陳 英 鄔佳麗

（寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局 寧波 315000）

寧波市激活醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)的實(shí)踐探索

陳 英 鄔佳麗

（寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局 寧波 315000）

為提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績(jī)效，激活醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。寧波市于2017年1月起，實(shí)施職工醫(yī)保個(gè)人歷年賬戶資金家庭成員共享政策，通過建立家庭共濟(jì)網(wǎng)，盤活醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。在確保醫(yī)保基金安全的前提下，政策的實(shí)施得到了廣大參保人的充分認(rèn)可，成效初步顯現(xiàn)。不僅提高了個(gè)賬結(jié)余資金的使用績(jī)效，也更大范圍地惠及了參保人員家庭，尤其是醫(yī)保待遇相對(duì)偏低、年老體弱群眾；通過促使參保人主動(dòng)扭轉(zhuǎn)亂用個(gè)賬資金的現(xiàn)象，疏堵結(jié)合，遏制了醫(yī)保違規(guī)，一定程度上保障了醫(yī)?；鸢踩?。

醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；家庭共濟(jì)

寧波市于2001年啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，2003年實(shí)現(xiàn)了門診、住院雙統(tǒng)籌。但隨著本市職工醫(yī)保參保群體的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金沉淀也逐年增加，2016年，全市共有參保職工386萬人，個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金累計(jì)85億元。近年來，寧波市通過完善調(diào)整醫(yī)保政策制度，不斷擴(kuò)大歷年個(gè)人賬戶資金的用途，主要用于支付參保人本人的醫(yī)療費(fèi)用。但是，個(gè)人賬戶結(jié)余資金對(duì)于身體健康的參保職工來說，可能暫時(shí)還派不上用場(chǎng)，但如果家有年老體弱成員的話，這部分不斷積累的個(gè)賬資金卻能幫助家庭及時(shí)減輕一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績(jī)效，激活醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，在《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳等4部門關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶有關(guān)政策的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕62號(hào)）的指導(dǎo)下，寧波市于2016年10月出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金使用辦法的通知》（甬人社發(fā)〔2016〕126號(hào)），并于2017年1月1日正式實(shí)施。該政策的一大亮點(diǎn)，則是在全國(guó)率先建立家庭共濟(jì)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。

1 家庭共濟(jì)網(wǎng)建立概況

1.1 實(shí)施范圍

凡是參加寧波市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、且歷年個(gè)賬有結(jié)余的參保人員(以下簡(jiǎn)稱發(fā)起人)，可根據(jù)家庭成員的需求，申請(qǐng)建立家庭共濟(jì)網(wǎng)(類似“親情網(wǎng)”)，將發(fā)起人本人及其他家庭成員納入共濟(jì)網(wǎng)。共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)成員可以申請(qǐng)建立本人的共濟(jì)健康賬戶，將本人歷年個(gè)賬資金的部分或全部劃入共濟(jì)健康賬戶。就醫(yī)結(jié)算時(shí)，共濟(jì)健康賬戶資金按規(guī)定可由共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)成員使用。

1.2 辦理方法

發(fā)起人可以通過寧波醫(yī)保通APP、社保(醫(yī)保)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳、就近的區(qū)縣街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保服務(wù)站內(nèi)的自助服務(wù)設(shè)備辦理，辦理前發(fā)起人應(yīng)準(zhǔn)備好本人和家庭成員的社?？?。每位參保人員只能加入一個(gè)共濟(jì)網(wǎng)。

1.3 資金劃撥與使用

建網(wǎng)后，參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的網(wǎng)內(nèi)人員可以將本人歷年個(gè)賬資金的部分或全部劃入家庭共濟(jì)網(wǎng)，存放該部分資金的賬戶叫共濟(jì)健康賬戶，多位成員建立共濟(jì)健康賬戶的，發(fā)起人應(yīng)指定共濟(jì)健康賬戶的使用順序，其中發(fā)起人為第一使用順序。

共濟(jì)網(wǎng)發(fā)起人和網(wǎng)內(nèi)成員建立本人的共濟(jì)健康賬戶后，可以將歷年個(gè)賬資金劃入本人共濟(jì)健康賬戶，也可以將共濟(jì)健康賬戶資金重新劃回到歷年賬戶。資金的劃轉(zhuǎn)可以通過寧波醫(yī)保通APP或人力社保自助服務(wù)設(shè)備辦理。該共濟(jì)健康賬戶屬于劃出者本人，但可以讓成員共享。

2 政策運(yùn)行情況

政策出臺(tái)后，寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局設(shè)計(jì)了歷年賬戶結(jié)余資金劃轉(zhuǎn)到家庭共濟(jì)賬戶的程序和家庭共濟(jì)網(wǎng)組建、變更程序，為方便參保人員辦理，還設(shè)計(jì)了通過手機(jī)APP辦理和通過社保一體化自助服務(wù)機(jī)辦理的程序，在政策實(shí)施時(shí)同步上線運(yùn)行。同時(shí)，召開了媒體推介會(huì)，通過各類媒體進(jìn)行了介紹、演示、宣傳。

截至2017年6月，寧波市已建立家庭共濟(jì)網(wǎng)81750個(gè)，其中通過寧波醫(yī)保通APP組建的達(dá)70740個(gè)，約占87%；通過社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社保服務(wù)站內(nèi)的社保一體化自助服務(wù)機(jī)建網(wǎng)的8704個(gè)，約占10%；直接到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦建網(wǎng)的2306個(gè)，占3%。寧波醫(yī)保通APP手機(jī)軟件因其方便、快捷、隨時(shí)隨地辦理的特色，建網(wǎng)數(shù)量遠(yuǎn)超常規(guī)的窗口經(jīng)辦數(shù)量，充分發(fā)揮了其醫(yī)保移動(dòng)辦事大廳的作用。

數(shù)據(jù)顯示，歷年賬戶家庭共濟(jì)政策實(shí)施半年來，隨著政策推廣和參保人認(rèn)知的不斷擴(kuò)大，建網(wǎng)數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，加入到家庭共濟(jì)網(wǎng)人數(shù)已有18萬余人。其中，共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)人數(shù)為2人的有38725個(gè)，共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)人數(shù)3-4人的有24013個(gè)。從發(fā)起人年齡分布顯示，發(fā)起人年齡段處于20-40周歲的建網(wǎng)數(shù)量有55414個(gè)，占68%，中青年人員成為共濟(jì)網(wǎng)建網(wǎng)的主力。從家庭成員身份關(guān)系來看，僅將子女和配偶加入共濟(jì)網(wǎng)的個(gè)數(shù)約50000個(gè)，占了共濟(jì)網(wǎng)數(shù)量的61%；將父母加入共濟(jì)網(wǎng)個(gè)數(shù)約12000個(gè)，占15%；另外加入共濟(jì)網(wǎng)的18萬人中，以父母身份加入的23534人，約占總?cè)藬?shù)13%，以配偶和子女身份加入的有75332人，約占總?cè)藬?shù)的42%，說明共濟(jì)網(wǎng)主要受益人群還是配偶和子女。從共濟(jì)網(wǎng)成員參保類別來看，職工醫(yī)保人員有118000多人，占65%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保62200多人，占近34%。

3 共濟(jì)賬戶使用情況分析

目前，共濟(jì)賬戶資金已結(jié)算就醫(yī)費(fèi)用4736萬元，其中家庭成員就醫(yī)結(jié)算使用的約4629萬元。也就是說，通過半年的實(shí)踐，已經(jīng)為參保人家庭成員減輕了4629萬元個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.1 資金使用類型

目前，使用共濟(jì)賬戶就醫(yī)結(jié)算達(dá)557781人次。按網(wǎng)內(nèi)成員類別分：家庭成員使用共濟(jì)賬戶結(jié)算543324人次，占總結(jié)算人次數(shù)的97.4%，發(fā)起人使用14457人次（見表1）。

表1 本人和家庭成員使用共濟(jì)賬戶資金情況

表2 不同結(jié)算類型使用共濟(jì)賬戶資金情況

表3 不同參保類型使用共濟(jì)賬戶資金情況

按結(jié)算類別統(tǒng)計(jì)，門診就醫(yī)使用共濟(jì)賬戶結(jié)算545027人次，住院就醫(yī)使用共濟(jì)賬戶結(jié)算5904人次，購(gòu)藥使用共濟(jì)賬戶結(jié)算6850人次（見表2）。

按參保類別統(tǒng)計(jì)，城鄉(xiāng)居保參保人員使用共濟(jì)賬戶結(jié)算407778人次，占總結(jié)算人次數(shù)的73.1%；職工醫(yī)保參保人員使用共濟(jì)賬戶結(jié)算149926人次，占總結(jié)算人次數(shù)的26.9%（見表3）。

綜合表1-表3的分析，可以看出：職工醫(yī)保參保人員占網(wǎng)內(nèi)人數(shù)65%，符合職工醫(yī)保參保人員作為發(fā)起人，以及有歷年個(gè)賬資金可以劃入共濟(jì)賬戶的特質(zhì)，是共濟(jì)網(wǎng)的主力軍。但共濟(jì)賬戶享受的主力軍為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，由于就醫(yī)結(jié)算多發(fā)生在門診，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平相對(duì)較低，所以更多地共濟(jì)給了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

3.2 使用金額

政策自實(shí)施以來，從歷年賬戶劃入共濟(jì)健康賬戶的資金達(dá)1.6億元，由發(fā)起人劃入的資金達(dá)1.5億元，占總劃入金額的93%。共濟(jì)賬戶資金就醫(yī)結(jié)算金額4736萬元，表明就醫(yī)結(jié)算已消耗了近30%的資金，其中家庭成員就醫(yī)結(jié)算使用金額約4629萬元。

數(shù)據(jù)顯示，半年來門診就醫(yī)使用共濟(jì)賬戶金額3377萬元，住院就醫(yī)使用共濟(jì)賬戶金額1339萬元，藥店購(gòu)買非處方藥使用共濟(jì)賬戶金額20萬元。

無論從人次和結(jié)算金額來看，沒有醫(yī)保個(gè)人賬戶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員是共濟(jì)政策惠及最多的人群，407778結(jié)算人次超總數(shù)的2/3，這在一定程度上減輕了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

4 實(shí)施效果分析

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金實(shí)行家庭共享這一政策的實(shí)施，一是盤活了醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，實(shí)現(xiàn)了資金的重新配置，提高了個(gè)賬結(jié)余資金的使用績(jī)效；二是惠及了廣大的參保人員家庭，減輕家庭成員中醫(yī)保待遇相對(duì)較低群體、年老體弱群體的個(gè)人負(fù)擔(dān)，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金由獨(dú)享到共享，對(duì)引導(dǎo)參保人員樹立以家庭為單位的醫(yī)療保障規(guī)劃理念起了積極作用；三是一定程度上保障醫(yī)?；鸢踩?，從本人主觀因素上改變醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用亂象，疏堵結(jié)合，遏制了醫(yī)保違規(guī)。

職工醫(yī)保個(gè)人歷年賬戶資金家庭共濟(jì)新政贏得普遍叫好，但仍需要不斷發(fā)展與完善。對(duì)參保人而言，應(yīng)保持理智和慎重，雖然沒有設(shè)定歷年賬戶劃入共濟(jì)賬戶資金限額，但仍應(yīng)適度預(yù)留一部分資金，確保本人在一定時(shí)間內(nèi)的基本醫(yī)療需求，更好地發(fā)揮本人和家庭成員之間的互幫互助。對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，一是要不斷完善家庭共濟(jì)網(wǎng)和共濟(jì)賬戶的使用，在簡(jiǎn)易方便的同時(shí)進(jìn)一步完善安全機(jī)制，確保參保人的利益不受損失；二是要建立相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制，雖然對(duì)家庭成員身份確認(rèn)采取參保人自我承諾制度，對(duì)父母、配偶進(jìn)行了人數(shù)限定，但對(duì)明顯的家庭成員身份不合理現(xiàn)象，醫(yī)?；楸O(jiān)管也要進(jìn)一步介入，確保醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范安全。

[1] 倪滬平.實(shí)事求是考量個(gè)人賬戶的前世今生[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015(9):23.

[2] 浙江省人力資源和社會(huì)保障廳,浙江省財(cái)政廳等.關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶有關(guān)政策的通知[Z]. 2016.

[3] 寧波市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金使用辦法的通知[Z].2016.

（責(zé)任編輯：王瓊洋）

Practice of Activating Medical Insurance Personal Account to Realize Family-sharing in Ningbo

Chen Ying, Wu Jiali (Ningbo Social Security Administration, Ningbo, 315000)

Ningbo implemented the personal insurance account sharing policy in January 2017. Through the establishment of family shared network, activation of medical insurance personal account funds, to achieve family sharing. Under the premise of ensuring the safety of medical insurance fund, the implementation of the policy has been fully recognized by the majority of insured people, and the results have shown preliminarily. Not only improve the performance of the use of the balance of funds, but also bene fi t the insured families more widely. By prompting the insured to actively reverse the phenomenon of indiscriminate use of account funds, containment of medical insurance violations, to a certain extent, to ensure the safety of medical insurance funds.

medical insurance, individual accounts, family-sharing

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-56-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.017

2017-8-18

陳英，浙江省寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和經(jīng)辦管理。