耿保慶 黃嫻倩 干敏芝 彭勇 朱夢雅 應穎 黃海燕 陳勇

涎腺超聲聯合血清BAFF檢測在原發(fā)性干燥綜合征診斷中的價值

耿保慶 黃嫻倩 干敏芝 彭勇 朱夢雅 應穎 黃海燕 陳勇

目的 探討涎腺超聲聯合血清B淋巴細胞刺激因子（BAFF）檢測在原發(fā)性干燥綜合征（pSS）診斷中的臨床價值。方法 選擇pSS患者80例（pSS組），類風濕關節(jié)炎（RA）患者60例（RA組），健康體檢者20例（健康對照組）。采用ELISA法檢測各組血清BAFF、增殖誘導配體（APRIL）、TNF-ɑ、IL-1β及IL-6水平；通過二維超聲評估pSS患者涎腺受累情況。分析比較各組血清BAFF、APRIL、TNF-ɑ、IL-1β、IL-6水平，并分析pSS患者血清BAFF、APRIL、TNF-ɑ、IL-1β、IL-6與涎腺超聲評分的相關性。結果 3組血清BAFF、IL-1β、TNF-ɑ比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其中pSS組患者血清BAFF、IL-1β、TNF-ɑ水平明顯高于RA組與健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。pSS患者血清BAFF與涎腺評分呈負相關（r=-0.462，P＜0.05），血清IL-1β與涎腺評分呈正相關（r=0.403，P＜0.05）。涎腺超聲、血清BAFF對pSS診斷的靈敏度高于抗干燥綜合征A抗原（SSA）/干燥綜合征B抗原（SSB）、類風濕因子（RF），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。對于涎腺超聲評分≤2分的早期pSS患者，涎腺超聲聯合BAFF檢測診斷特異度達到96.77%。結論 pSS患者血清BAFF在疾病的早期即有明顯升高，有助于早期診斷。涎腺超聲對pSS的診斷比抗SSA/SSB有更高的靈敏度，特異度相當；BAFF對pSS的診斷比抗SSA/SSB靈敏度高，但特異度較低。對于涎腺超聲評分≤2分的pSS患者，涎腺超聲聯合血清BAFF檢測可提高診斷的特異度，可作為早期篩查指標。

B淋巴細胞刺激因子 涎腺超聲 原發(fā)性干燥綜合征

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome ，pSS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性疾病，它以單個核細胞侵犯外分泌腺體，引起這些腺體的分泌減少為特點，形成口干和眼干等癥狀，除外分泌腺受累外，尚可累及其他器官或系統(tǒng)。該病好發(fā)于中年女性，我國發(fā)病率約為0.29%～0.77%[1]。pSS臨床表現復雜多樣，病因復雜，診斷上頗為棘手。當前普遍應用的是2002年修訂的歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）提出的pSS分類標準[2]，其特異度較高，但靈敏度較差，對于新發(fā)pSS或疑似pSS的患者易因缺乏特異度而容易延誤診斷。近年來，涎腺超聲以其方便、無創(chuàng)、費用低的優(yōu)勢受到越來越多的關注，大量研究證實其對pSS的診斷具有較高的靈敏度和特異度。但涎腺超聲檢查所發(fā)現的低回聲結節(jié)或高回聲線，亦不是pSS患者涎腺早期改變的特異性表現，需要新的指標加以補充，以期做到早診斷、早治療，從而提高患者預后及生活質量。因此，積極探討能夠早期診斷且無創(chuàng)的技術手段是pSS防治工作的重點也是當前亟待解決的問題。B淋巴細胞刺激因子（BAFF）、增殖誘導配體（APRIL）都是TNF超家族的新成員，可調節(jié)體液免疫，并在B淋巴細胞的成熟和活化及pSS發(fā)病過程中起重要作用。本研究通過涎腺超聲聯合血清BAFF檢測與抗干燥綜合征A抗原（SSA）/干燥綜合征B抗原（SSB）、類風濕因子（RF）等臨床常用指標的比較，旨在探討涎腺超聲聯合血清BAFF檢測在pSS診斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年2月至2017年2月在本院住院或門診確診的pSS患者80例（根據EULAR 2002年修訂的pSS分類標準[2]）（pSS組），男8例，女72例；年齡26～80（54.61±12.13）歲。選擇同期在本院住院或門診確診的類風濕關節(jié)炎（RA）患者60例[（根據美國風濕病學會（ACR）1987年修訂的RA分類標準[3]）]（RA組），男 10 例，女 50 例；年齡 45～78（60.28±8.74）歲。選擇同期健康體檢者20例作為健康對照組，男4例，女16例；年齡 36～70（56.11±8.74）歲。3 組性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。排除標準：頸部、頭面部放療史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、結節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主病、免疫球蛋白（Ig）G4相關性疾病。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血清標本檢測 采集3組受檢者清晨空腹外周靜脈血5ml，以3 000r/min離心5min，取上清液，分裝至試管后立即放入－70℃低溫冰箱保存，集中測定。采用ELISA法（美國寶特公司ELX800酶標儀讀板，Gene 5軟件） 檢測血清 BAFF、APRIL、TNF-ɑ、IL-1β、IL-6 水平；免疫印跡法（全自動電化學發(fā)光免疫分析儀，瑞士Roche公司）檢測血清抗SSA/SSB水平；免疫比濁法（美國Beckman Coulter公司免疫濁度分析儀）檢測血清抗RF 水平。BAFF、APRIL、TNF-ɑ、IL-1β、IL-6 試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司?？筍SA/SSB試劑盒購自德國歐蒙生物技術公司?？筍SA/SSB、RF用于診斷pSS的標準參照EULAR 2002年干燥綜合征國際分類標準[2]。

1.2.2 涎腺超聲檢查 采用意大利Esaote彩色超聲掃描儀，探頭頻率8～13MHz，檢測雙側腮腺及雙側頜下腺，結果參照Elke等[4]制定的涎腺超聲簡化評分系統(tǒng)評定，0分：正常腺體，回聲均勻；1分：實質回聲減低，輕度不均勻，可見少許高回聲線；2分：實質明顯回聲不均勻，彌漫分布的低回聲結節(jié)，直徑＜2mm，高回聲線增多；3分：結節(jié)狀低呼聲區(qū)增大融合，直徑2～6mm，高回聲線分布雜亂；4分：低回聲結節(jié)＞6mm，或腺體萎縮，多發(fā)高回聲線。將涎腺超聲分≤2分的患者視為早期pSS患者。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman秩相關分析 pSS患者血清 BAFF、APRIL、TNF-ɑ、IL-1β、IL-6 水平與涎腺超聲評分的相關性。P＜0.05為差異統(tǒng)有計學意義。

2 結果

2.1 3 組血清 BAFF、APRIL、TNF-ɑ、IL-1β、IL-6 比較3組血清BAFF、TNF-ɑ、IL-1β比較差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），其中 pSS組患者血清 BAFF、TNF-ɑ、IL-1β明顯高于RA組與健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而3組APRIL及IL-6比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表 1 3 組血清 BAFF、APRIL、TNF-ɑ、IL-1β、IL-6 比較

2.2 涎腺超聲檢查結果 pSS患者涎腺超聲評分0分0例，1分5例，2分18例，3分47例，4分10例。涎腺超聲評分≤2分的早期pSS患者共23例。

2.3 pSS 患者血清 BAFF、APRIL、TNF-ɑ、IL-1β、IL-6與涎腺超聲評分的相關性 pSS患者血清APRIL、TNF-ɑ、IL-6與涎腺超聲評分均無相關性（r=-0.102、0.098和-0.141，均P＞0.05），血清BAFF與涎腺評分呈負相關（r=-0.462，P＜0.05），血清 IL-1β 與涎腺評分呈正相關（r=0.403，P＜0.05）。

2.4 涎腺超聲與實驗室檢查指標的診斷效能比較 涎腺超聲、血清BAFF對pSS診斷的靈敏度高于抗SSA/SSB和RF，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 涎腺超聲與實驗室檢查指標的診斷效能比較（%）

2.5 涎腺超聲聯合血清BAFF檢測在涎腺超聲評分≤2分pSS患者中診斷的靈敏度及特異度 對于涎腺超聲評分≤2分的23例早期pSS患者，涎腺超聲聯合BAFF檢測診斷特異度達到96.77%，見表3。

表3 涎腺超聲聯合BAFF檢測在涎腺評分≤2分pSS患者中診斷的靈敏度及特異度（%）

3 討論

pSS是一種常見病、多發(fā)病，主要累及外分泌腺，至今病因尚不十分清楚[5]，且缺乏靈敏度及特異度均高的單項檢查手段[6]，常常被誤診，患者從初發(fā)癥狀到最后確診可長達20余年，給患者造成長期精神與肉體上的痛苦[7]。隨著對pSS認識的逐漸深入，其分類標準不斷修正與改善，當前普遍應用的是EULAR 2002年修訂的pSS分類標準[2]，其特異度較高（98.7%），但靈敏度較差（77.9%），對于新發(fā)pSS或疑似pSS的患者易因缺乏特異度而延誤診斷。近年來涎腺超聲因其無創(chuàng)、方便、價格低廉等優(yōu)勢受到關注，大量研究表明，可提供豐富的定性、定量診斷信息，在鑒別診斷pSS中有較高的靈敏度及特異度[8]。2012年ACR提出以血清學指標、角膜熒光染色、唇腺活檢3項檢查組成的簡化的分類標準[9]，克服了主觀因素的影響，降低了誤診率，但尚存在有創(chuàng)的唇腺活檢不能普遍實行或患者接受度較低等不足。

2013年Divi等[10]將涎腺超聲列入分類標準中，在2002年pSS分類標準的基礎上提出了新的分類標準，其靈敏度為85.7%，特異度為94.9%，靈敏度明顯高于2002年標準，特異度相似。該研究認為對于疑診患者，唇腺活檢可在涎腺超聲檢查結果陰性以后再完善，以減輕患者有創(chuàng)檢查的痛苦。總之，這項研究預示了涎腺超聲良好的應用前景，減低了早期pSS的漏診率，減少了唇腺活檢等有創(chuàng)檢查帶來的不便。本研究通過對比涎腺超聲與抗SSA/SSB抗體、RF等臨床常用指標在pSS診斷中的價值，也發(fā)現涎腺超聲對pSS的診斷有更高的靈敏度，且特異度相當。但是涎腺超聲檢查所發(fā)現的低回聲結節(jié)或高回聲線，亦不是pSS患者涎腺早期改變，需要新的指標加以補充。

BAFF是新近發(fā)現的TNF超家族成員之一，基因定位于染色體13q32～34，主要是由巨噬細胞和嗜中性粒細胞分泌產生，活化的T細胞和樹突狀細胞也有少量表達。它能促進B淋巴細胞增生、分化和產生Ig，在體液免疫中起重要作用[11]。pSS是一類侵犯外分泌腺器官，并可累及多臟器的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，血清中存在多種異常的自身抗體，且常伴有多種Ig水平升高，提示B細胞功能異常、體液免疫紊亂參與其發(fā)病。

2001年Joanna等[12]研究發(fā)現BAFF的轉基因小鼠隨著生長出現了如唾液腺炎、唾液減少等pSS樣改變。Joanna等[12]推測BAFF的轉基因小鼠產生疾病的原因可能是隨著脾的成熟，在BAFF的刺激下超過一個耐受點對自動反應B細胞產生一種過度存活信號，從而調節(jié)B細胞的分化。因此，BAFF誘導的B細胞的分化和耐受可能是pSS的病理學基礎。在人類，也有研究提示pSS與BAFF水平升高有關。Szodoray等[13]研究發(fā)現，在BAFF水平升高的pSS患者中伴有高丙種球蛋白血癥，提示過度的BAFF刺激可導致B細胞的增殖進而產生大量的Ig。Lavie等[14]研究發(fā)現，在pSS患者的血清及唾液腺中均可發(fā)現BAFF水平的升高，在淋巴細胞浸潤的唾液腺中高表達BAFF，且高于血清BAFF水平。

本研究也顯示pSS患者血清BAFF、IL-1β、TNF-ɑ明顯升高，提示pSS患者存在B細胞的異常增殖與功能亢進。pSS患者血清BAFF與涎腺評分呈負相關，提示pSS患者血清BAFF在疾病的早期即有明顯升高，有助于早期診斷；血清IL-1β與涎腺評分呈正相關，提示血清IL-1β與疾病的嚴重程度更相關。因此，在pSS診治過程中定期檢測BAFF、IL-1β，有助于更準確地評估疾病發(fā)展階段或嚴重程度。

隨著小器官超聲技術的成熟，采用無創(chuàng)、安全的超聲技術評價和隨訪pSS的靶器官腮腺、頜下腺的功能和形態(tài)成為可能。pSS患者涎腺二維超聲圖像有其特異性表現，通過此項檢查能降低早期pSS的漏診率，但靈敏度較低。本研究發(fā)現pSS患者血清BAFF在疾病的早期即有明顯升高，對于涎腺超聲評分≤2分的pSS患者，涎腺超聲聯合BAFF檢測可以進一步提高診斷的特異度，可作為早期篩查指標。

綜上所述，pSS患者血清BAFF在疾病的早期即有明顯升高，涎腺超聲聯合BAFF檢測可提高診斷的特異度，有助于pSS的早期診斷。

[1] 張霞,何菁.涎腺超聲對干燥綜合征診斷的貢獻:是否作為新的診斷標準[J].中華風濕病學雜志,2013,17(10):713.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2013.10.017.

[2] Vitali C,Bombardieri S,Jonsson R,et al.Classification criteria for Sjogren's syndrome:a revised version of the European criteria prosposed by the American-European Consensus Group[J].Ann Rheum Dis,2002,61:554-558.doi:10.1136/ard.62.1.94.

[3] Arnett F C,Edworthy S M,Bloch D A,et al.American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis and Rheumatism,1988,31:314-315.doi:10.1002/art.1780310302.

[4] Elke T,Thomas M.Primary Sjo gren's Syndrome:diagnostic and prognostic value of salivary gland ultrasonography using a simplified scoring system[J].Arthritis Care&Research,2014,66(7):1102-1107.doi:10.1002/acr.22264.

[5] 耿芹,王林萍.干燥綜合征65例臨床分析[J].中國臨床研究,2010,23(11):981－982.

[6] 李玉慧,孫曉麟,朱雷,等.利用蛋白質組學技術篩選干燥綜合征血清特異性標志物[J].中華微生物學和免疫學雜志,2014,34(3):220-223.doi:10.3760/cma.j.issn.0254-5101.2014.3.012.

[7] 向陽,宋麗萍.唾液腺動態(tài)顯像定量分析對干燥綜合征診斷價值的探討[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2010,21(8):573-576.

[8] Cornec D,Jousse-Joulin S,Pers J O,et al.Contribution of Salivary gland ultrasongraphy to the diagnosis of Sjogren syndrome:towards new diagnostic criteriaaa?[J].Arthtitis Rhenm,2013,65:216-225.doi:10.1002/art.37698.

[9] Shiboski S C,Shiboski C H,Criswell L,et al.American College of Rheumatology classification criteria for Sjogren's syndrome:a data-driven,expert consensus approach in the Sjogren's In-ternational Collaborative Clinical Alliance cohort[J].Arthritis Care Res,2012,64(4):475-487.doi:10.1002/acr.21591.

[10] Divi Cornec,Jousse-Joulin S,Pers J O,et al.Contribution of Salivary gland ultrasongraphy to the diagnosis of Sjogren syndrome:towards new diagnostic criteriaaa?[J].Arthtitis Rhenm,2013,65(1):216-225.doi:10.1002/art.37698.

[11] Mackay F,Figgett W A,Saulep D,et al.B-cell stage and context dependent requirements for survival signals from BAFF and the B-cell receptor[J].Immunol Rev,2010,237(1):205-225.doi:10.1111/j.1600-065X.2010.00944.x.

[12] Joanna G,Kalled S L,Cutler A H,et al.Association of BAFF/BLyS overexpression and altered B cell differentiation with Sjo gren's syndrome[J].The Journal of Clinical Investigation January,2002,109(1):17-18.doi:10.1172/JCI14121.

[13] Szodoray P,Jellestad S,Alex P,et al.Programmed cell death of peripheral blood B cells determined by laser scanning cytometry in Sjo gren's syndrome with a specialemphasis on BAFF[J].J Clin Immunol,2004,24(6):600-611.doi:10.1007/s10875-004-6240-7.

[14] Lavie F,Miceli-Richard C,Quillard J,et al.Expression of BAFF(BLyS)in T cells infiltrating labial salivary glands from patients with Sjo gren's syndrome[J].J Pathol,2004,202(4):496-502.doi:10.1002/path.1533.

（本文由浙江省醫(yī)學會風濕病學分會推薦）

Serum BAFF test combined with salivary gland ultrasonography in diagnosis of primary Sjogren's syndrome

GENG Baoqing，HUANG Xianqian，GAN Minzhi，et al.
Department of Rheumatology，Ningbo Second Municipal Hospital，Ningbo 315010，China

Objective To assess the value of serum BAFF level combined with salivary gland ultrasonography in diagnosis of primary Sjogren's syndrome(pSS). Methods The serum levels of BAFF,APRIL,TNF-ɑ,IL-1β and IL-6 were measured by ELISA in 80 pSS patients,60 rheumatoid arthritis(RA)patients and 60 healthy controls.Salivary gland was examined with two-dimensional ultrasonography in three groups.The correlation of serum levels of BAFF,APRIL,TNF-ɑ,IL-1β,IL-6 and salivary gland ultrasonography with pSS was evaluated. Results The serum levels of BAFF,IL-1β,TNF-ɑ in pSS patients were significantly higher than those in RA patients and healthy controls(all P＜0.05),while there were no significant differences in serum levels of APRIL and IL-6 among tree groups.The salivary gland ultrasound scores was negatively correlated with serum BAFF level(r=-0.462,P＜0.05)and positively correlated with IL-1β level(r=0.403,P＜0.05).The sensitivity of salivary ultrasonography in diagnosis of pSS was higher than that of SSA/SSB and the specificity was similar.The sensitivity of serum BAFF in diagnosis of pSS was higher than that of SSA/SSB,but the specificity was lower.For pSS patients with ultrasonic score＜2min,the specificity of ultrasonography combined with BAFF was increased to 96.77%. Conclusion Serum BAFF measurement combined with salivary gland ultrasound examination can be used for screening and diagnosis of primary Sjogren's syndrome.

B cellactivating factor Salivary gland ultrasonography Primary Sjogren's syndrome

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1608

2017年寧波市自然基金（2017A610208）

315010 寧波市第二醫(yī)院風濕免疫科

陳勇，E-mail：nbdeyycy@163.com

2017-07-07）

陳麗）