□文/張 曉

醫(yī)保支付的出發(fā)點是價值

□文/張 曉

關(guān)于醫(yī)保支付的價值，從理論上可以體現(xiàn)在五個方面：一是醫(yī)保支付的政策價值，這是一種健康責任分擔，是政策設(shè)計和健康風險的財務(wù)負擔分散方式；二是臨床價值，無論是醫(yī)療、檢查、手術(shù)、藥物等等，既是對醫(yī)學(xué)的尊重，也是醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的體現(xiàn)，值得高度重視，但這常常也是醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)提供者間信息不對稱所引發(fā)的爭議點；三是社會價值，體現(xiàn)在病人價值和醫(yī)生價值兩個方面，但核心是病人價值，醫(yī)保的社會價值是通過疾病經(jīng)濟減負而實現(xiàn)的，但目前社會價值的另一個方面——醫(yī)生價值的體現(xiàn)還未能體現(xiàn)得更好，也沒有真正凸顯出來，在一些政策中往往還有所忽略；第四是經(jīng)濟價值，就社會醫(yī)療保險制度、政策設(shè)計而言，重點就是醫(yī)保基金平衡下的價格與診療質(zhì)量的均衡，基于診療質(zhì)量保證的疾病經(jīng)濟減負和減少醫(yī)療服務(wù)的浪費一直是醫(yī)保所追求的目標。

在醫(yī)改的探索實踐中，就醫(yī)改的系統(tǒng)性和體系性而言，醫(yī)保支付改革一定不是一個醫(yī)改的切入問題，既不是一個醫(yī)改必須先解決的前提問題，也不是醫(yī)改的主要矛盾。醫(yī)療服務(wù)的不均衡、不規(guī)范、不合理才是醫(yī)改面臨的主要矛盾，但它可以是一個助推其他改革的比較關(guān)鍵的問題。目前一些關(guān)于醫(yī)改需要先改醫(yī)保、“一肩挑”等觀點是缺乏理論基礎(chǔ)、實踐依據(jù)和實踐條件的盲從認識，醫(yī)改應(yīng)有更高遠的政策目標設(shè)定，需要創(chuàng)造更好的改革環(huán)境和條件。另外，醫(yī)保支付在運行層面，更像是一個工具，需要基于現(xiàn)實，需要在實踐中不斷改革、完善、發(fā)展和成熟。

筆者認為，成熟完善的醫(yī)保制度需要在價值上有共識，在政策上有合理目標，在運行上有機制保證。醫(yī)保支付的這種共識是以參保人的利益權(quán)益的最佳體現(xiàn)為核心的，是一種價值體現(xiàn)的治理體系和治理方式，是以價值為基礎(chǔ)的機制建立，是一種風險分擔機制和管理模式。同時，共識的內(nèi)涵還在于醫(yī)保支付是一種預(yù)算約束的購買行為，是代理人責任和專業(yè)的體現(xiàn)，它需要建立在合理控費和支付技術(shù)方法創(chuàng)新的基礎(chǔ)上去實現(xiàn)既定的醫(yī)保政策目標，即是基于經(jīng)濟預(yù)算約束和技術(shù)約束下的病人利益最大化。

鑒于對醫(yī)保支付的共識在諸多問題上尚未形成，醫(yī)保支付改革需要從理論和實踐上進行梳理，前提必定是各利益方在醫(yī)改上達成共識。醫(yī)保作為第三方，在醫(yī)保支付中的職能和責任是明確的，要勇于擔當，在具體支付辦法、支付方式選擇和實踐上，要系統(tǒng)分析、全面評估醫(yī)保支付的可行性和風險，要按照科學(xué)和可行性原則逐步推進，分析清楚醫(yī)保支付的內(nèi)部和外部約束條件，特別是基金承受能力、醫(yī)療服務(wù)的需求、醫(yī)療服務(wù)能力和特點、醫(yī)保的監(jiān)管能力，促進醫(yī)保法制化建設(shè)，才能保證醫(yī)保制度朝著健康、高效、公平和可持續(xù)的方向發(fā)展，才能與社會經(jīng)濟發(fā)展同步協(xié)調(diào)，從而真正保障參保人員“病有所醫(yī)”的目標實現(xiàn)，使各利益方的利益和權(quán)益得到根本保證。

張 曉

東南大學(xué)醫(yī)療保險與社會保障研究中心主任