郭紅梅 李 玫 金 玉 楊 光

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 210008）

CYP27A1基因突變致腦黃腱瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭紅梅 李 玫 金 玉 楊 光

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 210008）

目的探討固醇-27羥化酶（CYP27A1）基因變異引起的腦黃腱瘤患兒的臨床特點，肝臟病理改變及預(yù)后。方法回顧分析1例CYP27A1基因變異引起的腦黃腱瘤患兒的臨床特點，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患兒，女，1月齡，表現(xiàn)為膽汁淤積、肝大、轉(zhuǎn)氨酶升高，谷氨酸轉(zhuǎn)移酶及總膽汁酸正常；病理檢查提示肝內(nèi)膽汁淤積、炎癥細(xì)胞浸潤，毛細(xì)膽管擴(kuò)張及增生；基因檢測示CYP27A1基因剪接位點c.1263+1G＞A / c.1477-3C＞G復(fù)合雜合變異，其中c.1477-3C＞G為一新穎變異。結(jié)論嬰兒期出現(xiàn)膽汁淤積、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大，而谷氨酸轉(zhuǎn)移酶及總膽汁酸正?；驕p低，需警惕膽汁酸合成障礙，應(yīng)盡早完善基因檢測，以早期診斷及治療，改善預(yù)后。

膽汁淤積； 代謝缺陷； 先天性疾病

腦腱黃瘤病（OMIM#213700，cerbrotendinous xanthomatosis，CTX）是一種常染色體隱性遺傳的脂質(zhì)代謝性疾病，發(fā)病率約為1/70 000，中國人群發(fā)病率極低，其中女性發(fā)病率稍高于男性[1]。目前國內(nèi)共報道17個家系19例CTX患者[2]。中國人 CTX的首發(fā)癥狀多為白內(nèi)障和雙側(cè)跟腱部腫物，而后逐漸出現(xiàn)肌腱黃色瘤（跟腱最多見），尚無膽汁淤積征為首發(fā)表現(xiàn)的報道。現(xiàn)報告1例膽汁淤積征患兒，經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)固醇-27羥化酶（CYP27A1）基因雜合突變，診斷為CTX。

1 臨床資料

患兒，女，1個月10天，因皮膚、鞏膜黃染1月余入院，生后1周左右無明顯誘因出現(xiàn)鞏膜黃染，漸加重出現(xiàn)全身皮膚黃染。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“新生兒黃疸”予茵梔黃口服液口服4天，效果欠佳，遂予藍(lán)光治療1天，患兒皮膚黃染無明顯改變。病程中大便黃色糊狀，帶有白色奶瓣，尿色深，量可；谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶167 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶194 U/L，總膽紅素187.7 μmol/L，直接膽紅素90.3 μmol/L，間接膽紅素97.4 μmol/L，總蛋白53.5 g/L，遂至南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診，擬診“膽汁淤積性肝病”收住院。病程中患兒精神反應(yīng)可，無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、抽搐，食納睡眠可；G1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量4.3 kg；父母體健，非近親結(jié)婚。患兒入院后予保肝、退黃及對癥支持治療，完善相關(guān)檢查。實驗室檢查：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶202 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶248 U/L，總膽紅素206.48 μmol/L，直接膽紅素146.12 μmol/L，間接膽紅素60.36 μmol/L， γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）72 U/L，總蛋白52.8 g/L，白蛋白40.4 g/L，球蛋白12.4 g/L，膽汁酸23 μmol/L，總膽固醇4.66 mmol/L；肝膽核素顯像符合膽道梗阻表現(xiàn)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行剖腹后膽道造影術(shù)。術(shù)中見肝臟稍增大，術(shù)中膽道造影示膽管細(xì)，予沖洗膽道。術(shù)后病理報告：肝小葉結(jié)構(gòu)不明顯，肝細(xì)胞變性壞死融合，膽汁淤積、匯管區(qū)較多的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，毛細(xì)膽管擴(kuò)張及增生。術(shù)后復(fù)查谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶380 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶375 U/L，總膽紅素216 μmol/L，直接膽紅素171 μmol /L，間接膽紅素42 μmol/L，γ-GT 57 U/L。進(jìn)一步完善遺傳代謝性肝病基因檢查，并繼續(xù)予口服復(fù)方甘草酸片保肝、熊去氧膽酸退黃疸治療，門診隨診。

經(jīng)南京兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬的填寫知情同意書后，抽取患兒及其父母外周靜脈肝素抗凝血3 mL，送北京希望組生物科技有限公司進(jìn)行肝臟遺傳性疾病全基因檢測。基因檢測結(jié)果示患兒CYP27A1基因剪切位點c.1263+1G＞A / c.1477-3C＞G復(fù)合雜合突變。CYP27A1基因1263位后面的內(nèi)含子的第一個堿基的G轉(zhuǎn)變成了A（圖1 a），該變異在 ExAC（http://exac.broadinstitute.org）普通人數(shù)據(jù)庫東亞人群中的頻率為 0.0001，這一變異為典型的剪接位點變異，可能導(dǎo)致蛋白功能喪失。已有文獻(xiàn)報道在CTX患者中檢測到該位點，體內(nèi)實驗證明該變異可引起蛋白功能喪失[3]?；純耗赣HCYP27A1基因存在c.1263+1G＞A 變異（圖1c），患兒父親CYP27A1基因無 c.1263+1G＞A 變異（圖1e）?；純篊YP27A1基因的 c.1477-3C＞G 變異（圖1 b）在 ExAC 普通人數(shù)據(jù)庫東亞人群中的頻率為0，該變異未在其父母中檢出（圖1d、f），為新發(fā)變異，剪接位點預(yù)測軟件NetGene2（https://omictools.com/netgene2-tool）、NNSplice（https://omictools.com/nnsplice-tool）及FSPLICE（http://www.softberry.com）均預(yù)測該位點顯著影響剪接作用，目前該變異尚未見文獻(xiàn)報道。

患兒4月齡確診腦黃腱瘤病，眼科會診未發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障。頭顱磁共振成像檢查未見異常。開始口服鵝脫氧膽酸15 mg/（kg·d）。患兒5個月膽汁淤積消退，復(fù)查谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶63 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48 U/L，總膽紅素13.9 μmol/L，直接膽紅素5.9 μmol/L，間接膽紅素8 μmol/L，γ-GT 8 U/L。隨訪至患兒13月齡，未出現(xiàn)CTX其他臨床表現(xiàn)。

圖1 CYP27A1基因分析結(jié)果

2 討論

CTX致病基因CYP27A1位于2號染色體 q33-qter區(qū)，該基因突變導(dǎo)致固醇-27-羥化酶（CYP27A1）活性減低或消失，致使7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮轉(zhuǎn)化為膽汁酸和CDCA通路受損，膽汁酸和CDCA生成減少，對CYP27A1的負(fù)反饋作用減弱，從而使膽甾烷醇及膽汁醇生成增加，并異常堆積在晶狀體、腦、肌腱、骨骼等組織中，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[4]。

各個年齡段CTX患者的表現(xiàn)各不相同。已有一些病例報道將新生兒膽汁淤積性肝病作為可能CTX的早期表現(xiàn)，長期不能解釋的新生兒黃疸或膽汁淤積可作為提示CTX強(qiáng)力指證之一[5]。本例患兒生后1個月內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為膽汁淤積、肝大、轉(zhuǎn)氨酶升高、γ-GT及總膽汁酸正常、膽固醇正常，合并脂溶性維生素A、D吸收不良。膽道造影無造影劑進(jìn)入腸道而誤認(rèn)為膽道梗阻。全麻下行剖腹后膽道造影術(shù)，術(shù)中見肝臟稍增大，術(shù)中膽道造影提示膽管細(xì)，考慮膽管發(fā)育不良，予沖洗膽道。術(shù)后肝活檢顯示為膽汁淤積、匯管區(qū)較多的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，毛細(xì)膽管擴(kuò)張及增生。鑒于患兒膽汁淤積，但γ-GT及總膽汁酸正常的特點，需與進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積病和先天性膽汁酸合成障礙相鑒別[6]。經(jīng)遺傳代謝性肝病的基因篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CYP27A1基因剪切位點c.1263+1G＞A/c.1477-3C＞G復(fù)合雜合突變，且c.1477-3C＞G變異目前尚未見文獻(xiàn)報道，為一新穎變異。兒童期腹瀉和青少年期白內(nèi)障也是CTX患者的早期表現(xiàn)。50%的CTX患者兒童期出現(xiàn)慢性難治性腹瀉，但腹瀉患兒胃腸道檢查正常[7]。兒童期白內(nèi)障合并長期腹瀉對本病的早期診斷具有非常重要的指導(dǎo)價值。此外，精神運(yùn)動發(fā)育遲緩，小腦和錐體束征同樣比較常見[8]。成人表現(xiàn)為痙攣性癱瘓、癡呆、共濟(jì)失調(diào)、抽搐，以及周圍神經(jīng)病變。成人中樞系統(tǒng)外表現(xiàn)包括黃色瘤病、早發(fā)動脈粥樣硬化以及骨質(zhì)疏松導(dǎo)致病理性骨折。本例患兒年齡小，發(fā)現(xiàn)早，尚未出現(xiàn)腹瀉、白內(nèi)障及精神運(yùn)動發(fā)育遲緩，經(jīng)口鵝脫氧膽酸治療后，患兒5個月膽汁淤積消退，隨訪至今未出現(xiàn)CTX其他臨床表現(xiàn)。

血漿膽甾烷醇及尿膽汁醇含量異常升高被認(rèn)為是診斷CTX 的實驗室指標(biāo)，CTX患者血漿膽甾烷醇含量較正常水平高5～10倍，血漿膽汁醇含量可較正常水平高500～1 000倍[9]。CTX診斷最簡單的方法是以電噴霧電離質(zhì)譜法（ESI-MS）分析尿液，可以檢測到大量的膽汁醇葡萄糖甘酸。CTX雖然是膽固醇代謝障礙引起異常沉積，但是血膽固醇水平可以不升高甚至降低。

早期檢測和診斷CTX很關(guān)鍵，因為早期和長期治療CTX可以改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。然而，目前普遍存在CTX自癥狀出現(xiàn)到明確診斷有明顯的延遲。CTX診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是CYP27A1基因分析。CYP27A1基因共有9個外顯子，突變已達(dá) 70 余種，其中 45%屬錯義突變，20%無義突變，18%剪接突變，14%缺失突變以及2%插入突變。超過 50%的突變發(fā)生于6號至8號外顯子之間，14%位于2號外顯子，14%位于4號外顯子區(qū)域。中國人CYP27A1的1號、2號和5號外顯子突變較多。本例患兒的變異均發(fā)生在內(nèi)含子區(qū)，顯著影響剪接作用。

CTX治療包括替代治療，外科手術(shù)和對癥治療。膽汁酸替代治療的潛在機(jī)制可能是通過激活膽汁酸負(fù)反饋機(jī)制，外源性抑制膽汁酸生成。抑制α-羥基-4-膽甾烯-3-酮生成，從而使膽甾烷醇濃度恢復(fù)正常，防止膽甾烷醇在組織中蓄積。對比熊去氧膽酸或?；悄懰?，鵝脫氧膽酸是治療CTX患者神經(jīng)和非神經(jīng)癥狀的選擇，膽酸對非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的治療有效[10]。但有研究發(fā)現(xiàn)，盡管鵝脫氧膽酸補(bǔ)充治療可使血漿膽甾烷醇、尿膽汁醇水平恢復(fù)正常，但其并不能改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)鵝脫氧膽酸 治療1年后，60%患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀仍然出現(xiàn)進(jìn)行性加重，并有20%患者死亡，提示CTX 患者生存率僅與疾病診斷年齡相關(guān)，早期診斷是改善 CTX 預(yù)后的最關(guān)鍵的因素[11]。

綜上，對于嬰兒期出現(xiàn)的膽汁淤積、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大、γ-GT和總膽汁酸正常或降低的患兒，需警惕各種類型的膽汁酸合成障礙，應(yīng)盡早完善基因檢測，一旦確診，早使用膽汁酸替代治療，可以明顯改善患兒的生存質(zhì)量及預(yù)后。

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2017-01-09)

(本文編輯：鄒 強(qiáng))

A case report of cerebrotendinous xanthomatosis with novel mutations inCYP27A1gene

GUO Hongmei,LI Mei,JIN Yu，YANG Guang(Children's Hospital Af fi liated to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,Jiangsu,China)

ObjectiveTo discuss the clinical features，hepatic pathology，and prognosis of cerebrotendinous xanthomatosis in a child caused byCYP27A1mutation.MethodsClinical features of a child with cerebrotendinous xanthomatosis were retrospectively analyzed,and the related literatures viewed.ResultsThe child had different degrees of cholestasis,hepatomegaly,elevated transaminases,normal-glutamyl GGT(γ-GT) and normal total bile acid.The hepatic pathology showed intrahepatic cholestasis,in fl ammatory cell in fi ltration and expansion and hyperplasia of bile capillary.Gene testing found heterozygous mutations ofCYP27A1(c.1263+1G＞A / c.1477-3C＞G) in the child.The variant of c.1477-3C＞G is a novel mutation.ConclusionsThe possibility of bile acid synthesis disorder should be considered when infants have cholestasis,elevated transaminase,hepatomegaly,and normal or reduced γ-GT and total bile acid.Gene testing should be used for early diagnosis,treatment to improve prognosis.

cholestasis; metabolism de fi ciency; congenital disease

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.11.010

國家臨床重點專科建設(shè)項目-小兒消化專業(yè)資助項目（No.2011873）

楊光 電子信箱：gyangnj@qq.com