褚暢，龔文玉，尹良紅

（廣州市暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510632）

·短篇報(bào)道·

糖皮質(zhì)激素治療IgG4相關(guān)性胰腺炎一例

褚暢，龔文玉，尹良紅

（廣州市暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510632）

IgG4相關(guān)性胰腺炎；糖皮質(zhì)激素；隨訪觀察

IgG4相關(guān)疾病(IgG4-RD)是一種新近發(fā)現(xiàn)的可累及全身多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，其受累器官?gòu)V泛，臨床表現(xiàn)多樣，且無(wú)特異性，臨床易誤診誤治，IgG4相關(guān)性胰腺炎是最常見的IgG4相關(guān)疾病，發(fā)病率低，易誤診為胰腺癌，現(xiàn)將本院收治的1例報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，59歲。因“腹痛一周”于2014年8月16日收入院。一周前患者出現(xiàn)上腹部疼痛，自覺(jué)腹脹感，伴有腰背酸痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，未于外院就診。入院體檢：心肺查體未見明顯異常，劍突下及上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。檢查：OGTT示空腹血糖12.21 mmol/L、空腹C肽0.80 ng/mL，空腹胰島素6.5 mU/L；餐后2 h血糖26.12 mmol/L、餐后2 h C肽1.62 ng/mL，餐后2 h胰島素20.54 mU/L，糖化血紅蛋白9.7%；代謝八項(xiàng)示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)163 U/L；白蛋白35.5 g/L，總膽紅素27.7μmol/L，結(jié)合膽紅素18.4μmol/L，非結(jié)合膽紅素9.3 μmol/L，血沉90 mm/h，β2-微球蛋白1.33 mg/L，糖類抗原(199)89.05 U/mL；免疫球蛋白及補(bǔ)體7項(xiàng)：免疫球蛋白IgG 26.57 g/L，κ-免疫球蛋白輕鏈4.75 g/L，λ-免疫球蛋白輕鏈2.51 g/L，血、尿淀粉酶未見明顯異常。消化系彩超：胰頭周圍多發(fā)性實(shí)性占位，并膽囊增大，膽總管增寬，其性質(zhì)待定(圖1)。全身正電子發(fā)射斷層-X線計(jì)算機(jī)斷層組合系統(tǒng)(PET-CT)：(1)胰腺?gòu)浡蕴谴x增高，考慮良性病變，不排除自身免疫性胰腺炎；(2)膽總管胰腺段狹窄伴膽道梗阻、膽囊及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮膽總管炎性病變與其他鑒別；縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，糖代謝增高，考慮炎性增生可能；在別家醫(yī)院查血清IgG 4 6.2 g/L，血清IgG 27.8 g/L。患者拒絕行胰腺活檢術(shù)。根據(jù)2010年AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)(ICDC)[1]，臨床考慮診斷為IgG4相關(guān)性胰腺炎可能性大，予美卓樂(lè)(甲潑尼龍)試驗(yàn)性治療，起始予20 mg qd po，36 d后減量至16 mg qd po，54 d后減量至12 mg qd po，期間患者未訴特殊不適，一般情況可。隨血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素用量，美卓樂(lè)使用20 d后復(fù)查肝功、膽紅素指標(biāo)恢復(fù)正常。1個(gè)月后復(fù)查免疫球蛋白恢復(fù)正常。消化系彩超：胰頭旁可見一低回聲光團(tuán)，邊界清，大小約1.4 mm×1.8 mm(圖2)。4個(gè)月后門診復(fù)診，美卓樂(lè)減量至8 mg qd po維持性治療，期間患者一般情況可，血糖控制良好。2016年3月返院復(fù)診，肝功、免疫球蛋白及補(bǔ)體7項(xiàng)未見明顯異常，IgG 16.1 g/L，IgG4 1.36 g/L。消化系彩超：胰頭旁未見占位(圖3)。

圖1 2014年8月消化系彩超：胰頭周圍多發(fā)性實(shí)性占位

圖2 2014年10月復(fù)查消化系彩超：胰頭旁可見一低回聲光團(tuán)，邊界清，大小約1.4 mm×1.8 mm

圖3 2016年3月復(fù)查消化系彩超：胰頭旁未見占位

2 討 論

自身免疫性胰腺炎(AIP)是由自身免疫介導(dǎo)的對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感的胰腺良性纖維炎性病變，屬于IgG4-RD。2010年AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)(ICDC)將AIP分為兩個(gè)亞型，Ⅰ型相對(duì)常見，是IgG4相關(guān)性胰腺炎；Ⅱ型，特發(fā)性導(dǎo)管中心慢性胰腺炎，是局限性的胰腺損傷，兩型臨床表現(xiàn)相似，但病理學(xué)特征不同[1]。目前IgG4相關(guān)性胰腺炎的流行病學(xué)資料主要來(lái)自日本，2007年日本的全國(guó)調(diào)查估計(jì)其年發(fā)病率為0.9/10萬(wàn)[2]。國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模的流行病學(xué)研究。其診斷基于以下5個(gè)方面：(1)胰腺實(shí)質(zhì)影像學(xué)；(2)胰管影像學(xué)；(3)血清學(xué)；(4)胰外器官受累；(5)胰腺組織學(xué)，將診斷性激素治療有效作為選擇性標(biāo)準(zhǔn)[1]。該共識(shí)以影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷及鑒別診斷的主要依據(jù),將血清IgG4列為唯一的血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)，5個(gè)診斷各自依照兩個(gè)等級(jí)評(píng)分，以及診斷性激素治療的效果，綜合評(píng)價(jià)診斷。2015年3月發(fā)表的《IgG4相關(guān)性疾病管理和治療的國(guó)際共識(shí)指南》[3]指出：血清IgG4升高是診斷IgG4-RD的重要指標(biāo)，也是該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描(computed tomography，CT)、正電子發(fā)射斷層照相術(shù)(positron emission tomography，PET)、磁 共 振 成 像(magnetic resonance imaging，MRI)、MR膽管胰造影術(shù)和內(nèi)窺鏡超聲等是經(jīng)常用于評(píng)價(jià)IgG4-RD的影像學(xué)檢查方法，應(yīng)根據(jù)患者受累部位進(jìn)行相應(yīng)檢查。本例患者發(fā)病時(shí)血清IgG4為6 200 mg/L，結(jié)合全身PET-CT，依據(jù)AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)(ICDC)，具備血清學(xué)異常及影像學(xué)改變，高度懷疑AIP?；颊咭蝻L(fēng)險(xiǎn)未行胰腺穿刺病理學(xué)檢查，口服甲潑尼龍?jiān)囼?yàn)性治療后胰腺結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常支持本診斷。2012年我國(guó)自身免疫性胰腺炎共識(shí)意見推薦一般采取口服潑尼松30～40 mg/d，或按照0.6 mg/kg·d作為起始劑量，治療2～4周后，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，如療效較好可逐漸減量，以每1～2周減少5 mg為宜，再根據(jù)臨床表現(xiàn)使用5 mg/d的劑量維持或停藥[4]。

本例患者使用甲潑尼龍初始劑量20 mg qd po，1個(gè)月后復(fù)查胰頭周圍淋巴結(jié)較前明顯縮小，肝功、膽紅素、IgG恢復(fù)正常范圍，糖皮質(zhì)激素減量期間患者一般情況可，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)良好，2016年3月返院復(fù)診病情穩(wěn)定，IgG、IgG4均在正常范圍，甲潑尼龍減量至4 mg qd po維持治療。IgG4相關(guān)性胰腺炎對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，部分AIP容易復(fù)發(fā)，小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療可減少?gòu)?fù)發(fā)，但不能避免復(fù)發(fā)，有報(bào)道在維持治療或停藥后復(fù)發(fā)率為17%～24%[4]。本例患者隨訪3年，無(wú)復(fù)發(fā)，目前糖皮質(zhì)激素減至生理劑量維持，未來(lái)在停用過(guò)程中是否會(huì)復(fù)發(fā)目前無(wú)法預(yù)知。

胰腺癌常需要外科手術(shù)治療，預(yù)后極差，AIP易被誤診為胰腺癌，是誤診為胰腺癌行手術(shù)切除最常見的良性病變，約占所有胰十二指腸切除術(shù)的2.5%[4]，IgG4相關(guān)性胰腺炎和胰腺癌的早期鑒別對(duì)于患者避免不必要的開腹及胰腺手術(shù)有十分重要的意義。臨床醫(yī)生應(yīng)增強(qiáng)對(duì)IgG4相關(guān)性胰腺炎的認(rèn)識(shí)，對(duì)于臨床癥狀不典型，診斷不明，疑似胰腺癌的患者，應(yīng)及時(shí)行血清IgG4及影像學(xué)檢查，必要時(shí)活檢。在排除胰腺癌后可予糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，從而避免誤診漏診。

[1]Shimosegawa T,Chari ST,Frulloni L,et al.International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis:guidelines of the International Association of Pancreatology[J].Pancreas,2011,40(3):352-358.

[2]Kanno A,Nishimori I,Masamune A,et al.Nationwide epidemiological survey of autoimmune pancreatitis in Japan[J].Pancreas,2012,41(6):835-839.

[3]Khosroshahi A,Wallace ZS,Crowe JL,et al.International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease[J].Arthritis Rheumatol,2015,67(7):1688-1699.

[4]《中華胰腺病雜志》編委會(huì).我國(guó)自身免疫性胰腺炎共識(shí)意見(草案2012,上海)[J].中華胰腺病雜志,2012,12(6):410-418.

R576

D

1003—6350（2017）21—3595—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.050

廣東省奧柏仕血液凈化院士工作站項(xiàng)目（編號(hào)：廣東省科技廳2013B090400004)；腹透液生產(chǎn)線及多功能腹透機(jī)的核心技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：廣東省科技廳2013B010203019）；血液凈化臨床與工程產(chǎn)學(xué)研協(xié)同創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：廣東省科技廳201604020175)

尹良紅。E-mail：yin_yun@126.com

2017-03-25)