邵迪群++嚴(yán)峰++楊建兵

[摘要] 目的 分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。 方法 選擇2016年6月～2017年5月就診于我院TICU且ISS評(píng)分>16分的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，隨機(jī)選擇80例分成治療組40例（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組）和對(duì)照組40例（晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組），分別觀察并記錄早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施情況及營(yíng)養(yǎng)支持第1天、第7天、第21天營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后的血清白蛋白（ALB） 和血清前白蛋白（PA）、甘油三酯（TG）的含量、皮下脂肪厚度，觀察并記錄營(yíng)養(yǎng)支持后的副作用，如褥瘡、感染、胃排空延遲、腹痛、腹瀉及胃反流情況等。 結(jié)果 與對(duì)照組的患者相比，治療組患者的肺部感染、腸道感染、泌尿系感染、褥瘡、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者血清白蛋白、總蛋白等，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中可以實(shí)施，并有助于降低感染率。

[關(guān)鍵詞] 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；嚴(yán)重多發(fā)傷；營(yíng)養(yǎng)支持；晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）29-0015-04

Clinical observation on the effect of early enteral nutrition support on nutritional status of patients with severe multiple trauma

SHAO Diqun YAN Feng YANG Jianbing

Department of Traumatology， Yuyao People's Hospital of Zhejiang Province， Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of early enteral nutrition support on the recovery of nutritional status in patients with severe multiple trauma. Methods Patients who were admitted in the TICU with ISS score>16 points from June 2016 to May 2017 were randomly divided into two groups. 80 patients among them were divided into treatment group（early enteral nutrition group） with 40 cases and control group（late enteral nutrition support group） with 40 cases. The implementation of early enteral nutrition was observed and recorded respectively. The serum albumin（ALB）， serum pre-albumin， triglyceride（TG） content and subcutaneous fat thickness at the end of nutrition on day 1， day 7 and day 21 were observed and recorded. The side effects of nutritional support such as bed sores， infection， gastric emptying delay， abdominal pain， diarrhea and gastric reflux and so on were observed and recorded. Results The incidence of complications such as pulmonary infection， intestinal infection， urinary tract infection， bed sores， and sepsis in patients in treatment group was lower than that in control group， and the difference was significant（P<0.05）. Early enteral nutrition support therapy could improve serum albumin and total protein and so on in patients with severe multiple trauma， and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can be performed in patients with severe multiple trauma and can help reduce infection rate.

[Key words] Early enteral nutrition； Severe multiple trauma； Nutritional support； Advanced enteral nutrition

創(chuàng)傷是當(dāng)前45周歲人群死亡的首要原因，也是發(fā)達(dá)國(guó)家死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤的疾病[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者在創(chuàng)傷、感染、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸黏膜由于缺血缺氧，屏障作用受到損害，常發(fā)生廣泛胃黏膜糜爛、出血等應(yīng)激性反應(yīng)，內(nèi)環(huán)境紊亂，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2-4]。現(xiàn)在臨床上已認(rèn)識(shí)到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在危重患者的救治中具有非常重要的作用，意識(shí)到防治腸源性感染、肝腸功能衰竭等不良并發(fā)癥，對(duì)改善患者全身情況有積極作用。作者對(duì)本院TICU及創(chuàng)傷病區(qū)住院患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2017年5月就診于本院TICU且ISS評(píng)分>16分的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，隨機(jī)選擇80例，分為治療組40例和對(duì)照組40例，其中男48例，女32例；年齡12～80歲，平均（45.7±19.1）歲，APACHEⅡ評(píng)分為18～33分，平均（23.8±3.4）分。多器官功能障礙患者有急性腎功能衰竭、急性心力衰竭、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。胃腸造瘺管指胃或者空腸的手術(shù)造口管；營(yíng)養(yǎng)管主要指Flocare空腸營(yíng)養(yǎng)管和鼻腸管。經(jīng)過(guò)主診醫(yī)生的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)師的會(huì)診后，排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證。做好患者和家屬的全面細(xì)致的溝通工作，取得患者及家屬的知情同意。

1.2 觀察分組及治療方法

1.2.1 觀察分組 按隨機(jī)分組的方法分為兩組：（1）治療組40例：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組（24～48 h內(nèi)）；（2）對(duì)照組40例：晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組（≥5 d），常規(guī)家庭喂養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的途徑主要口服或經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管等輸入；營(yíng)養(yǎng)熱卡量估算：第1周15～25 kcal/（kg·d），第2周25～30 kcal/（kg·d）。在應(yīng)激狀態(tài)下控制血糖水平<8～9 mmol/L。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方法 根據(jù)患者一般情況和營(yíng)養(yǎng)狀況，分別以口服、經(jīng)鼻胃腸管或空腸造口管等途徑，相應(yīng)地給予自制均漿膳、大分子聚合物制劑、要素飲食、特殊配方制劑等流質(zhì)飲食。要素飲食主要成分為百普素，整蛋白飲食成分為能全素。正常鼻飼飲食則為本院營(yíng)養(yǎng)科自行配置的勻漿飲食（4.184 kJ/mL）。采用鼻胃腸管、空腸造口管等營(yíng)養(yǎng)管輸入的患者，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注。輸入熱量從患者所能耐受的基礎(chǔ)劑量開(kāi)始增加，逐步增至125.52 kJ/（kg·d），以此點(diǎn)為患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)點(diǎn)，并記錄所用的時(shí)間。觀察4 d后全身情況平穩(wěn)的患者若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)不到次目標(biāo)點(diǎn)，就給予相應(yīng)腸外營(yíng)養(yǎng)增加至相應(yīng)熱量。記錄時(shí)按照設(shè)定的開(kāi)始時(shí)間<6 h、6～24 h、24～48 h、48～72 h和>72 h分為相應(yīng)的1～5級(jí)，按照達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)點(diǎn)時(shí)間按1～9 d及>10 d相應(yīng)的分為10級(jí)并記錄。

1.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）分別觀察并記錄營(yíng)養(yǎng)支持第1天、第7天、第21天營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后的肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍值、血清白蛋白（ALB） 和血清前白蛋白（PA）、甘油三酯的含量。（2）觀察并記錄營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的肺部感染、腸道感染、泌尿系感染、褥瘡、膿毒血癥等情況。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)采集方法使用人體測(cè)量參數(shù)以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。其中包括血紅蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、非癱瘓側(cè)的上肢肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍。當(dāng)測(cè)定值的TSF或上臂肌圍低于健康人群標(biāo)準(zhǔn)的10%，并且化驗(yàn)血清白蛋白<35 g/L時(shí)即被判定為營(yíng)養(yǎng)不良。所有病例均采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)所用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。①人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量：用卡尺和卷尺分別測(cè)量患者的健康側(cè)上臂中點(diǎn)的周長(zhǎng)（MAC）、同側(cè)TSF，根據(jù)公式計(jì)算：上臂肌圍=MAC（cm）-3.14×TSF（cm），我們所得到的TSF、上臂肌圍檢測(cè)均由專(zhuān)人負(fù)責(zé)完成以確保指標(biāo)的一致性。②生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)：采用日本BECKMANCOULTERAU 640型號(hào)的全自動(dòng)生化儀測(cè)定白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)估的評(píng)分（APACHE Ⅱ）量化患者的疾病嚴(yán)重程度（綜合評(píng)分在0～71分之間，評(píng)分越高則表示疾病越重）。采用危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷患者是否有膿毒癥。由相對(duì)應(yīng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師診斷器官衰竭和膿毒癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院第21天感染并發(fā)癥比較

與對(duì)照組患者相比，治療組患者的肺部感染、腸道感染、泌尿系感染、褥瘡、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生率較低，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較

入院第1天兩組間檢測(cè)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較：TSF（F=0.04，P=0.9633）、上臂肌圍值（F=0.09，P=0.9267）、甘油三酯值（F=0.05，P=0.9416）、白蛋白值（F=1.56，P=0.2238）、前白蛋白值（F=0.12，P=0.8925）、血紅蛋白值（F=0.09，P=0.920）差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人院第7天，兩組的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均較入院時(shí)有所下降，其中TSF（F=1.08，P=0.3399）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各指標(biāo)值變化：上臂肌圍值（F=3.28，P=0.0419）、甘油三酯值（F=3.27，P=0.0430）、白蛋白值（F=4.01，P=0.0219）、前白蛋白值（F=3.59，P=0.0297）、血紅蛋白值（F=4.41，P=0.0150）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組各指標(biāo)下降更為明顯，治療組下降幅度較小。入院第21天治療組各項(xiàng)指標(biāo)較前兩次測(cè)定結(jié)果略有下降，對(duì)照組下降顯著，兩組結(jié)果：TSF（F=3.17，P=0.0497）、上臂肌圍值（F=4.19，P=0.0190）、甘油三酯值（F=4.70，P=0.0116）、白蛋白值（F=4.09，P=0.0207）、前白蛋白值（F=4.49，P=0.0144）、血紅蛋白值（F=5.46，P=0.0061）差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3兩組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較

入院后第7天監(jiān)測(cè)值：治療組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為10.0%（4/40），對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為30.0%（12/40），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.9853，P=0.0304）。入院后第21天：治療組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為7.5%（3/40），對(duì)照組為30.0%（12/40），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.2417，P=0.0005）。endprint

3 討論

近幾年來(lái)，臨床上在多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷與治療中，人們對(duì)腸道功能有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在有觀點(diǎn)認(rèn)為腸道是一個(gè)中心免疫器官[5]，良好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持患者的腸黏膜屏障功能、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和防止肝內(nèi)膽汁淤積、生理功能、減少細(xì)菌移位等方面作用具有重要的意義 。因此，對(duì)于危重患者應(yīng)及時(shí)盡早選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[6]。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者機(jī)體會(huì)處于一種應(yīng)激狀態(tài)，引發(fā)一系列高代謝反應(yīng)為主的功能代謝紊亂，并常合并免疫功能和胃腸道功能障礙。隨著腸道是外科應(yīng)激反應(yīng)的中心器官的確立，現(xiàn)在臨床上認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重創(chuàng)傷后腸道易遭受“二次打擊”（second trauma），繼而引爆全身炎癥反應(yīng)。有病理生理學(xué)研究表明[7-9]：嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)患者機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量炎癥因子造成炎癥反應(yīng)，但同時(shí)其抗原又急劇下降，造成T、B細(xì)胞反應(yīng)性降低，機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能受到明顯抑制，兩方面共同作用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重感染，并給腎臟脾臟等多臟器帶來(lái)嚴(yán)重的損傷，繼而引發(fā)全身多器官功能衰竭。積極的營(yíng)養(yǎng)治療不僅可以改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持其氮平衡，更為重要的是維持患者機(jī)體組織、器官的功能，防止發(fā)生代謝紊亂，促進(jìn)其生理功能調(diào)控與組織的恢復(fù)，維持免疫功能，預(yù)防繼發(fā)性的免疫功能下降，促進(jìn)其早日康復(fù)。所以，現(xiàn)在臨床上營(yíng)養(yǎng)支持治療成為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的輔助治療或是主要治療措施之一[10-12]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要途徑分口服和經(jīng)導(dǎo)管，如鼻胃管、鼻十二指腸管等。研究表明在傷后24～48 h內(nèi)早期營(yíng)養(yǎng)支持，不但可以提供能量需求，還可以改善患者胃腸道的血液循環(huán)，保護(hù)其胃腸道黏膜屏障功能的完整性，預(yù)防胃腸道內(nèi)的菌群失調(diào)和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[13]。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)含有谷胺酸胺和膳食纖維等營(yíng)養(yǎng)素，直接經(jīng)胃腸道吸收、利用，更符合人體生理需求[14-15]。

本研究結(jié)果提示：在術(shù)后肺部感染、腸道感染、泌尿系感染、褥瘡、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率方面，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組低于晚期方法組，可能與早期營(yíng)養(yǎng)提高患者自身營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)有關(guān)，即行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者的術(shù)后白蛋白、前蛋白下降均少于晚期營(yíng)養(yǎng)支持組[16]。

大多數(shù)危重患者均有代謝功能紊亂及多器官功能障礙綜合征的表現(xiàn)，而其中腸道功能衰竭在臨床上危重患者多臟器功能障礙中最難治療，并且是導(dǎo)致危重患者死亡的重要因素之一[17-19]。雖然近幾年來(lái)胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越受重視，但應(yīng)用時(shí)機(jī)不是很明確，臨床效果仍需進(jìn)一步證實(shí)。第四屆全國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)大會(huì)提出危重患者可同時(shí)使用腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以達(dá)到互補(bǔ)作用，不一定要追求完全的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)支持具有改善腦損傷患者預(yù)后以及減輕殘疾的趨勢(shì)[20-23]。該課題中采用常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，分組評(píng)價(jià)是否產(chǎn)生協(xié)同機(jī)體增加保護(hù)及減輕并發(fā)癥的作用，結(jié)果顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能產(chǎn)生協(xié)同保護(hù)作用，減輕并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于改善嚴(yán)重多發(fā)傷患者的預(yù)后具有積極作用。早期及時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可恢復(fù)患者正常的腸道通透性，預(yù)防腸源性感染，增強(qiáng)患者的抵抗力，防止患者腸功能衰竭，糾正繼發(fā)性的全身代謝功能紊亂，對(duì)提高患者的生存率等方面均有著重要的意義[24]，此方法值得推廣。

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（收稿日期：2017-07-19）endprint