）模式，病情穩(wěn)定后采用一般氧療模式，包括頭罩吸氧、鼻旁吸氧或箱式吸氧。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般情況及高危因素比較

1.3 觀察指標 回顧性分析每例患兒病史資料，并設立統(tǒng)一調(diào)查表，收集內(nèi)容包括：（1）一般情況及高危因素：性別、胎齡、出生體重、分娩方式、雙胎妊娠情況、出生窒息、胎膜早破、胎盤異常、母孕期合并癥、宮內(nèi)感染；（2）治療情況：機械通氣（包括 SIMV 及 nCPAP）、SIMV、nCPAP例數(shù)及相應時間，一般氧療時間、總氧療時間（包括機械通氣時間和一般氧療時間總和）、重復使用PS、住院時間。（3）合并癥發(fā)生情況：肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥、輸血、顱內(nèi)出血及腦損傷、動脈導管未閉、心功能不全、氣胸。輸血指征：機械通氣下Hb＜110g/L,或吸氧下Hb＜90g/L，或Hb＜80g/L。心功能不全指各種原因下如缺氧、嚴重感染、動脈導管未閉等造成心肌收縮功能下降，心輸出量降低，引起體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒治療情況比較 兩組早產(chǎn)兒機械通氣、SIMV、nCPAP例數(shù)及機械通氣時間、SIMV時間、nCPAP時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。早期早產(chǎn)兒組一般氧療時間、總氧療時間、住院時間要長于晚期早產(chǎn)兒組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。晚期早產(chǎn)兒組NRDS病情更重，重復使用PS率要高于早 期早產(chǎn)兒組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒治療情況比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒合并癥發(fā)生情況比較 早期早產(chǎn)兒組肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥、輸血發(fā)生率均高于晚期早產(chǎn)兒組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、動脈導管未閉、心功能不全、氣胸發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒合并癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

NRDS是新生兒常見的危重癥，研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、窒息、膽汁淤積、雙胎妊娠、剖宮產(chǎn)等是發(fā)生NRDS的危險因素[4-5]。早產(chǎn)兒組織器官發(fā)育不成熟，特別是肺發(fā)育不成熟，因此早產(chǎn)兒NRDS發(fā)病率明顯增高[6-7]。胎兒在22～24周開始合成并儲存PS，但早期合成較少，直至胎齡34周以后才增多，35周以后合成明顯增加并迅速釋放到肺泡表面[8]。PS能降低肺表面張力，保持呼氣時肺泡張開，當PS缺乏時，肺泡表面張力增加，肺泡半徑縮小，導致肺不張，肺的順應性下降，功能殘氣量減少和低氧血癥，從而造成呼吸窘迫。故NRDS多發(fā)生于早產(chǎn)兒，胎齡越小，PS分泌越少，NRDS發(fā)病率越高。感染或缺氧可直接導致肺泡Ⅱ型細胞損傷，使PS合成和釋放減少。對于輕至中度的NRDS患兒，早期使用無創(chuàng)通氣可以降低PS使用及有創(chuàng)機械通氣的風險[9]。研究發(fā)現(xiàn)，對于胎齡＞28周輕度NRDS患兒，濕化的高流量鼻導管吸氧也具有一定的療效[10]。早期使用PS替代治療，可降低日后支氣管肺發(fā)育不良的風險[11]。研究發(fā)現(xiàn)，NRDS患兒男性發(fā)病率高于女性，與雄激素可能抑制肺液的排出，并有可能抑制PS的合成，而雌激素可以促進肺泡生成有關[12]。目前認為，男性可能為NRDS發(fā)生的高危因素。產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素預防應用，可促進胎肺發(fā)育和PS合成，從而降低NRDS的發(fā)生率。因此，目前國內(nèi)對有早產(chǎn)高危因素的孕婦在產(chǎn)前給予預防性應用地塞米松。

剖宮產(chǎn)分娩是晚期早產(chǎn)兒及足月兒發(fā)生NRDS的重要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠37周前擇期剖宮產(chǎn)會明顯增加新生兒呼吸道疾病的風險[13]。正常宮縮可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促使PS分泌增加。剖宮產(chǎn)兒尤其是宮縮發(fā)動前的剖宮產(chǎn)兒，與分娩相關的糖皮質(zhì)激素促肺成熟作用減弱，缺乏宮縮使母親和胎兒交感神經(jīng)系統(tǒng)激活不充分，導致兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素分泌減少，促肺成熟作用減低[14]。

早期早產(chǎn)兒組和晚期早產(chǎn)兒組多有胎膜早破、胎盤異常、母親合并異常疾病等，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。妊娠期高血壓是早產(chǎn)發(fā)生的重要原因，它使胎兒處于慢性缺氧狀態(tài)，從而影響PS的合成，使NRDS發(fā)生率增加。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是胎齡≥34周新生兒發(fā)生嚴重呼吸衰竭的重要獨立危險因素。糖尿病孕婦高血糖可刺激胎兒胰高血糖素分泌，形成高胰島素血癥，胰島素具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進PS合成及釋放的作用，從而使胎兒PS產(chǎn)生及分泌減少，肺成熟降低。妊娠合并急性胰腺炎的孕婦，體內(nèi)產(chǎn)生的細胞因子和炎癥介質(zhì)抑制PS的合成，導致NRDS的發(fā)生[15]。晚期早產(chǎn)兒NRDS起病晚，呼吸困難出現(xiàn)遲，易誤診和漏診，使用PS時間較遲，效果較差，致使需多次重復使用PS。NRDS本身可能發(fā)生的合并癥有顱內(nèi)出血、肺出血、動脈導管未閉、肺氣漏、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機相關性肺炎等。小胎齡、低體重、長時間吸氧是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的高危因素[16]。隨著診療技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的預后較前明顯改善，但對極低出生體重兒來說，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生仍較常見[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范氧療指導，可以降低嚴重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生[19]。肺出血是早產(chǎn)兒嚴重并發(fā)癥之一，研究發(fā)現(xiàn)，5min Apgar評分越高，發(fā)生肺出血的概率越低，與無肺出血組低出生體重兒相比，肺出血患兒病死率高，機械通氣時間延長，發(fā)生呼吸機相關性肺炎及顱內(nèi)出血的概率增高[20]。本研究中，早期早產(chǎn)兒組肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥的發(fā)生率要高于晚期早產(chǎn)兒組。

綜上所述，NRDS好發(fā)于早產(chǎn)兒，不同胎齡階段發(fā)病因素、臨床特點、診治情況等有各自的特點。臨床上應嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，對伴有高危因素的早產(chǎn)兒行剖宮產(chǎn)前，建議給予促肺成熟治療，以警惕NRDS的發(fā)生。

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Clinical features of neonatal respiratory distress syndrome in newborns of different gestational age

DU Yong,QIAN Yan，CHEN Xin.
Department of Pediatrics,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

Objective To investigate clinical characteristics and risk factor of neonatal respiratory distress syndrome(NRDS)in newborns of different gestational age. Methods Clinical data of 122 newborns with neonatal respiratory distress syndrome were retrospectively analyzed,including 93 cases with gestational age＜34 weeks(early preterm group)and 29 cases with gestational age＜37 weeks (late preterm group).The basic conditions,perinatal high risk factors,treatment and complications of the two groups were compared. Results There were no significant differences in durations of mechanical ventilation,synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)and nasal continuous positive airway pressure(nCPAP)between two groups(all P＞0.05).But the time of oxygen therapy and the length of hospital stay in early preterm group was longer than those in late preterm group(all P＜0.05).The condition of NRDS was more serious and the requirement of reuse pulmonary surfactant was more common in late preterm group than those in early preterm group(P＜0.05).The risks of pulmonary infection,bronchopulmonary dysplasia,septicemia and blood transfusion in early preterm infants were higher than those in late preterm group(all P＜0.05).But there were no significant differences in the incidence of intracranial hemorrhage,patent ductus arteriosus,cardiac insufficiency and pneumothorax between the two groups(all P＞0.05). Conclusion NRDS predominantly occurs in early preterm infants.The clinical characteristics,complications and treatment responses of NRDS with different gestational age are different.So gestational age should be considered for diagnose and treatment.

Preterm infants Neonatalrespiratory distress syndrome Gestationalage Clinicalfeature

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-637

325000 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科（杜勇、錢燕），消化科（陳新）

陳新，E-mail：duyong860320@163.com

2017-03-23）

陳麗）