趙 斌 馬 勇

（1人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029；2中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

基層普通門診統(tǒng)籌支付方式的國際經驗借鑒

趙 斌1馬 勇2

（1人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029；2中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

當前，按照國辦文件，今后一段時期內支付方式改革將成為醫(yī)保的重要工作之一。而當前的研究更多集中于住院付費方式上，對于門診付費方式缺乏研究，更缺乏國際經驗研究。本研究將歸納當前國際上正在使用的基層普通門診醫(yī)療服務付費方式和付費方式組合，總結發(fā)展規(guī)律，并提出對我國改革的建議。

支付方式;國際經驗;普通門診統(tǒng)籌

2017年國務院辦公廳下發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），對支付方式改革工作進行了部署。這是第一個關于支付方式的國辦發(fā)文件，意味著今后一段時期內支付方式改革將成為醫(yī)療保險乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作之一。從當前文獻看，對于支付方式改革的研究，更多集中在住院服務支付方式上，對于基層醫(yī)療服務付費方式的研究相對較少，對國際經驗的研究相對不足，往往將國際經驗簡化為按人頭付費。對此，本研究將歸納和總結當前國際上正在使用的基層醫(yī)療服務付費方式和付費方式組合，并在此基礎上提出對我國的建議。

由于國際研究往往將醫(yī)療服務分為初級醫(yī)療保健服務和專科醫(yī)療服務，專科醫(yī)療服務又可細分為門診服務和住院服務（Chevreul，Durand-Zaleski，Bahrami，et al，2010）。為與我國語言體系相一致，本文所講的門診醫(yī)療服務實質指的是基層醫(yī)療機構提供的普通門診服務，即本文討論的是我國語境下的普通門診統(tǒng)籌的支付方式。

1 國際上正在使用的付費方式

國際上，通行的普通門診統(tǒng)籌付費方式包括按人頭付費、按服務項目付費、工資、績效、按病種付費等。這些方式都有相應的發(fā)展和變形形式。

1.1 按人頭付費及其發(fā)展變形

按人頭付費指醫(yī)保機構為與基層醫(yī)療服務提供者簽約的每一參保人支付固定數額的資金，用以購買一定時期內的參保人所消費的特定醫(yī)療衛(wèi)生服務。這一時期內，無論個人實際費用如何，醫(yī)保機構也僅支付這一費用，進而激勵基層醫(yī)療服務者更多地提供預防保健服務，保障人群健康。

這一方式通常與守門人（分級診療）機制緊密相關。醫(yī)務人員收入與注冊參保者人數相關。為防止單個醫(yī)務人員注冊過多的參保者影響醫(yī)療服務質量，各國多限定單個醫(yī)務人員注冊人數上限；或對超過特定數量的注冊者支付折扣的人頭費，以經濟激勵的方式控制注冊人數。

實踐看，按人頭付費已從簡單均一定額的方式轉變?yōu)榘茨挲g（Age—weighted）、按風險(Riskweighted)、按醫(yī)務人員特點加權的“人頭費”等各種更復雜的形式（Szende，Mogyorosy，2004）。

其中，按年齡和按風險加權的“人頭費”設置邏輯是依據參保者實際需求情況支付費用，盡可能降低醫(yī)務人員對注冊者的逆向選擇，促進公平競爭。如捷克1997年引入了18組按年齡風險調整的“人頭費”，2009年又引入藥品成本分組（Alexa，Recka，Votapkova，et al.，2015）；以色列、保加利亞、愛沙尼亞普遍按年齡分為三組（Rosen，Waitzberg，Merkur，2015；Lai，Habicht，Kahur，et al.，2013）。而按提供者特點加權的“人頭費”，主要目的是最大程度體現醫(yī)務人員價值，如法國對醫(yī)療資源匱乏地區(qū)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員給予更高“人頭費”以鼓勵其在該地區(qū)執(zhí)業(yè)（Chevreul，Durand-Zaleski，Bahrami，et al，2010）；意大利和哈薩克斯坦等國對于不同級別（教育程度、執(zhí)業(yè)經驗等）的醫(yī)生提供不同水平的“人頭費”，鼓勵其接受新的醫(yī)學教育（Ferre，de Belvis ，Valerio，et al.，2014）。

表1 部分國家當前普通門診統(tǒng)籌使用的“人頭費”形式

1.2 按服務項目付費及其變形

按服務項目付費是最早的支付方式之一，應用最廣泛。醫(yī)保機構根據醫(yī)務人員定期上報的服務提供情況，按事先約定的價格逐項支付費用。當前，以德國的點數法最典型，即對每一項目按其復雜程度及資源消耗等狀況賦予特定點值，從而簡化提供者和購買者之間的談判進程，雙方僅需談判每一點的價值，并調整部分服務的點值（劉芳，趙斌，2016）。

實踐中，按服務項目付費有各種改進和變種。最普遍的方式是增加總額控制機制，形成總額控制下的按服務項目付費，進而控制過量提供服務的動機。這一總額分為軟性和硬性兩種。硬性約束又稱封頂的按服務項目付費（Capped FFS），超過限額不再支付；軟約束則是累退定價的按服務項目付費(Regressive-rate FFS)，對超出限制量的服務采取累退的定價。

按服務項目付費在未建立守門人機制（分級診療制度）的國家中是主流付費制度。在建立了守門人機制的國家中，按服務項目付費通常有兩個用處：一是用來鼓勵供給不足的服務的提供，通常為預防保健服務、偏遠地區(qū)的服務、工作時間以外的服務等；二是國家衛(wèi)生服務體系內醫(yī)務人員因收入或工資水平低，而允許醫(yī)務人員可以按服務項目付費的方式接診私人病人，獲取額外收入，但這一收入往往受限，防止醫(yī)生在工作時間推諉病人情況的出現。如愛沙尼亞規(guī)定按服務項目付費所獲得收入不得超過人頭費收入的18%（Lai，Habicht，Kahur，et al.，2013）。

1.3 工資方式

主要是指醫(yī)務人員作為醫(yī)療機構的雇員，從醫(yī)療機構領取工資作為其所提供服務的補償。工資水平多由醫(yī)務人員教育程度、專業(yè)水平、從業(yè)經驗、職位和專業(yè)等決定。這一付費方式也有諸多改進形式。如在具有相當管理自主權的醫(yī)療機構中，工資往往與質量和服務量等關聯。需注意的是，基層醫(yī)療服務中，僅對醫(yī)務人員支付工資的方式非常稀少；以工資為基礎的支付方式組合也不多，主要為以下兩種：

其一是國家衛(wèi)生服務制度中，基層醫(yī)務人員是國家雇員，其傳統(tǒng)支付方式為工資，即便部分國家為提高效率有所改革，但工資仍占收入的較高比重。其二是通過整合服務提供者和購買者，將醫(yī)務人員轉為醫(yī)保機構所屬醫(yī)療機構的雇員，如以色列私營化的社會醫(yī)療保險機構多擁有自己的醫(yī)療機構，基層醫(yī)務人員多為社會醫(yī)療保險機構的雇員，領取工資。

這一支付方式下，醫(yī)務人員有全日制或兼職合同的不同。全日制下，工資所占比重較高；兼職合同下，工資所占比重則相對較低。

1.4 定額專項補貼

定額補貼指醫(yī)療服務購買者給予提供者特定數額資金用以特定目的的支出。采用這一支付方式的國家較少，通常為領取工資的國家。該方式應用范圍包括補貼提供者的執(zhí)業(yè)固定成本；對偏遠地區(qū)執(zhí)業(yè)人員的補貼；補償特定醫(yī)療服務的成本，如慢性疾病管理等。

1.5 門診領域的按病種付費

當前，隨著許多國家住院領域疾病診斷相關分組的應用，部分國家也將這一付費方式逐步引入到門診付費領域。這一方式依據臨床相似度、方案的一致性分為若干個分組，并測算出各個分組的費用標準，并以此為依據向醫(yī)療服務提供者付費或作為雙方協商談判的基礎。從現有材料看，克羅地亞自2005年起允許對特定醫(yī)療服務采取疾病診斷相關分組方式支付（D?akula，Sagan，Pavi?，et al.，2014）；美國紐約在2008年開始使用門診病人分組（Ambulatory Patient Groups，APGs）的方式（Poto-Dill，2011）；波蘭、西班牙、澳大利亞、加拿大等國也都將疾病診斷相關分組引入到門診付費中（Busse，Geissler，Aaviksoo，et al.，2013）。

表2 樣本國家按績效付費的應用范圍和支付方式組合

1.6 按績效付費

按績效付費指醫(yī)保機構提前與服務提供者約定醫(yī)療服務質量和效率等指標，購買者按照相應績效指標完成情況向提供者額外支付部分費用的情況。這又被稱為“P4P”、獎金（Bonus）、績效補償（Performance Compensation）等，主要目的是提高醫(yī)療服務效率和質量，通常與其他付費方式結合使用（趙斌，2014）。如愛沙尼亞按績效付費的主要目的是促進預防保健服務的提供；哈薩克斯坦、匈牙利和拉脫維亞是應對按人頭付費可能導致的服務供給不足問題；瑞典則主要為了解決等待時間過長等服務供給效率問題；英國主要是改善臨床質量、組織質量、患者參與和滿意度以及公共衛(wèi)生的完成情況（QOF有有一系列指標，包括86個臨床標準，指標覆蓋20個臨床領域；36個指標組織標準,包括患者的檔案和信心，教育和訓練，臨床管理和藥品管理等內容；3個患者的經歷指標，覆蓋在醫(yī)療服務的提供，怎樣提供和患者在服務發(fā)展計劃中的參與程度等；9個指標覆蓋補充的服務，包括宮頸篩查、兒童健康、產科和避孕服務4個服務領域）。

2 基層醫(yī)療服務采取的復合式付費方式

從國際經驗看，各國對基層醫(yī)療服務普遍采取復合式的付費方式。

2.1 按人頭付費為主、其他付費方式為輔是主流支付方式組合

這一支付方式組合下，購買者根據各種服務的特點，對絕大多數服務采取按人頭付費；對提供量不足或提供者不愿提供的服務，采取按服務項目付費以激勵提供；部分國家引入按績效付費幫助提高供給效率和質量；部分國家也提供定額執(zhí)業(yè)補貼，幫助初級衛(wèi)生保健服務提供者覆蓋執(zhí)業(yè)成本。原因是，按人頭付費強調預防導向，鼓勵服務提供者提供預防保健服務，致力于治未病，而非簡單的病后治療服務，提高資金的使用效率；但按人頭付費存在各種缺陷（特別是服務不足），需要其他支付方式的配合。

需特別注意，采取這一組合的國家基本建立了守門人機制（基層首診）、全科醫(yī)生以私營執(zhí)業(yè)為主。這一組合的最大優(yōu)點在于基層服務提供者可以獲得可預期的收入水平，穩(wěn)定服務隊伍。轉型國家則希望能夠借此方式，解決原有工資制下低效率的問題。

2.2 部分國家仍保持按服務項目付費為主的組合

如西歐的法國、比利時、盧森堡、德國、奧地利及亞洲的韓國。這些國家的主要特點是一直使用社會醫(yī)療保險，從未進行過制度轉型，僅在社會醫(yī)療保險制度框架內不斷進行改革。除韓國以外，西歐幾個國家都是最早建立社會醫(yī)療保險制度的國家。經過百余年發(fā)展和完善，這些國家基于按服務項目付費的定價、談判和費用控制系統(tǒng)都趨于完善，利益格局相對固化，故并未進行改革。這些國家基本沒有法定的守門人機制（基層首診）。

2.3 部分國家采取工資方式為主的組合

當然，這樣的國家較少，主要特點是基層醫(yī)療服務提供者是相應醫(yī)療保障計劃（國家衛(wèi)生服務或私營保險基金）的雇員，或是公立機構。這些組合按照內容和特點可分為兩類：

一是對同一醫(yī)療保障制度被保障人群醫(yī)療服務采取兩種不同支付方式。即同一醫(yī)療保障計劃按醫(yī)療服務特點采取不同的方式支付基層醫(yī)療服務提供者，如以色列、西班牙、芬蘭等國。

二是允許領取工資的初級衛(wèi)生保健服務提供者在不影響國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)內患者就醫(yī)情況下，診治采取按服務項目付費方式支付費用的私人病人（不通過國家衛(wèi)生服務體系支付費用），以獲取補充收入，如葡萄牙和希臘等國。

3 相關啟示

3.1 支付方式的選擇受醫(yī)療保障制度基礎條件的影響

從國際經驗看，支付方式的選擇大致受如下影響：

一是醫(yī)療保障制度內醫(yī)療服務購買者（保險機構）和協議服務提供者（機構和個人）的結構。如果是兩者分立的購買服務結構，則可應用的付費方式較多，也更易應用較復雜的付費方式；如果為購買者和服務提供者一體的結構，則醫(yī)務人員往往作為醫(yī)保機構所屬的員工，多采取較保守的工資方式。

二是基層門診醫(yī)療服務市場的競爭程度，特別是基層門診醫(yī)療機構對支付方式經濟激勵的反應程度。如果基層門診醫(yī)療機構是行政化管理的預算單位，則各主體間往往缺乏競爭，也難以有效反饋支付方式的經濟激勵，多采取預算制加績效考核的方式；若機構為法人化或私營化機構，則市場主體間競爭較為激烈，則多采取DRGs、按風險調整的人頭費等能夠保障競爭效果的付費方式。

三是信息系統(tǒng)發(fā)展和數據的保有情況。在信息系統(tǒng)發(fā)達、數據積累豐富且真實的地區(qū)，可以應用依托醫(yī)保大數據處理等更加精細化的付費方式，如按病種和按風險調整后的多種付費方式；而在信息系統(tǒng)欠發(fā)展、數據較少的地區(qū)，則更多應用對信息和數據要求較少的、較為粗獷和簡單的付費方式。

3.2 支付方式發(fā)展的基本共通點

一是支付理念從被動付費轉變?yōu)橹鲃淤徺I，以精細化設置的支付方式作為杠桿工具，更多融入政策變量，通過經濟激勵引導政策目標的實現。如在支付方式中，增加對醫(yī)療資源匱乏地區(qū)執(zhí)業(yè)的激勵、鼓勵醫(yī)務人員更新知識的激勵等。

二是醫(yī)保機構與醫(yī)療服務提供者之間的關系，從簡單依照服務提供者要求據實支付的服務方主導模式，逐步轉變?yōu)橛呻p方協商談判確定支付方式和支付標準的協商溝通模式。

三是從事后據實結算的后付制，轉變?yōu)轭A先確定支付標準和規(guī)則、對服務提供者有明確收入預期的預付制打包付費方式。

四是支付單元逐步從按服務項目付費向按人頭、按病種等較大的支付單元轉變，費用超支風險的承擔主體也逐步從醫(yī)?；疝D為服務提供者。

五是強調預算管理的重要性，引入各種類型的總額控制方式，如在按服務項目付費中引入各種形式的總額控制，以及按人頭付費下隱含的總額控制機制等。

六是強調績效考核的重要性，在各種支付方式中加入績效考核的相關機制，以提高醫(yī)療服務效率和質量，并防止打包付費情況下可能帶來的服務不足對醫(yī)療服務質量的影響。

七是隨著醫(yī)保及相關數據的完善，統(tǒng)計工具和模型的發(fā)展，支付方式開始融入更多的參保人風險因素，日益精細化，形成按病種（或相關風險）加權的支付方式和支付標準。

4 對我國相關建議

4.1 我國當前存在的問題

第一，醫(yī)保支付的基層門診醫(yī)療服務機構仍主要為公立醫(yī)療機構。當前，盡管從機構數目看，非公立基層醫(yī)療機構已接近公立基層醫(yī)療機構數量，但限于私營機構的管理水平和技術能力，真正納入醫(yī)保協議管理的私營機構仍較少。同時，許多城市的家庭醫(yī)生簽約服務政策甚至僅限公立基層醫(yī)療機構，僅少部分城市允許私營基層醫(yī)療機構提供全科醫(yī)生簽約服務。

第二，缺乏有效的門診統(tǒng)籌制度，支付方式缺乏財務平臺的支持。當前，絕大多數統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農合）制度建立了普通門診統(tǒng)籌制度，但普遍待遇水平較低；絕大多數地區(qū)的職工醫(yī)保仍主要依靠個人賬戶支付普通門診費用，少部分地區(qū)建立了普通門診統(tǒng)籌制度。這一情況下，支付方式缺乏足夠支付力的財務平臺的支持，難以形成較高的影響力。

第三，基層醫(yī)療機構服務能力不足，微觀主體活力有限，民眾信任程度較低，首診能力和承載高等級醫(yī)院轉回病人的能力較弱。一方面，公立基層醫(yī)療機構由于公益一類單位屬性、財政保障工資的特點，普遍存在積極性不足、缺乏活力、人才流失的問題；另一方面，私立基層醫(yī)療機構雖有積極性，但限于醫(yī)務人員水平等問題，診療能力仍相對較弱。

第四，部分地區(qū)限于審計和財政政策等障礙，將原本“超支不補、結余留用”的按人頭付費，異化為“超支不補、結余上繳”的限額支付方式，最終導致了基層醫(yī)療機構行為的變形。

第五，公立醫(yī)療機構內部分配制度對支付方式激勵的扭曲。由于我國公立基層醫(yī)療機構中醫(yī)務人員仍是從屬于機構的單位人，醫(yī)保支付方式經濟激勵實際作用到機構，再由機構通過內部分配制度的變革傳導到醫(yī)務人員身上。但由于基層公立醫(yī)療機構財政包養(yǎng)、事業(yè)單位的性質，其內部分配制度改革較為滯后，難以有效傳導激勵，甚至可能異化經濟激勵。

4.2 改革的思路和建議

4.2.1 改革的思路

改革思路是為激活基層醫(yī)療機構微觀活力，通過科學化設計的支付方式，將政策目標轉化為經濟激勵有效傳導，并影響到基層醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行為。同時，形成基層醫(yī)療服務市場與二、三級醫(yī)院服務市場之間相互牽制的關系。

4.2.2 相關建議

第一，通過支付制度設計，將門診統(tǒng)籌制度構建成為鼓勵基層醫(yī)療機構之間相互競爭、基層醫(yī)療機構（全科服務為主）牽制高等級醫(yī)療機構（?？漆t(yī)療服務為主）的平臺。一是提高普通門診統(tǒng)籌制度籌資能力和待遇水平，真正提供有效的門診保障，門診統(tǒng)籌制度支付的費用占醫(yī)院門診收入的比重顯著增加，提高對醫(yī)療機構的約束能力。二是賦予參保人定期自由選擇服務提供者的權力，建立“以患者為中心”由其“以腳投票”的競爭機制，同時建立基層醫(yī)療機構相關信息的披露平臺、并定期公布信息，幫助參保人進行機構選擇。三是結合住院付費方式改革，形成基層醫(yī)療機構與二、三級醫(yī)療機構之間爭奪資源的關系，進而形成相互約束、有效的基層首診機制。

第二，建議采取總額控制下的按人頭付費為主、按服務項目為輔、結合按績效付費的組合方式。其中，按人頭付費占據主要支付份額，并結合年齡、性別、藥品、地區(qū)因素等進行加權調整，具體的人頭費計算公式依托醫(yī)保大數據分析并與各個醫(yī)療機構協商談判后最終確定。按服務項目付費則主要針對服務供給不足的項目，并根據監(jiān)測數據變化和成果，定期進行調整。按績效付費則主要考察門診統(tǒng)籌制度的過程績效和最終健康產出，根據績效考核成績調整按人頭付費和按服務項目付費的最終支付額。對于總額控制，主要約束按服務項目付費的支出額，建議采取累退定價的軟性約束機制，對于超出總額的服務進行梯次折價支付。

第三，相關配套改革。一是激活基層服務市場的微觀活力，強化相互競爭。對于公立基層醫(yī)療機構，建議逐步去行政化和法人化，并逐步增加直到放開其內部分配制度調整的自主權；對于私立基層醫(yī)療機構，則需要創(chuàng)新監(jiān)管手段，調整監(jiān)管方式，強化違規(guī)處罰，保證其按規(guī)定提供相關服務。二是打破現有財政、審計、人事等相關制度障礙，真正確保支付方式經濟激勵能夠落到實處，保證醫(yī)療機構真正實現結余留用，并能夠在分配制度方面實現突破，實現醫(yī)務人員摸得到的真正激勵。三是多部門聯動，真正在體制和機制上，實現普通門診服務和二、三級專科醫(yī)療服務之間的分立，真正實現全科醫(yī)學服務和?？漆t(yī)學服務的分離，為實現分級診療和基層首診奠定基礎條件。四是建立鼓勵高質量醫(yī)務人員到基層執(zhí)業(yè)的機制，除支付制度按人頭付費為主帶來的穩(wěn)定收入外，還需要推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)工作，并在職稱評定和課題申請等方面向基層傾斜。此外，需要建立適應基層需要的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。五是強調數據積累和信息系統(tǒng)建設，推進基層醫(yī)療機構的成本核算系統(tǒng)和病案系統(tǒng)的規(guī)范化建設，實現與醫(yī)保系統(tǒng)的實時連接，能夠真正掌握基層醫(yī)療機構的診療行為。

[1]趙斌. 基于國際經驗的社會醫(yī)療保障制度購買醫(yī)療服務機制研究[M]. 北京:中國言實出版社, 2014.

[2]劉芳, 趙斌. 德國醫(yī)保點數法的運行機制及啟示[J]. 德國研究, 2016(4):48-63.

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International Experiences on Outpatient Service Payment Methods

Zhao Bin1, Ma Yong2(1Institute of Social Security, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029;2China Medical Insurance Research Association, Beijing, 100716)

Currently, according to state council’s documents, payment reform will become one of the important works of health insurance. After literature review, those studies are focused on inpatient payment methods,while the research for outpatient payment methods is rare, especially the studies on the international experience.Hence, this study will summarize the current international application and portfolio of payment methods on outpatient services, and sum up the development law, then put forward some recommendations of China's reform.

payment method, international experience, outpatient service

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-24-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.011

2017-10-24

趙斌，博士，人力資源社會保障部社會保障研究所醫(yī)療保險室助理研究員，主要研究方向：醫(yī)療保障和醫(yī)療保險政策。

留學歸國人員擇優(yōu)資助科技項目：“社會醫(yī)療保險‘新俾斯麥’改革模式及其在中國的應用研究”（RS-2016-11）;中國勞動保障科學研究院基本科研業(yè)務重點項目：按病種分值結算關鍵技術和運行評價。