羅華，陳敏清，覃菁華，謝惠霞，何中華，杜偉嫻

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院外三科，廣東 佛山 528500)

精細(xì)化護(hù)理評估路徑表在氣切套管拔管中的應(yīng)用

羅華，陳敏清，覃菁華，謝惠霞，何中華，杜偉嫻

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院外三科，廣東 佛山 528500)

目的 探討精細(xì)化護(hù)理評估路徑表在氣切套管拔管中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2016年1月至2017年3月在佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院接受氣切套管的患者40例，以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組各20例，對照組給予常規(guī)拔管方法，觀察組給予精細(xì)化護(hù)理評估路徑表拔管，比較兩組患者拔管成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率、帶管時(shí)間和患者滿意度。結(jié)果 觀察組患者的拔管成功率為95.0%，明顯高于對照組的60.0%；帶管時(shí)間為(17.8±2.1)d，明顯短于對照組的(26.9±3.1)d；不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組的35.0%；滿意度為100.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 圍拔管期患者實(shí)施精細(xì)化護(hù)理評估路徑表評價(jià)可有效提高患者拔管成功率，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，避免再次置管，縮短帶管時(shí)間，提高患者滿意度。

精細(xì)化護(hù)理評估路徑表；氣切套管；拔管

精細(xì)化護(hù)理管理源于20世紀(jì)50年代日本的企業(yè)管理理念，是一種將常規(guī)管理引向深入的管理模式，其最大限度減少管理所占用的資源，降低管理成本[1]。精細(xì)化護(hù)理管理將護(hù)理管理責(zé)任明確化、具體化。近年來，我院護(hù)理工作從細(xì)節(jié)出發(fā)，開展精細(xì)化護(hù)理管理，逐步消除護(hù)理管理中的死角，使護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)真正做到連續(xù)有序、環(huán)環(huán)相扣，確保護(hù)理工作安全高效的進(jìn)行，使患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量不斷提高。本研究采用精細(xì)化護(hù)理評估路徑表對氣切套管患者拔管情況進(jìn)行評估，探討其拔管成功率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院2016年1月至2017年3月需要?dú)馇刑坠馨喂芑颊?0例，男性29例，女性11例，年齡21～69歲，平均(44.2±4.8)歲。重型顱腦損傷患者30例，其中重型腦挫裂傷并腦疝者20例，急性硬膜下血腫8例，腦挫傷并散在大量出血2例。高血壓腦出血患者7例；大面積腦梗塞3例。所有患者均符合氣管切開套管一次性拔管指征，留置氣管導(dǎo)管時(shí)間8～49 d，平均(30.1±2.9)d。將上述所有患者以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組20例。觀察組中男性14例，女性6例；年齡20～67歲，平均(43.8±4.9)歲；重型顱腦損傷16例(重型腦挫裂傷并腦疝11例，急性硬膜下血腫4例，腦挫傷并散在大量出血1例)，高血壓鬧出血3例，大面積腦梗塞1例。對照組中男性15例，女性5例；年齡22～69歲，平均(44.3±4.6)歲；重型顱腦損傷14例(重型腦挫裂傷并腦疝9例，急性硬膜下血腫4例，腦挫傷并散在大量出血1例)，高血壓鬧出血4例，大面積腦梗塞2例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行氣切套管拔管，觀察組患者采用精細(xì)化護(hù)理評估路徑表評估后拔除氣管切開套管。

1.2.1 精細(xì)化護(hù)理評估路徑表內(nèi)容 ①患者生命體征：是否穩(wěn)定及變化情況。②患者病房環(huán)境情況評估：溫度(22℃～24℃)、濕度(60%～70%)，舒適度。③氣道濕化及痰液評估：參考《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》基礎(chǔ)篇第二版痰液黏稠度分級[2]：Ⅰ度(稀痰)：米湯樣、泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰黏液滯留；Ⅱ度(中度粘痰)：外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁少量痰液滯留，易被水沖洗干凈；Ⅲ度(重度粘痰)：外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁有大量痰液滯留，不易被水沖凈。④套管及氣管切口情況評估：分為固定干潔無滲液、松脫有滲液。⑤患者營養(yǎng)情況評估[3]：計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，正常值為18.5～24.99，低于18.5為過輕，25～28為過重，高于32為肥胖。計(jì)算公式：BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)。檢測患者血清白蛋白，正常值為35～55 g/L，白蛋白下降是慢性營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。⑥患者口腔護(hù)理評估：分為清潔無異味、舌苔厚有臭味。⑦患者及家屬對護(hù)理內(nèi)容熟悉程度評估：評估患者及家屬對圍拔管期護(hù)理觀察內(nèi)容的熟悉程度。

1.2.2 氣切套管一次性拔管指征 ①患者意識清楚，病情基本恢復(fù)，自主呼吸平順；②吞咽反射存在，自主咳嗽反射有力，痰液稀薄易咳出超過2 d，痰量明顯減少；③呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率保持在16～20次/min，血氧飽和度95%～100%，血氧分壓70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上；④體溫正常，肺部感染基本得到控制。

1.2.3 拔管方法 帶管時(shí)間低于1個(gè)月患者，拔管前先試行不全堵管，套管外口1/2用軟膠塞封閉，觀察患者24～48 h內(nèi)呼吸有無異常。在完全堵管，繼續(xù)觀察24 h內(nèi)呼吸有無異常，可給予拔管。帶管時(shí)間超過1個(gè)月以上患者，采取逐步更換習(xí)慣方法，每換小一號套管觀察1周，如無呼吸異常再換小一號套管，經(jīng)過兩次換管后完全堵管，觀察患者24～48 h呼吸無異?？山o予拔管。

1.2.4 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)拔管護(hù)理，觀察組給予精細(xì)化拔管護(hù)理，具體如下：(1)拔管前護(hù)理—①氣道管理，濕化氣道，徹底吸痰，鼓勵(lì)清醒患者自主咳嗽；②咳嗽管理，清醒患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，昏迷患者給予咽喉刺激誘發(fā)咳嗽；③吸痰操作，正確吸痰，嚴(yán)格無菌操作，使用合適的負(fù)壓，防止損傷氣道黏膜及小血管，縮短帶管時(shí)間；④氣管套管，妥善固定氣管套管，操作輕柔，減少機(jī)械刺激，翻身時(shí)避免頸部扭曲以防止氣道內(nèi)壁及切口機(jī)械摩擦；⑤口腔護(hù)理，每日早晚進(jìn)行口腔護(hù)理，每日數(shù)次溫開水濕潤口腔黏膜，保持口腔清潔；⑥心理護(hù)理，給予適當(dāng)?shù)男睦锸鑼?dǎo)，緩解患者緊張情緒，取得患者信任與配合。(2)拔管后護(hù)理—①生命體征，密切觀察患者呼吸、血壓、血氧飽和度等生命指標(biāo)，拔管后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察有無呼吸急促、發(fā)紺、哮鳴音等癥狀，隨時(shí)做好再次置管準(zhǔn)備；②氣道管理，指導(dǎo)正確有效的咳嗽排痰，鼓勵(lì)自主排痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予霧化吸入，并加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉；③語言訓(xùn)練，針對部分患者拔管后出現(xiàn)的暫時(shí)性失語及說話聲音嘶啞現(xiàn)象，耐心解釋，消除患者顧慮，告知經(jīng)治療癥狀可消失，指導(dǎo)進(jìn)行語言訓(xùn)練；④飲食指導(dǎo)，拔管后指導(dǎo)正確的進(jìn)食方法，從流質(zhì)到半流質(zhì)過渡飲食，避免辛辣硬固食物，選擇清淡易消化食物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者拔管成功率、帶管時(shí)間、拔管后不良反應(yīng)(出血、感染、再置管)、患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的拔管成功率比較 觀察組患者的拔管成功率95.0%，明顯高于對照組的60.0%，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的拔管成功率比較(例)

2.2 兩組患者拔管后的不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組的35.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者拔管后的不良反應(yīng)比較(例)

2.3 兩組患者的滿意度及帶管時(shí)間比較 觀察組帶管時(shí)間為(17.8±2.1)d，短于對照組的(26.9±3.1)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.8688，P＜0.01)；觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的滿意度比較(例)

3 討 論

氣管切開是救治危重患者生命的有效措施，最大限度解決因喉頭痙攣、水腫等導(dǎo)致的呼吸道梗阻癥狀。但氣管切開術(shù)后的一些潛在并發(fā)癥近年來越來越受到關(guān)注[4]。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、意識喪失、血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，應(yīng)盡快清理呼吸道分泌物，并盡早建立人工氣道，必要時(shí)進(jìn)行輔助通氣。而當(dāng)患者咳嗽反射正常、無明顯喉頭水腫等可阻塞氣道的臨床情況時(shí)，可考慮拔管。人工氣道的建立、輔助呼吸的使用導(dǎo)致呼吸形式被迫改變，導(dǎo)管對氣管的壓迫等均可作為一種咳嗽刺激源刺激氣管后壁黏膜下副交感神經(jīng)，影響吞咽及咀嚼功能。氣囊隱窩分泌物下流、氣管切開操作等均增加了細(xì)菌移位的幾率，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。留置氣管切開套管雖可保證氣道通暢，但因氣管切開后影響聲門部功能，改變了咳嗽的過程，若患者有嘔吐，則極易發(fā)生誤吸，且因自身疾病因素造成的咳嗽無力，導(dǎo)致難以有效清除氣道異物，加上氣道內(nèi)吞噬細(xì)胞功能受損，使醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率增加[6]。因此成功的拔管可有效降低患者氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

精細(xì)化管理是社會(huì)分工精細(xì)化、服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化對現(xiàn)代管理的必然要求，是在常規(guī)管理基礎(chǔ)上將常規(guī)管理引入更深層次的關(guān)鍵步驟。精細(xì)化管理體現(xiàn)在管理過程中即為：過程、態(tài)度、成效，在實(shí)施過程中則需要實(shí)現(xiàn)人人管理、處處管理、事事管理，在原有管理基礎(chǔ)上做的更細(xì)致、更準(zhǔn)確、更有效[7]。在護(hù)理工作中實(shí)施精細(xì)化管理的前提是服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，應(yīng)將這一理念貫穿到日常護(hù)理管理工作中[8]。精細(xì)化管理包括精(精益求精)、準(zhǔn)(準(zhǔn)確評估)、細(xì)(細(xì)心操作)、嚴(yán)(嚴(yán)格控制)的基本理念[9]。本研究采用精細(xì)化護(hù)理評估路徑表對氣管套管需拔管患者進(jìn)行條件評估后再行拔管，獲得了理想的效果。該路徑表通過對患者生命體征、病房環(huán)境、氣道及痰液、氣道切口情況、患者營養(yǎng)狀態(tài)、口腔基礎(chǔ)情況、患者及家屬對圍拔管期知識的掌握程度進(jìn)行總體評估，獲得最佳拔管時(shí)機(jī)。同時(shí)在圍拔管期給予精細(xì)化護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步保證拔管成功率。結(jié)果顯示：觀察組患者拔管成功率顯著高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，觀察組患者滿意度顯著高于對照組，觀察組患者帶管時(shí)間顯著短于對照組。上述結(jié)果表明，精細(xì)化護(hù)理評估路徑表的實(shí)施能夠有效提高拔管成功率，全面提高了護(hù)理服務(wù)效能，使護(hù)理模式得到進(jìn)一步優(yōu)化，提高了綜合護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理評估路徑表用于圍拔管期患者的評估，能夠有效提高患者拔管成功率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，避免再置管，縮短帶管時(shí)間，提高患者滿意度。精細(xì)化管理用于護(hù)理工作中更能凸顯護(hù)理工作“以患者為中心”的理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，對醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展起到積極的作用，值得臨床推廣。

[1]李麗娥,王冬霞,朱丹丹.精細(xì)化流程管理對手術(shù)室護(hù)理管理工作效率及患者滿意度的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(21):3597-3599.

[2]鄭紅云,唐和虎,張軍衛(wèi),等.頸脊髓損傷氣管切開患者的呼吸管理[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(2):158-162.

[3]Van de Kelft E,Segnarbieux F,Candon E,et al.Clinical recovery of consciousness after traumatic coma[J].Critical Care Medicine,1994,22(7):1108.

[4]徐銳,張濟(jì)源,覃家德,等.氣管切開術(shù)后245例直接拔管的認(rèn)識和體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(4):244-245.

[5]黃友明,王才安,查日田.不同時(shí)間氣管拔管對慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣后的影響[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,32(3):207-209.

[6]湯莉,劉燕君.氣管切開的規(guī)范化評估[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(8):98-99.

[7]蘭冬梅,禤建鋒,南進(jìn)軍.氣管切開患者氣管導(dǎo)管一次性拔除與傳統(tǒng)拔管法的效果比較[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(8):45-46.

[8]趙唯,李想,張軍衛(wèi),等.頸脊髓損傷氣管切開術(shù)后拔管指征及延遲、失敗原因探討[J].臨床誤診誤治,2014,27(5):61-63.

[9]龍仕柏,陳松林,鄧波.醫(yī)院信息化項(xiàng)目精細(xì)化管理探討[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(22):110-112.

R472.9

B

1003—6350（2017）21—3604—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.054

廣東省佛山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2016AB001244)

羅華。E-mail：13690187313@139.com

2017-04-11)