熊沙沙，彭 歷，彭麗娟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心，湖北 武漢430000）

癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的現(xiàn)狀及影響因素分析

熊沙沙，彭 歷，彭麗娟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心，湖北 武漢430000）

目的 探討癌癥患者癌性爆發(fā)痛發(fā)生情況及其影響因素，為提出針對護(hù)理措施提供依據(jù)。方法 選取某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的100例癌癥患者為研究對象，將發(fā)生爆發(fā)性疼痛的36例癌癥患者為觀察組，未發(fā)生爆發(fā)性疼痛的64例癌癥患者為對照組。對影響癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 多因素Logistic回歸分析顯示，癌癥患者心理狀態(tài)、依從性、對疼痛評估、活動情況、止疼藥物認(rèn)識情況是其發(fā)生癌性爆發(fā)痛的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。結(jié)論 對心理狀態(tài)差、依從性不好、對疼痛評估不到位、活動不恰當(dāng)、止疼藥物認(rèn)識存在錯誤的癌癥患者，需建立癌癥患者癌性爆發(fā)痛動態(tài)評估機(jī)制，加強(qiáng)對患者的健康教育，用藥指導(dǎo)，糾正患者對止疼藥物的不正確認(rèn)識，改善患者的心理狀態(tài)，降低癌癥患者癌性爆發(fā)痛發(fā)生，減輕其疼痛。

癌癥；爆發(fā)痛；發(fā)生率；影響因素；病例對照研究

癌性爆發(fā)痛（breakthrough pain,BTP）是指服用阿片類藥物治療持續(xù)性疼痛的基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)急性、突發(fā)性的劇烈疼痛，可自發(fā)產(chǎn)生，也可因各種因素誘發(fā)[1]。已有研究顯示癌性爆發(fā)痛是癌癥患者經(jīng)常面臨的臨床問題，在癌癥患者中的發(fā)生率約為63%[2]。爆發(fā)痛是臨床癌性疼痛中急需解決的問題之一，它不僅對患者本身（包括飲食、睡眠、日常生活）有影響，極大地增加了痛苦，降低了生活質(zhì)量，而且影響阿片類藥物的療效和治療滿意度，對社會也有重要的消極影響。歐洲姑息治療專家學(xué)會[3]共建將疼痛強(qiáng)度、疼痛機(jī)制、爆發(fā)痛、心理困擾作為癌癥評估指導(dǎo)預(yù)后指標(biāo)的核心指標(biāo)，而我國對于癌癥和爆發(fā)痛的認(rèn)識和治療卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[4]。降低癌癥患者爆發(fā)痛發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為治療癌癥重要的組成部分，得到廣大醫(yī)務(wù)人員和患者的關(guān)注。本研究回顧性分析了某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科治療的癌癥患者，分析癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生情況及相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年6—12月選取某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的100例癌癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理組織學(xué)或者細(xì)胞學(xué)診斷為惡性腫瘤患者；（2）患者年齡 18～65 歲；（3）具有慢性中重度疼痛且使用止痛藥物者；（4）意識清楚且沒有精神障礙；（5）同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神、認(rèn)知障礙者；（2）生活不能自理者。根據(jù)癌性爆發(fā)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，評估癌癥患者是否發(fā)生癌性爆發(fā)痛[5-7]：（1）患者存在基礎(chǔ)疼痛；（2）在上周中基礎(chǔ)疼痛被完全充分控制 （疼痛強(qiáng)度分級為無或輕度，而不是中度或重度）；（3）患者存在短暫疼痛加重的現(xiàn)象。將發(fā)生爆發(fā)性疼痛的36例癌癥患者為觀察組，未發(fā)生爆發(fā)性疼痛的64例癌癥患者為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 回顧性地分析2組患者臨床資料，結(jié)合爆發(fā)性疼痛問卷（Breakthrough Pain Questionnaire,BPQ）[8]該問卷主要依據(jù)患者的主訴和醫(yī)護(hù)人員的客觀評估，用于評估疼痛程度、部位、原因、緩解因素和參考相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]，納入下列因素以分析其對癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)性的影響，（1）一般人口學(xué)特征，年齡、性別、文化程度；（2）患者的心理狀態(tài)：根據(jù)癌癥患者心理狀態(tài)分期，否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、沮喪期、接受期，其中否認(rèn)期、憤怒期、沮喪期記為心理狀態(tài)差，協(xié)議期和接收期記為心理狀態(tài)好[13-15]；（3）服藥依從性，患者能遵醫(yī)囑按時間點(diǎn)正確服用藥物為依從性好，反之為依從性不好；（4）對疼痛的評估，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，患者可以利用面部表情疼痛評估量表正確地訴說自己的疼痛為評估到位，反之為疼痛評估不到位；（5）活動情況，患者發(fā)生爆發(fā)痛前，未行快走、跑步等引起不適的劇烈活動為活動恰當(dāng)，反之為不恰當(dāng)[10]；（6）對疼痛藥物的認(rèn)識，能正確的認(rèn)識止疼藥物使用方法為正確，反之錯誤。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究制定統(tǒng)一的填寫說明，對所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，本研究的調(diào)查者為科室本科學(xué)歷，工作滿3年的責(zé)任護(hù)士。所有調(diào)查者均按照一般人口學(xué)資料和納入的影響因素對研究對象進(jìn)行逐項(xiàng)評估并填寫。所有調(diào)查資料均真實(shí)有效，發(fā)放100份，回收有效100份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，再將單因素分析有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛相關(guān)因素的單因素分析 100例癌癥患者,發(fā)生癌性爆發(fā)痛36例（36.0%）。單因素分析結(jié)果顯示患者心理狀態(tài)、服藥依從性、對疼痛評估、活動情況、止疼藥物認(rèn)識情況對發(fā)生癌性爆發(fā)痛有影響（P＜0.05），見表 1。

表1 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛相關(guān)因素的單因素分析（例）

2.2 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛相關(guān)因素的多因素分析 以是否發(fā)生癌性爆發(fā)痛為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，具體賦值方法見表2。采用多因素Logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示心理狀態(tài)差、依從性不好、對疼痛評估不到位、活動不恰當(dāng)、止疼藥物認(rèn)識存在錯誤是癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 多因素分析變量的賦值情況

表3 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析（n=100）

3 討論

3.1 癌癥患者存在發(fā)生癌性爆發(fā)痛問題 本研究結(jié)果顯示，100例癌癥患者，發(fā)生癌性爆發(fā)痛36例（36.0%）。據(jù)報道，全世界確診患有癌癥的患者已經(jīng)超過1 400萬人次，其中30%～70%伴有不同程度的疼痛[16]。目前國內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員及患者對疼痛發(fā)生機(jī)制、評估、治療缺乏足夠的了解，無法針對個體規(guī)范化的采取止痛措施，這些因素都可能會造成爆發(fā)痛的發(fā)生率較高。研究結(jié)果顯示，與無爆發(fā)痛的的癌癥患者比較，疼痛對伴有爆發(fā)痛的癌癥患者有更嚴(yán)重的功能損害[16]。據(jù)報道[17]，與無爆發(fā)痛的癌癥患者比較，伴有爆發(fā)痛的患者疼痛對其活動水平、情緒、行走能力、工作能力、社會關(guān)系、睡眠和娛樂等有更嚴(yán)重的消極影響，且更大程度上影響患者的抑郁和興奮等情緒的反應(yīng)。疼痛是很多癌癥晚期患者需要面臨并解決的問題，疼痛得不到良好控制而引發(fā)爆發(fā)痛，極大地影響了患者的治療與生活質(zhì)量。由此可見，降低癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率有助于減輕癌癥患者的痛苦，提高癌癥患者生命質(zhì)量。

3.2 癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的影響因素分析

3.2.1 患者心理狀態(tài) 由表3可見，癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率與患者的心理狀態(tài)息息相關(guān)，心理狀態(tài)好的癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較低，相反，心理狀態(tài)差的癌癥患者的爆發(fā)痛發(fā)生率較高。癌癥是一個人類暫時無法攻克的疾病，確診癌癥的患者，不管是身體上、心理上還是經(jīng)濟(jì)上都會產(chǎn)生巨大的壓力，所以絕大部分癌癥患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、焦慮、孤獨(dú)等心理狀態(tài)[9]。不良心理狀態(tài)會相繼影響患者的行為與習(xí)慣。醫(yī)務(wù)人員在與患者相處的過程中，如果不能發(fā)現(xiàn)患者的這些心理障礙，并努力加以解除，即使給患者足夠的癌癥治療疼痛也不會得到滿意的解除。需采取心理護(hù)理措施：患者首次入院時，評估患者的心理狀態(tài)；醫(yī)務(wù)人員平時與患者的接觸中多關(guān)心理解患者，對于癌癥患者要充分相信患者疼痛的主訴，具有同理心，耐心地與其進(jìn)行語言交流，采取舒適的體位，轉(zhuǎn)移患者注意力；當(dāng)爆發(fā)痛發(fā)作時要鼓勵患者說出自己疼痛的感受，指導(dǎo)家屬給予充分的情感支持；醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的過程中如果發(fā)現(xiàn)其存在較嚴(yán)重的心理障礙，已經(jīng)影響患者的生活及治療，及時上報病區(qū)護(hù)士長，由護(hù)士長聯(lián)系醫(yī)院的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，動態(tài)的觀察了解記錄患者的心理狀態(tài)并對其進(jìn)行開導(dǎo)與相關(guān)治療，同時要防止患者出現(xiàn)自殺事件；醫(yī)務(wù)人員要鼓勵患者家屬參與到患者的整個治療過程中，鼓勵家屬多關(guān)心愛護(hù)陪伴患者，消除患者的孤獨(dú)感；鼓勵患者生活自理，在病情允許的情況下做力所能及的事，盡量使其社會角色、家庭角色不要發(fā)生較大變化。

3.2.2 患者依從性 由表3可見，癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率與患者的依從性相關(guān)，依從性好的癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較低，相反，依從性差的癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較高。這與廖亞當(dāng)?shù)萚18]研究癌癥患者依從性是影響癌癥患者爆發(fā)痛治療效果的重要因素的結(jié)果一致?；颊甙┌Y治療的錯誤認(rèn)識，害怕藥物成癮，長期使用會產(chǎn)生依賴性，擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，擔(dān)心止痛會對病情產(chǎn)生影響，疼痛難忍時才用藥。這些觀念在一定程度上影響了患者服藥依從性。傳統(tǒng)觀念是實(shí)施疼痛管理的主要障礙[19]。現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致患者對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員信任度缺乏，以上因素均導(dǎo)致患者在治療過程中會以自身的感受為中心，對治療依從性差。采取提高患者依從性措施：醫(yī)務(wù)人員提升個人素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，增加癌癥患者對醫(yī)護(hù)人員信任感；醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)與患者的溝通，關(guān)心患者，向患者講解腫瘤相關(guān)的知識、預(yù)后及現(xiàn)在所采用的治療方法，讓患者有知情權(quán)，并向患者及家屬宣講治療成功的案例，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心及增加其對醫(yī)務(wù)人員的信任度；與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者的需求，困惑及困難，力所能及地給予幫助；了解患者的家庭支持系統(tǒng)，從家屬方面著手去勸導(dǎo)患者，使其積極配合治療。

3.2.3 疼痛評估情況 由表3可見，對疼痛評估不到位是癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。恰當(dāng)疼痛評估是合理治療的前提，全面準(zhǔn)確地評估爆發(fā)痛對于治療非常重要[20]。臨床上疼痛評估不到位的主要原因包括：醫(yī)務(wù)人員對癌癥認(rèn)識不足，沒有引起足夠的重視，缺乏疼痛評估相關(guān)知識；患者對疼痛認(rèn)識不足，不了解疼痛評估的工具，無法正確訴說自己的疼痛。采取措施：科室定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)WHO推薦的疼痛評估量表和工具、2005年美國疼痛學(xué)會指南[21]推薦的疼痛評估法、三階梯止痛法及臨床使用的常見止疼藥物及其不良反應(yīng)；科室派專門的護(hù)士采用多元化的健康宣教方式如宣傳手冊、小講課、座談會等對患者進(jìn)行疼痛管理的健康宣教，讓患者認(rèn)識到正確評估疼痛的重要性，掌握個性化疼痛評估工具，能正確訴說自己疼痛。

3.2.4 活動情況 由表3可見，癌癥患者爆發(fā)痛的發(fā)生與是否活動情況相關(guān)，活動恰當(dāng)?shù)陌┌Y患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較低，相反，活動不當(dāng)?shù)陌┌Y患者爆發(fā)痛的發(fā)生率較高。爆發(fā)痛的誘發(fā)因素有很多，活動不當(dāng)就是其中之一[10]。采取措施：詳細(xì)地知曉患者病情狀況，與患者溝通，了解患者每次爆發(fā)痛時是否有進(jìn)行引起疲勞和不適的活動，詳細(xì)地記錄患者所進(jìn)行的活動，結(jié)合患者病情，與患者共同分析了解引起疼痛的活動，并在今后的生活過程中盡量避免，如快走、跑步等引起不適的劇烈活動。

3.2.5 止痛藥物認(rèn)識情況 由表3可見，止疼藥物認(rèn)識存在錯誤是癌癥患者發(fā)生癌性爆發(fā)痛的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。癌癥患者所使用的止痛藥物大多數(shù)是阿片類藥物，很多患者對止疼藥物不了解，對止疼藥物存在錯誤認(rèn)知，擔(dān)心服藥后會造成成癮，以后疼痛時藥物會不起作用，也擔(dān)心阿片類藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)，這些原因?qū)е缕涮弁磿r拒絕遵醫(yī)囑服用止疼藥物，導(dǎo)致無法控制疼痛而發(fā)生爆發(fā)痛，影響生活質(zhì)量。采取措施：組織科室癌癥患者學(xué)習(xí)常見止疼藥物知識，增加其對止疼藥物的認(rèn)識，消除患者服用止疼藥物的誤區(qū)；責(zé)任護(hù)士與患者溝通，了解患者服用止疼藥物后產(chǎn)生不良反應(yīng)，與管床醫(yī)生溝通，積極地采取應(yīng)對措施，消除患者的顧慮；定時召開座談會，請癌癥控制良好的患者分享其控制癌癥的過程及預(yù)防并發(fā)癥的方法；關(guān)注服用止疼藥物患者的意識、大便情況，每日床邊交接班時詢問患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等癥狀，若有及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)措施。

[1]Davies A N,Dickman A,Rrid C,et al.The Management of Cancer-related Breakthrough Pain:Recommendations of Task Group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland[J].Eur J Pain,2009,13(4):331-338.DOI:10.1016/j.ejpain.2008.06.014.

[2]Davies A,Zeppetella G,Andersen S,et al.Multi-centre European Study of Breakthrough Cancer Pain:Pain Characteristics and Patient Perceptions of Current and Potential Managament Strategies[J].Eur J Pain,2011,15(7):756-763.DOI:10.1016/j.ejpain.2010.12.004.

[3]Kaasa S,Apolone G,Klepstad P,et al.Expert Conference on Cancer Pain Assessment and Classification-the Need for International Consensuss:Working Proposals on International Standards[J].BMJ Supportpalliat Care,2011,1(3):281-287.DOI:10.1136/bmjspcare-2011-000078.

[4]Chen J,Lu X Y,Wang W J,et al.Impact of a Clinical Pharmacist-led Guidance Team on Cancer Pain Therapy in China:A Prospective Multicenter Cohort Study[J].J Pain Symptom Manage,2014,48(4):500-509.DOI:10.1016/j.jpainsymman.2013.10.015.

[5]李 華,劉 巍.癌癥爆發(fā)痛的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展[J].腫瘤,2011,31(11):1046-1049.DOI:10.3781/j.issn.1000-7431.2011.11.016.

[6]Caraceni A,Portenoy R K.An International Survey of Cancer Pain Characteristics and Syndromes.IASP Task Force on Cancer Pain.International Association for the Study of pain[J].Pain,1999,82(3):263-274.

[7]Davies A N,Dickman A,Reid C,et al.The Management of Cancer-related Breakthrough Pain:recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for palliative Medicine of Great British and Ireland[J].Eur J Pain,2009,13(4):331-338.DOI:10.3109/15360288.2011.599920.

[8]Portenoy R K,Hagen N A.Breakthrough Pain:Definition,Prevalence and Characteristics[J].Pain,1990,41(3):273-281.

[9]陳 樂,王 蓉,賈紅力,等.癌性爆發(fā)痛管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中國護(hù)理管理,2015,15(1):80-82.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2015.01.025.

[10]朱可雯,馮畢龍,喻思紅.癌癥爆發(fā)痛管理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報,2015,22(12):30-32.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.030.

[11]Webber K,Davies A,Cowie M R.Breakthrough Pain:A Qualitative Study Involving Patients with Advanced Cancer[J].Support Care Cancer,2011,19(12):2041-2046.DOI:10.1007/s00520-010-1062-z.

[12]Bedard G,Hawley P,Zhang L,et al.A Survey of Canadian Cancer Patients’ Perspectives on the Characteristics and Treatment of Breakthrough Pain[J].Support Care Cancer,2013,21(9):2557-2563.DOI:10.1007/s00520-013-1817-4.

[13]毛慧娟.早期乳腺癌病情告知時機(jī)對改善術(shù)前心理狀態(tài)的護(hù)理體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(6):805-806.DOI:10.3969/j.issn.1002-1256.2012.06.072.

[15]王 茹.惡性腫瘤患者臨護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué),2012,36(4):237-238.DOI:10.3969/j.issn.1007-3507.2012.04.032.

[16]陳 鵬,安志潔.“品管圈”活動提高癌癥疼痛患者健康教育知曉率及滿意度的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(6):714-716.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.06.036.

[17]Porta-Sales J.Breakthrough Cancer Pain and Current Treatment Potions[J].Euro J Pain Suppl,2010,4(3):181-185.DOI:10.3238/arztebl.2013.0271.

[18]廖亞勇,陳耀成,陳素紅,等.癌癥爆發(fā)痛治療進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(4):15.

[19]王玉梅,周淳茜,蘇紅珠.減痛綜合護(hù)理程序在腹部術(shù)后患者的應(yīng)用與探討[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,19(1):19.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2002.01.012.

[20]劉小軍,趙 達(dá).癌性爆發(fā)痛的評估與處理[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,4(17):263-265.DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2014.04.017.

[21]Gordon D B,Dahl J L,Miaskowski C,et al.American Pain Society Recommendations for Improving the Quality of A-cute and Cancer Pain Management:American Pain Society Quality of Care Task Force[J].Arch Internal Med,2005,165(14):1574-1580.DOI:10.1001/archinte.165.14.1574.

[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.026

2016-10-10

熊沙沙（1991-），女，湖北天門人，本科學(xué)歷，護(hù)師，護(hù)士。

彭 歷（1977-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

10.3969/j.issn.1672-7193.2011.04.077.