陳 菲 田 園 龔小慧 陳津津 王 瑜 楊劍敏 張宇鳴 于廣軍

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院（上海 200062）

早產兒貧血影響因素分析

陳 菲 田 園 龔小慧 陳津津 王 瑜 楊劍敏 張宇鳴 于廣軍

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院（上海 200062）

目的分析早產兒在校正胎齡6月齡時發(fā)生貧血的影響因素。方法收集2014年6月至2015年11月門診隨訪早產兒校正胎齡6月齡時的血紅蛋白檢測結果以及其他相關臨床資料，分析影響早產兒貧血發(fā)生的相關因素。結果共入選早產兒124例，其中男70例、女54例，出生胎齡中位數33.7周，平均出生體質量（1 910±539）g。校正6月齡時38例發(fā)生貧血，貧血發(fā)生率為30.6%。貧血組和非貧血組的性別、出生胎齡、出生體質量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在校正6月齡時的身長、體質量、頭圍差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組喂養(yǎng)方式差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），其中貧血組的母乳喂養(yǎng)率較高為65.8%。在不同出生胎齡和不同出生體質量早產兒中，母乳喂養(yǎng)率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論早產兒在校正胎齡6月齡時的貧血發(fā)生與母乳喂養(yǎng)有關，有必要對此進行進一步的分析和干預。

貧血； 血紅蛋白； 胎齡； 出生體質量； 母乳喂養(yǎng)； 早產兒

隨著早產兒發(fā)生率和存活率的逐年提高，早產兒貧血已經成為早產兒醫(yī)學中一個非常重要的臨床問題，如早產兒貧血沒有得到合理糾正，可對其以后不同階段的生存和生活質量產生影響[1]。胎兒體內鐵的儲存大多數在孕晚期進行[2]，足月兒在出生時擁有正常儲備的鐵，并且能從延遲臍帶結扎中獲得多量的鐵，生后若予純母乳喂養(yǎng)，可在出生后的4～6個月內不需額外補充鐵劑[3]。早產兒由于早產、疾病和住院等諸多因素的影響，其體內的鐵儲備往往在較大范圍內波動，出院時早產兒可能處于中性、正性或負性鐵平衡狀態(tài)；同時早產兒出院后的生長速率和喂養(yǎng)方式也會影響其嬰兒期的貧血發(fā)生率[4]。國內對早產兒貧血及其病因分析大多集中在新生兒期或住院期間[5-8]。研究發(fā)現，早產兒住院45天時貧血發(fā)生率可達38.1%。目前對于早產兒出院后，其嬰兒期的貧血狀況調查相對較少[7]。本研究回顧性分析124例早產兒在校正胎齡6月齡時的貧血發(fā)生率及其影響因素，旨在為更好地防治早產兒貧血提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2014年6月—2015年11月在上海市兒童醫(yī)院高危兒隨訪門診進行隨訪的早產兒作為研究對象。研究對象入選標準：①校正胎齡6月齡（校正6月齡±4周）；②出生胎齡＜37周；③長期在本院門診進行隨訪，資料齊全；④排除近期有溶血病、消化道出血、敗血癥、嚴重肝腎衰竭和發(fā)熱等感染病例（C反應蛋白，CRP＞5 mg/L）；⑤排除家長拒絕在6月齡時檢測血紅蛋白，隨訪資料記錄不全者。

在家長知情同意下進行末梢血常規(guī)檢測。以血紅蛋白（Hb）符合WHO兒童貧血診斷標準：即6個月～6歲＜110g/L[9]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 在早產兒隨訪門診資料中摘錄早產兒的一般資料（包括性別、出生胎齡、出生體質量）、體格生長情況（如體質量、身長和頭圍）、住院時間。

1.2.2 血紅蛋白檢測 用Sysmex-800i全自動血液分析儀進行手指末梢血檢測；利用熒光免疫干式定量法進行末梢血CRP濃度測定，若CRP＞5 mg/L者則不納入研究范圍。

1.2.3 分組 參照《實用新生兒學》[10]，將早產兒按胎齡分為3組：＜32周、～33周和≥34周；按出生體質量分為4組：＜1 500 g、～1 999 g、～2 499 g和≥2 500 g。

1.2.4 早產兒喂養(yǎng)方式定義 母乳喂養(yǎng)指純母乳喂養(yǎng)或每天配方奶不超過100 mL，混合喂養(yǎng)指每天母乳和配方奶量均＞100 mL，純配方奶喂養(yǎng)指純配方奶喂養(yǎng)或每天母乳量不超過100 mL。

1.2.5 體格測量 嬰兒身長測量用專用量床，精確到0.1 cm，體質量測量采用嬰兒體質量秤，精確到0.01 kg。結果參照2005世界衛(wèi)生組織兒童生長曲線表進行評估。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數表示。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入早產兒124例，男70例（56.5%）、女54例（43.5%），入選時校正日齡中位數160 d（150～210 d），出生胎齡中位數33.7周（27.1～36.9周），平均出生體質量（1 910±539）g（1 020～3 700 g）。在校正胎齡6月齡時，平均血紅蛋白（108±14.4）g/L（61～133 g/L）；其中38例嬰兒血紅蛋白＜110 g/L，貧血發(fā)生率為30.6%。

2.2 貧血和非貧血早產兒臨床特征比較

貧血和非貧血組早產兒相比，性別、出生胎齡、出生體質量的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組早產兒在校正6月齡時身長、體質量、頭圍差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但兩組早產兒喂養(yǎng)方式差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），其中貧血組的母乳喂養(yǎng)率較高為65.8%，而非貧血組的母乳喂養(yǎng)率為15.1%。見表1。

2.3 不同出生胎齡和出生體質量組喂養(yǎng)方式比較

母乳喂養(yǎng)在較大胎齡早產兒中的比例較高?！?4周的早產兒中母乳喂養(yǎng)率達36.7%（18/49），在～34周早產兒中為28.9%（13/45），＜32周早產兒為20.7%（6/29），但三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

在出生體質量≥2 500 g早產兒中母乳喂養(yǎng)率為26.7%（4/15），在～2 499 g早產兒中為41.2%（14/34），在～1 999 g早產兒中為20.0%（9/45），出生體質量＜1 500 g者的母乳喂養(yǎng)率達42.9%（9/21），但四組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

早產兒貧血是早產兒隨訪的重要內容之一，貧血可造成早產兒近期生長不良，并對遠期認知和行為發(fā)育產生負性影響[11-13]。早產兒貧血的發(fā)生有諸多的潛在原因：早產而過早停止了胎內的骨髓外造血，出生時骨髓造血功能薄弱；早產兒生后的追趕生長使血容量迅速增加，鐵的需求量大；住院期間平均4～6次以上的抽血檢查造成醫(yī)源性貧血；早產兒的促紅細胞生成素水平低、紅細胞壽命短等[2]。目前不同胎齡、不同出生體質量和不同喂養(yǎng)方式的早產兒，其貧血會持續(xù)多長時間、何時可以恢復到正常水平、是否還會發(fā)生反復貧血都是亟待解決的問題。在全世界范圍內，足月兒6月齡時缺鐵性貧血的發(fā)生率達1.5%～15.7%，缺鐵的發(fā)生率達6%～37%[14]。國外研究顯示，缺鐵性貧血在早產兒中有著更高的比例，晚期早產兒生后6周貧血的發(fā)生率約30%[15,16]。

本研究發(fā)現，貧血組早產兒的母乳喂養(yǎng)率較高，提示母乳喂養(yǎng)早產兒的貧血發(fā)生率較高。母乳盡管鐵吸收率高，但含鐵量相對較低；并且母乳喂養(yǎng)的早產兒體內鐵的儲存量與母親孕期的飲食攝入、嬰兒對母乳中鐵的吸收率密切相關，個體差異明顯[17]。長期純母乳喂養(yǎng)而未及時添加富含鐵的食物，或未使用鐵強化配方奶是嬰兒缺鐵的重要原因[9]。研究發(fā)現，早產兒出院后予配方奶喂養(yǎng)，總量達到150 mL/(kg·d)，約提供早產兒2.25 mg/(kg·d)的鐵，能顯著預防早產兒缺鐵性貧血的發(fā)生[4]。對于出生體質量＜1 830 g，生后第1周血清鐵蛋白＜155 μg/L的早產兒應作為早產兒缺鐵的高危人群，其純母乳喂養(yǎng)時應常規(guī)補充鐵劑[9,18]。因此，早產兒出院時以及出院后隨訪中應定期進行生長指標檢測，并進行血常規(guī)監(jiān)測等，及時了解早產兒的鐵儲備狀態(tài)，尤其是要加強對母乳喂養(yǎng)早產兒的貧血監(jiān)測，縮短篩查間隔時間。

表2 不同喂養(yǎng)方式早產兒的性別、胎齡和出生體質量比較

純母乳喂養(yǎng)至生后6個月能保證正常出生體質量嬰兒的生長發(fā)育。目前早產兒體質量達2 000 g是住院早產兒的出院體質量要求，本研究顯示，出生體質量＞2 000 g的早產兒多以母乳喂養(yǎng)為主，而出生體質量＜2 000 g的住院早產兒由于各種條件限制，仍以人工喂養(yǎng)為主要喂養(yǎng)方式。根據我國早產兒/低出生體質量兒喂養(yǎng)建議[19]，出生體質量＞2 000 g、無營養(yǎng)不良高危因素的早產兒，母乳是出院后的首選；而對于出生體質量＜2 000 g并且住院期間予母乳喂養(yǎng)者，出院后往往需要繼續(xù)強化喂養(yǎng)，對于這部分嬰兒，無論是在住院期間還是出院以后，母乳聯(lián)合母乳強化劑是其最佳的喂養(yǎng)模式[19]。當然目前市售的母乳強化劑分強化鐵和非強化鐵配方，因此需要了解早產兒出院時的鐵儲備狀態(tài)，根據其需要指導選用合適的母乳強化劑。本研究未能收集母乳喂養(yǎng)早產兒母乳強化劑的應用情況，這將在下一步的研究中加以改進。

有研究顯示，母乳喂養(yǎng)早產兒在生后6月齡時的生長速度低于人工喂養(yǎng)的嬰兒，但在本研究中母乳喂養(yǎng)早產兒在校正6月齡時的體質量達同年齡同性別第20百分位者為60.5%（23/38），其追趕生長速率與人工喂養(yǎng)早產兒相等，顯示母乳喂養(yǎng)早產兒在校正6月齡時的生長發(fā)育并沒有落后于人工喂養(yǎng)者。母乳喂養(yǎng)早產兒不僅能保持較好的追趕生長，而且對后期的輔食添加的接受度也高于人工喂養(yǎng)者，更為重要的是母乳喂養(yǎng)者能更好地調動嬰兒能量攝入的自我調節(jié)。我們知道，早產兒的生長軌跡往往受遺傳學和性別的影響，而追趕生長更是與胎齡、出生體質量、疾病程度、出院后的生長狀況相關，并且個體間的差異很大，母乳喂養(yǎng)早產兒能更好地調動早產兒自我潛能，平衡好追趕生長和抑制過度喂養(yǎng)的發(fā)生，對早產兒遠期代謝綜合征的發(fā)生有明顯的保護作用。因此在高危兒隨訪過程中應密切監(jiān)測早產兒的生長水平，及時調整喂養(yǎng)策略[11]。

目前對于鐵劑的補充在世界范圍內仍存在爭議。有研究對出生體質量在2 000～2 500 g的新生兒給予鐵劑補充時發(fā)現，鐵劑補充組早產兒在生后3.5歲時比對照組有較好的行為學評分，同時未補充鐵劑組的醫(yī)療支出是鐵劑補充組的4.5倍[1]。但也有研究顯示在低出生體質量兒中給予鐵劑補充會增加呼吸道感染的發(fā)生率，并且血鋅濃度也隨著鐵劑的補充而明顯升高[20]。早產兒是缺鐵的高危人群，但過多的鐵劑補充也會影響嬰兒的體質量增長，甚至帶來神經系統(tǒng)損傷。美國兒科學會營養(yǎng)分會推薦早產兒生后經腸道補充鐵劑1～2 mg/(kg·d)，持續(xù)12個月，可有效提高早產兒體內鐵儲備，減少缺鐵性貧血疾病的發(fā)生。我國兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議也提倡早產兒生后2～4周起常規(guī)補鐵[9]。還有研究提出，對早產兒可以分段式補鐵，即出院后至校正月齡3月齡補充2.7 mg/（kg·d）鐵元素，糾正3～6月齡補充1.2 mg/（kg·d）鐵元素[21]。早產兒由于出生時鐵儲備、出院時鐵狀態(tài)、生長速率等諸多因素都存在著明顯的個體差異[22,23]，因此應給予個體化補鐵。

由于早產兒的個體差異，目前對于早產兒貧血篩查的窗口期及鐵劑補充尚未形成專門針對早產兒的統(tǒng)一規(guī)范。根據本研究結果建議，早產兒在出院時應行血常規(guī)檢測，并了解早產兒出院時的鐵儲備狀態(tài)；出院后隨訪中應密切監(jiān)測早產兒的生長發(fā)育狀況及喂養(yǎng)情況，及時進行貧血篩查和改變鐵劑補充策略；加強母乳喂養(yǎng)早產兒的貧血篩查。

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2017-05-04)

(本文編輯：蔡虹蔚)

Analysis of influence factors on anemia in preterm infants

CHEN Fei,TIAN Yuan,GONG Xiaohui,CHEN Jinjin,WANG Yu,YANG Jianmin,ZHANG Yuming,YU Guangjun（Shanghai Children’s Hospital,Children’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai,200062,China）

ObjectiveTo study the in fl uencing factors on anemia in preterm infants at the corrected age of 6-month-old based on gestational age (GA),birth weight (BW) and feeding patterns.MethodPreterm infants with GA＜37 weeks (n=124)were followed up to 6 months of corrected age (CA) between June 2014 and November 2015.The incidence of anemia in preterm infants among different groups according to GA,BW and feeding pattern was statistically analyzed.ResultsPreterm infants included are of 70 males and 54 females.Median age of GA was 33.7 weeks with an average BW of 1910g.The incidences of anemia was 30.6% (95%CI: 23%,38%) in preterm infants at 6 months of CA,66% in breast-fed preterm infants.which is signi fi cantly higher than 19% in those receiving mixed feeding and 13% in those receiving formula feeding (P=0.000).No signi fi cant differences in anemia incidence were found among preterm infants of different GA and BW.ConclusionsAnemia incidence in 6-month-old preterm infants is associated with feeding pattern,which conferrs greatest risk.It is necessary to undergo further analysis and treatments for preterm infants with anemia.

anemia; hemoglobin; gestational age; birth weight; breast feeding; preterm infant

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.11.013

上海市衛(wèi)計委 上海市第四輪加強公共衛(wèi)生體系三年行動計劃示范項目（No.GWIV-19)；上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心項目（No.SHDC12014203）

于廣軍 電子信箱：yuguangjun@shchildren.com.cn