王 洋 金忠芹 武慶斌

1.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院（江蘇蘇州 215000）；2.江蘇省泰興市人民醫(yī)院（江蘇泰興 225400）

兒童結腸息肉臨床診治分析

王 洋1,2金忠芹1武慶斌1

1.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院（江蘇蘇州 215000）；2.江蘇省泰興市人民醫(yī)院（江蘇泰興 225400）

目的分析兒童結腸息肉的臨床特點、影響因素、鏡下息肉形態(tài)及組織病理特點。方法回顧分析經電子腸鏡檢查確診并行鏡下息肉摘除術的193例結腸息肉住院患兒的臨床資料。結果193例患兒中，男131例，女62例，平均年齡（4.61±2.16）歲。病程最短平均（7.29±8.30）個月（1周～4年）。結腸息肉以便血（98.97%）、腹痛（17.10%）、肛門腫物突出（13.47%）為主要臨床表現(xiàn)。193例患兒共發(fā)現(xiàn)結腸息肉197枚；其中4例各有2枚息肉，其余均為單發(fā)息肉。左側結腸息肉188枚（95.43%），右側結腸息肉僅9枚（4.57%）。巨大息肉（＞1.5cm）61枚 （30.96%），大息肉（0.6～1.5 cm）119枚（60.40%），小息肉（≤0.5cm）17枚（8.63%），按息肉大小分組，三組患兒的年齡、性別及病程長短差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。息肉病理類型以錯構瘤性息肉為主，占98.69%，炎性息肉僅占1.31%，未見腺瘤性息肉及惡變性息肉。結論便血、腹痛和肛門腫物突出是兒童結腸息肉的最主要的臨床表現(xiàn)；結腸息肉對患兒營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育影響不大；便秘及過敏性疾病可能是結腸息肉發(fā)展的影響因素；結腸息肉的大小與患兒年齡、性別及病程長短等因素無密切關聯(lián)。

結腸息肉； 臨床表現(xiàn)； 兒童

結腸息肉（colonic polyps）是指從結腸黏膜表面突至腸腔的局限性隆起贅生物，是兒童下消化道出血的常見原因，隨著臨床兒童結腸鏡的廣泛應用，兒童結腸息肉的檢出率得到很大提高。結腸息肉的發(fā)生機制目前尚不清楚，多數(shù)研究認為，遺傳因素在結腸息肉的發(fā)生機制中起著非常重要的作用[1]。兒童結腸息肉絕大部分為良性病變，但也有一定的惡變概率，所以早期準確診斷及合理治療十分必要。本研究通過對收治住院的193例結腸息肉患兒臨床資料的回顧性分析，旨在進一步優(yōu)化兒童結腸息肉的診斷、病情評估和治療，提高治愈率，改善患兒預后。

1 臨床資料

2010年7月至2015年7月在蘇州大學附屬兒童醫(yī)院消化科住院、經過腸鏡檢查確診的結腸息肉患兒193例，均符合如下標準：①年齡＜14周歲；②經結腸鏡確診結、直腸息肉；③息肉經內鏡下切除；④排除其他可能影響相關數(shù)據(jù)分析的器質性基礎疾病。

193例患兒中，男131例，女62例，男女比例2.11:1；平均年齡（4.61±2.16）歲，以3～5歲最常見，共86例（44.56%）。

193例患兒中，以便血為主訴者191例（98.97%），有肛門腫物突出26例（13.47%），合并有腹痛33例（17.10%）。有過敏體質表現(xiàn)者（包括濕疹，食物過敏、哮喘）13例（6.74%）；嗜酸粒細胞增高（＞4%）25例（12.95%）；合并腸道感染15例（7.77%）；符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準[2]的功能性便秘12例（6.22%）；貧血23 例（11.92%），且均為輕度貧血。比較3～5歲年齡段與其他年齡段、男女性別間患兒的臨床表現(xiàn)特點及息肉形態(tài)特點，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

193例患兒中，病程最短的1周，最長的4年，平均（7.29±8.30）個月；其中病程＞6個月的60例（占31.09%）。按照病程長短分為兩組：短病程組（≤6個月），長病程組（＞6個月），兩組間體質量低下（低于同年齡同性別兒童平均體質量的2SD）率、外周血紅蛋白水平及貧血發(fā)生率、血清白蛋白、血清前白蛋白水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

193例患兒經腸鏡檢查共發(fā)現(xiàn)息肉197枚，其中單發(fā)息肉189枚（95.94%），4例為兩枚息肉，共8枚（4.06%）。按息肉分布部位分析，分布于右側結腸息肉9枚（4.57%），左側結腸息肉188枚（95.43%），其中位于直腸及乙狀結腸166枚（84.26%）。

按息肉直徑大小將所有患兒分為巨大息肉組（＞1.5 cm）60例，大息肉組（0.6～1.5 cm）118例，小息肉組（≤0.5 cm）15例，其中小息肉17枚(8.63%)，大息肉119枚(60.40%) ，巨大息肉61枚(30.96%)。三組病例間患兒的年齡、性別及病程長短差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

采用卡方檢驗及Fisher精確概率法，對結腸息肉發(fā)展的可能相關影響因素進行單因素分析，巨大息肉組的便秘發(fā)生率及過敏性疾病發(fā)生率與普通息肉組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 不同性別、年齡患兒臨床表現(xiàn)及息肉形態(tài)比較[n(%)]

表2 長短病程間的各項指標比較

因部分息肉為術后患兒肛門排出后收集，影響病理檢查結果，最終共有153枚息肉行可靠組織病理檢查，其中錯構瘤性息肉151枚(98.69%)。炎性息肉2枚(1.31%)。未見腺瘤性息肉及惡變性息肉。

所有病例均采用高頻電凝電切的手術方式，根據(jù)息肉切除后是否使用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，將所有病例分為鈦夾組和非鈦夾組，其中鈦夾組54例，非鈦夾組139例，鈦夾組術后3天大便帶血1例，無再次手術病例，非鈦夾組術后3天大便帶血16例，其中再次腸鏡下治療3例，通過比較術后的出血發(fā)生率，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 結腸息肉發(fā)展的可能影響因素分析[n(%)]

2 討論

結腸息肉是兒童下消化道出血的最常見原因[3]。本資料中年齡最小的1歲，最大的13歲，平均年齡(4.61±2.16)歲，與文獻報道相符[4]。3～5歲為高發(fā)年齡段（44.56%），通過分析該年齡段的臨床表現(xiàn)特點及息肉形態(tài)特點與其他年齡組并無顯著差異。有研究認為兒童結腸息肉具有一定的自行脫落比例[5,6]，但目前尚未見兒童結腸息肉自行脫落及與年齡之間關系的報道。Erdman等[7]認為兒童結腸息肉具有一定自愈傾向，所以不排除大年齡段兒童結腸息肉檢出率相對低與息肉自行脫落或自愈傾向有關。而小年齡段檢出率低可能與結腸鏡在小年齡段的使用率低有一定關系。

本組資料中以血便為主要表現(xiàn)的有191例（98.97%），與目前資料報道結果相符[8]。但因便血多為間歇出現(xiàn)，且出血量少，不易被患兒家長重視，所以多會導致延遲就醫(yī)，本資料中病程最短的為1周，最長的達4年，導致延遲就診的原因除了消化道出血癥狀輕以外，還可能與腸外表現(xiàn)不明顯有關。有研究認為部分腸息肉患兒可出現(xiàn)消瘦、慢性失血導致缺鐵性貧血等癥狀，甚至影響兒童的正常生長發(fā)育[9]。劉璐等[10]報道，結腸息肉患兒貧血的發(fā)生率為6.8%。參照目前兒童貧血診斷標準[11,12]，本組資料共有23例（11.92%）符合貧血診斷標準，且均為輕度貧血，短病程組中貧血病例14例，占該組病例數(shù)的10.52%，長病程組中有貧血病例9例，占該組病例數(shù)的15.0%，目前國內有資料提示兒童人群輕度貧血發(fā)病率為22.00%[13]，本資料中貧血的發(fā)生率不高于普通人群水平，且比較長短病程間病例貧血的發(fā)生率及外周血血紅蛋白水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

本研究中短病程組體質量低下的發(fā)生率為5.26%，長病程組體質量低下的發(fā)生率為6.67%，比較兩組患兒體質量低下的發(fā)生率、血清白蛋白及前白蛋白水平均無顯著差異（P＞0.05），所以可以認為結腸息肉對兒童的生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況無明顯影響，但本組資料病例數(shù)偏少，且缺乏體質量指數(shù)（BMI）、視黃醛結合蛋白、胰島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）、骨齡測定等其他多參數(shù)評價營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育的指標，也無患兒長期隨訪資料的支持。

有研究顯示嗜酸粒細胞胃腸炎可合并結腸息肉，且多見于黏膜型嗜酸粒細胞胃腸炎[14]。本資料中有外周血嗜酸粒細胞增高（＞4%）25例（12.95%），但本組資料數(shù)據(jù)中僅有外周血嗜酸粒細胞計數(shù)，無息肉組織及周圍黏膜嗜酸粒細胞浸潤的證據(jù)，所以本組資料尚不能說明嗜酸粒細胞增多與結腸息肉的發(fā)生有相關性，但本組病例資料中過敏性疾病的發(fā)生率與嗜酸粒細胞增多的比例均高于其他人群，通過卡方檢驗及Fisher精確概率法，對結腸息肉發(fā)展的可能相關因素進行單因素分析，巨大息肉組的過敏性疾病發(fā)生率與普通息肉組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可認為過敏性疾病可能是兒童結腸息肉發(fā)展的影響因素之一。

有文獻報道成人結腸息肉患者合并便秘的發(fā)生率約為8.5%～11.4%[15]。病程大于5年的便秘患者其結腸息肉發(fā)生率明顯高于病程短的患者[16]。本組資料中合并功能性便秘有12例（6.22%），稍低于目前成人數(shù)據(jù)。便秘與結腸息肉或結腸惡性腫瘤的關系早已引起研究者的關注，Pepin等[17]通過分析成人便秘患者的結腸鏡檢查結果，發(fā)現(xiàn)563例患者中有136例存在腸腔內腫瘤，其中11例確診為癌或腸息肉惡變。目前認為便秘患者由于胃腸動力減退，糞便潴留，腸內細菌分解產生過量吲哚、硫化氫等有毒物質以及堅硬糞塊對腸黏膜的摩擦，刺激腸黏膜細胞增生，但便秘在結腸息肉的發(fā)病中確切機制尚不清楚。本研究中，通過對結腸息肉發(fā)展的可能相關因素進行單因素分析，巨大息肉組的便秘發(fā)生率顯著高于普通息肉組，提示便秘可能也是結腸息肉發(fā)展的影響因素之一。

目前多數(shù)資料認為，兒童結腸息肉多分布在左半結腸，少數(shù)分布于右側結腸[18,19]，但最近有研究認為右半結腸息肉的發(fā)生比例較前上升[20]，不排除與內鏡檢查技術的進步及右半結腸炎性病變發(fā)病率增加等有關。本組資料中結腸息肉分布于直腸有102枚（51.78%），分布于乙狀結腸有64枚（32.49%），右半結腸有9例，占4.57%，與國內外相關資料結果相符[21,22]。周翔羽等[23]主張結腸息肉患兒腸鏡檢查時插鏡深度至能觀察直腸及全乙狀結腸，如直腸及乙狀結腸未發(fā)現(xiàn)息肉或腸息肉切除術后再次出現(xiàn)消化道出血，才考慮進鏡至回盲部行全結腸檢查。本組所有病例中成功進境超過結腸肝曲的有134例（69.43%），其中完全進境至回盲部的有21例（10.88%），能基本滿足兒童結腸息肉診斷及鏡下治療的要求，但對于單純便血為主訴的病例，不能行全結腸探查極易造成漏診。

高頻電凝電切聯(lián)合聯(lián)合鈦夾是目前兒童結腸息肉鏡下治療最常用的方法之一，該方法能夠完整、快速地切除息肉，并能對創(chuàng)面進行比較好的止血。即使術中出現(xiàn)腸穿孔，也可以使用金屬夾進行鏡下縫合修補，避免了創(chuàng)傷更大的開腹手術，且息肉切除殘端放置金屬夾可起定位作用，需追加外科手術者,金屬夾鉗夾位置可起到很好的引導手術定位的作用。

本研究中未發(fā)現(xiàn)結腸息肉對兒童營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育的影響，但仍有待進一步的大樣本、多中心研究，多參數(shù)營養(yǎng)發(fā)育評價指標的運用評估及遠期隨訪數(shù)據(jù)的支持。

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2017-03-14）

（本文編輯：鄒 強）

Analysis of diagnosis and treatment of childhood colonic polyps

WANG Yang1,2,JIN Zhongqin1,WU Qingbin1(1.Children’s Hospital of Soochow University,Suzhou 215000，Jiangsu,China; 2.Taixing People’s Hospital of Jiangsu Province，Taixing 225400，Jiangsu，China)

ObjectiveTo analyze the in fl uence factors of pathogenesis,clinical manifestations,microscopic morphology and histopathology in children with colonic polyps.Methods193 cases of colonic polyps were collected in the children’s hospital of Soochow University during the period of July 2010 to July 2015.According to the length of the course,all cases were divided into two groups: short-term group (6 months or less),long-term group (＞ 6 months).ResultsThere were 131 boys and 62 girls.The average age was 4.61±2.16 years old.The average disease duration was 7.29±8.30 months (one week to 4 years).There was no signi fi cant difference between the two groups in the rate of underweight and anemia,the level of hemoglobin,serum albumin and pre-albumin (P＞0.05); The main clinical manifestation included hematochezia (98.7%),abdominal pain (17.10%) and protruding tumor (13.47%); The colonoscopy found 197 polyps,in which 189 were single polyp (95.94%),and 8 were multiple polyps (4.06%).Nine polyps (4.57%) were in the right colon,and 188 polyps (95.43%) in the left colon.All of the polyps were divided into 3 groups:huge polyps group (＞ 1.5 cm),large polyps group (0.5～1.5 cm),and small polyps group (＜0.5 cm）.There were 17 cases found with small polyps (8.63%),119 cases with large polyps (60.40%),and 61 cases with huge polyps (30.96%).Between the three groups,there was no significant difference in age,gender,and duration of the disease (P＞0.05).Histopathologic examination showed that most polyps were juvenile polyps (98.69%),inflammatory polyp account for 1.31%.No adenomatous polyps and malignant polyps were found.ConclusionsHematochezia,abdominal pain and anal tumor are the main complains of colonic polyps in children,there was no signi fi cant difference in age and gender.The colonic polyps only have few effects on nutritional status,growth and development in children.Constipation and atopic constitution may be important factors in the development of colonic polyps.The size of colonic polyps has no close relationship with the age,gender and duration of the disease.

colonic polyps; clinical manifestation; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.11.015

金忠芹 電子信箱：sunyu0628@126.com