程智濤 肖鈺娟 龔小菲

（珠海市人力資源和社會(huì)保障局 珠海 519000）

珠海市門診統(tǒng)籌制度推進(jìn)分級(jí)診療的成效分析與思考

程智濤 肖鈺娟 龔小菲

（珠海市人力資源和社會(huì)保障局 珠海 519000）

珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌自2009年7月實(shí)施以來(lái)，在促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，方便群眾就醫(yī)，減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。為適應(yīng)分級(jí)診療的新要求，又于2016年10月出臺(tái)了新的《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》，大力開展高血壓、糖尿病分級(jí)診療工作，取得了一定成效。但基層能力不強(qiáng)、簽約率不高這個(gè)在全國(guó)普遍存在的問(wèn)題，珠海也存在，應(yīng)該把強(qiáng)基層與建機(jī)制結(jié)合起來(lái)，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人才積極性，堅(jiān)持“人才強(qiáng)基層”的治本之道。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；門診統(tǒng)籌；分級(jí)診療；高血壓；糖尿病

珠海市于2009年7月1日開始實(shí)施《珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》（珠府〔2009〕74號(hào)），建立起覆蓋所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普通門診統(tǒng)籌制度，保障參保人除門診特定病種疾病的門診醫(yī)療。截至2017年8月底，共有100.9萬(wàn)名參保人在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約。2016年門診統(tǒng)籌就診為254.9萬(wàn)人次，次均醫(yī)療費(fèi)用為75.4元。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，方便群眾就醫(yī)，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了巨大作用。

表1 2012-2016年珠海市門診統(tǒng)籌支出情況表

表2 高血壓、糖尿病分級(jí)診療待遇表

表3 服務(wù)人群組結(jié)算額度

1 主要做法及實(shí)施情況

1.1 資金籌集及支出情況

珠海市門診統(tǒng)籌資金按社保年度籌集，啟動(dòng)之初每人每年的籌集標(biāo)準(zhǔn)為100元。2016年對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合后，門診統(tǒng)籌不再單設(shè)基金，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人（統(tǒng)賬結(jié)合職工）個(gè)人賬戶中按每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶，二檔參保人（單建統(tǒng)籌職工、城鄉(xiāng)居民）門診統(tǒng)籌資金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并征收，門診統(tǒng)籌所支付的醫(yī)療費(fèi)用從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出。

2016年，珠海市門診統(tǒng)籌支出1.2億元，同比增長(zhǎng)15.13%，全市門診統(tǒng)籌次均費(fèi)用75.4元，同比增長(zhǎng)12.2%（見表1）。全市79家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有23家機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)30%，6家機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率超過(guò)50%。

1.2 待遇水平

1.2.1 普通門診費(fèi)用報(bào)銷比例及限額。參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生符合規(guī)定的費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%，不設(shè)起付線和封頂線；因病情需要經(jīng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其他門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)急診的，發(fā)生屬門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由基金支付50%，個(gè)人支付50%，社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)1500元（含自付部分）。

1.2.2 “兩病”分級(jí)診療報(bào)銷比例及限額。根據(jù)國(guó)家、廣東省和珠海市的醫(yī)改要求，為引導(dǎo)高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）參保人合理、方便就醫(yī)，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，珠海市于2016年5月出臺(tái)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施高血壓、糖尿病分級(jí)診療有關(guān)問(wèn)題的通知》（珠人社〔2016〕128號(hào)），符合“兩病”診斷標(biāo)準(zhǔn)的新增參?；颊撸辉龠M(jìn)行“兩病”門診特定病種認(rèn)定，將新增“兩病”參保人統(tǒng)一納入門診統(tǒng)籌管理，保證“兩病”分級(jí)診療工作的順利實(shí)施。

從表2可以看出：一是“兩病”分級(jí)診療后基金支付比例提高了。原已認(rèn)定的“兩病”門診特定病種參保人，與其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)所屬“三師”團(tuán)隊(duì)（由大醫(yī)院專科醫(yī)師和基層全科醫(yī)師、護(hù)師組成）簽約。納入門診統(tǒng)籌管理后，符合規(guī)定的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付70%，比按門診特定病種管理時(shí)報(bào)銷比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)，且醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷無(wú)封頂線，大大減輕了“兩病”參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是轉(zhuǎn)診時(shí)基金支付比例提高了。與普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽約的高血壓、糖尿病參保人，由門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例從原來(lái)的30%提高到50%。參保人在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的后顧之憂和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。

1.3 費(fèi)用結(jié)算和超支補(bǔ)償

珠海市門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用按“總額預(yù)算，定額結(jié)算”的原則按月結(jié)算，年度清算，并建立“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。目前，門診統(tǒng)籌按“人頭+年齡”付費(fèi)的方式結(jié)算，依據(jù)參保人群的年齡、疾病構(gòu)成等因素，將參保人分為5個(gè)服務(wù)組群，每個(gè)組群設(shè)定1個(gè)年定額結(jié)算額度，由社保經(jīng)辦部門根據(jù)每個(gè)參保人的月定額結(jié)算額度及門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的參保人數(shù)，每月與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，具體結(jié)算額度見表3。

該結(jié)算方式有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理用藥、合理治療，有效抑制過(guò)度使用醫(yī)療資源，促使醫(yī)療提供方與參保人相互監(jiān)督。同時(shí)，對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)因簽約人數(shù)、疾病構(gòu)成差異等原因造成的超支，在年結(jié)算額度超支1%以上的部分可予以適當(dāng)補(bǔ)償。

2016社保年度，為推進(jìn)“兩病”分級(jí)診療工作的開展，珠海市兩次提高門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算額度，為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展分級(jí)診療工作提供強(qiáng)大的資金支持，全市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算額度使用率為64%，有5家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用超出年結(jié)算額度，其中香洲區(qū)拱北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超支13%。

1.4 醫(yī)療服務(wù)管理

珠海市門診統(tǒng)籌采取“首診定點(diǎn)到社區(qū)”的就醫(yī)管理模式，即參保人按個(gè)人意愿，在本市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)衛(wèi)生院中選擇一家作為其普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)，一定一年。下一年度參保人可以根據(jù)自己的認(rèn)可程度，重新選定另外一家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，手續(xù)非常簡(jiǎn)便，只要在下一年度開始前3個(gè)月內(nèi)到新的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理選定手續(xù)，不需辦退出手續(xù)。

這種制度設(shè)計(jì)一方面能保證參保人相對(duì)穩(wěn)定的定點(diǎn)醫(yī)療，又留下了相對(duì)自由就醫(yī)的空間；另一方面，讓參保人可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“用腳投票”，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成一定的競(jìng)爭(zhēng)氛圍，從而進(jìn)一步推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)，提高水平，吸引和留住參保人，逐步形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的合理就醫(yī)格局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。目前，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有79家共190多個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為參保人提供方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。

表4 2012-2016年珠海市門診統(tǒng)籌簽約情況表

表5 部分醫(yī)藥、社區(qū)機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格調(diào)查統(tǒng)計(jì)表（拜唐蘋50毫克×30片）

2 門診統(tǒng)籌制度運(yùn)行存在的問(wèn)題

珠海市門診統(tǒng)籌制度實(shí)施以來(lái)，總體運(yùn)行情況良好，群眾看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，促進(jìn)了醫(yī)療資源的相對(duì)合理利用。但門診統(tǒng)籌運(yùn)行過(guò)程中仍存在不足，有待改善。

2.1 門診統(tǒng)籌有效簽約率不高

雖然醫(yī)療保險(xiǎn)政策加大了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的引導(dǎo)，但“兩病”分級(jí)診療實(shí)施效果仍不理想，門診統(tǒng)籌有效簽約率不高。2017年上半年門診統(tǒng)籌就診人次較去年同期下降8.9%，實(shí)施8年來(lái)門診統(tǒng)籌就診人次首次出現(xiàn)下降。

從表4可以看出，珠海市近5年門診統(tǒng)籌有效簽約率不高，2014-2016年均在65%左右。許多原已認(rèn)定“兩病”門診特定病種并簽約“兩病”管理服務(wù)協(xié)議的參保人，以不能滿足醫(yī)療需求為由，要求恢復(fù)其原有門診特定病種資格和待遇。

2.2 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足

通過(guò)實(shí)行門診統(tǒng)籌，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量明顯增加。但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在服務(wù)能力不足的問(wèn)題。主要體現(xiàn)在醫(yī)師人數(shù)不足和素質(zhì)不高、藥品種類少、藥價(jià)高等問(wèn)題。2015年珠海市公立醫(yī)院實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材零差率政策，降低了公立醫(yī)院看病的成本，由于珠海市大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)屬民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其部分藥品價(jià)格反而高于三級(jí)醫(yī)院價(jià)格，如阿卡波糖片（拜唐蘋）、二甲雙胍等社區(qū)常用藥品，同規(guī)格下社區(qū)價(jià)格均高于醫(yī)院、藥店價(jià)格（見表5）。諸多因素造成“兩病”患者基層就醫(yī)人數(shù)的下降。

隨著門診統(tǒng)籌制度的不斷運(yùn)行，分級(jí)診療工作的持續(xù)推進(jìn)，參保人員的醫(yī)療需求被不斷釋放，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限的服務(wù)能力已經(jīng)無(wú)法滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

2.3 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理結(jié)構(gòu)分化

全市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用額度的總體使用率不高，僅為64%，79家機(jī)構(gòu)中有41家機(jī)構(gòu)額度使用率低于50%；費(fèi)用管理方面超支和提供服務(wù)不足現(xiàn)象并存。一方面，簽約人數(shù)多的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，存在控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)的情況，2016社保年度有2家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，簽約人數(shù)均超過(guò)2萬(wàn)人，年度門診統(tǒng)籌實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用1000萬(wàn)元左右，存在超支情況；另一方面，簽約人數(shù)少的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，費(fèi)用平衡壓力大。全市共有29家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有效簽約人數(shù)不足1000人，部分機(jī)構(gòu)提供門診統(tǒng)籌服務(wù)不足，個(gè)別機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)心費(fèi)用超支，簽約新認(rèn)定“兩病”的參保人有較大壓力。

3 門診統(tǒng)籌制度的改進(jìn)措施

3.1 切實(shí)把強(qiáng)基層作為分級(jí)診療的基石

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，是簽約率從2012年的79.10%下降到2016年的65%左右的根本原因所在，是參保人“用腳投票”的結(jié)果。因此，應(yīng)該切實(shí)把強(qiáng)基層作為分級(jí)診療的基石來(lái)抓，而不是作為口號(hào)來(lái)喊；不僅要看建了多少個(gè)基層機(jī)構(gòu)、買了多少先進(jìn)設(shè)備，更要看這些基層機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是否承擔(dān)起分級(jí)診療的要求，因?yàn)槟芰Σ蛔阋恢笔腔鶎拥能浝?。為此，要把?qiáng)基層與建機(jī)制結(jié)合起來(lái)，建立和完善基層人才培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制、激勵(lì)保障機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)護(hù)人員的積極性，堅(jiān)持“人才強(qiáng)基層”的治本之道；加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，醫(yī)療資源配置向基層傾斜；衛(wèi)計(jì)與社保聯(lián)動(dòng)，形成強(qiáng)基層的合力；完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，細(xì)化門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息向社會(huì)公開，強(qiáng)化監(jiān)管力度，對(duì)于存在嚴(yán)重醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為、參保人滿意度較低的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)服務(wù)資格，優(yōu)化門診統(tǒng)籌服務(wù)環(huán)境。

3.2 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)基層的支持

一是政策支持。雖然醫(yī)保政策引導(dǎo)基層就醫(yī)的作用和效果不理想，但并非沒(méi)有效果。因此，醫(yī)保支付政策向基層傾斜的措施不可放棄。應(yīng)在加大基金測(cè)算力度和提高測(cè)算水平、準(zhǔn)確把握基金承受能力的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高門診統(tǒng)籌定額結(jié)算額度。二是管理支持。加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理的指導(dǎo)，以提高參保人門診待遇水平和基金使用率。三是持續(xù)推進(jìn)“兩病”分級(jí)診療，針對(duì)運(yùn)行中存在的問(wèn)題，積極與衛(wèi)計(jì)部門協(xié)作，做細(xì)做實(shí)“兩病”分級(jí)診療工作，包括探索“兩病”患者基層就醫(yī)的利好政策、積極開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床服務(wù)等，從多方面推進(jìn)“兩病”分級(jí)診療。

[1]珠海市人民政府.關(guān)于印發(fā)珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知（珠府〔2009〕74號(hào)）[Z].2009.

[2]珠海市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施高血壓、糖尿病分級(jí)診療有關(guān)問(wèn)題的通知（珠人社〔2016〕128號(hào)）[Z].2016.

[3]文學(xué)國(guó),房志武.中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告（2014-2015）[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2015:35.

培養(yǎng)一大批合格的全科醫(yī)生是實(shí)施分級(jí)診療的關(guān)鍵所在

“強(qiáng)基層”能否強(qiáng)起來(lái)，分級(jí)診療能否實(shí)施起來(lái)，關(guān)鍵還是在人，在于有沒(méi)有一大批“德醫(yī)雙馨”的全科醫(yī)生人才。曾有人提出用行政辦法規(guī)定“基層（社區(qū)）首診制”，顯然行不通，因?yàn)樗鼡p害了老百姓選擇就醫(yī)的基本權(quán)益。也有人埋怨“醫(yī)保支付政策沒(méi)跟上”。事實(shí)上，各地醫(yī)保在報(bào)銷比例方面早就設(shè)置一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的梯度比例，也可以說(shuō)是用最高的報(bào)銷比例（如90%）鼓勵(lì)患者在基層首診（特別是門診），必要時(shí)再轉(zhuǎn)診，雖然有一定效果，但也沒(méi)有（也不可能）從根本上解決分級(jí)診療問(wèn)題。人們重視生命遠(yuǎn)勝于醫(yī)保報(bào)銷比例，因?yàn)樗麄兒ε卤换鶎诱`診、被耽誤，才不得不“舍近求遠(yuǎn)”，到大醫(yī)院、找“大專家”。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有全科醫(yī)生14.6萬(wàn)人，僅占醫(yī)師總數(shù)的5%，而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家一般要占到30%－60%。在英國(guó)，90%的門（急）診由全科醫(yī)生首診，其中90%無(wú)需轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)生完成診療。解決全科醫(yī)生匱乏的問(wèn)題，也要堅(jiān)持兩手抓：一手抓培養(yǎng)，要通過(guò)深化教育改革，特別是改革教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生；一手抓政策配套，切實(shí)解決收入少待遇差、評(píng)定職稱難、社會(huì)地位低、缺乏成就感等諸多困惑與實(shí)際困難，這樣才能使他們?cè)敢獾交鶎印⒃诨鶎印?/p>

——摘自王東進(jìn)《分級(jí)診療是一篇大文章》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2015年第10期）

Analysis and Re fl ection on the Effectiveness of Outpatient Coordination System in Zhuhai City to Promote the Grading Diagnosis and Treatment

Cheng Zhitao, Xiao Yujuan, Gong Xiaofei(Human Resources and Social Security Bureau of Zhuhai, Zhuhai, 519000 )

In July 2009, Zhuhai began to implement the general outpatient co-ordination, and played a positive role in many aspects, including the promotion of rational allocation of medical resources, convenient for the masses to seek medical treatment and reducing the insured burden of medical treatment. In order to adapt to the new requirements of hierarchical diagnosis and treatment, Zhuhai in October 2016 issued a new document, vigorously carring out hypertension, diabetes grading diagnosis and treatment work, and achieved certain results. But there are still some problems, including the basic level is not strong, the signing rate is not high. We should combine the strong grass roots with the construction mechanism, and mobilize the enthusiasm of medical talents.

basic medical insurance, outpatient coordination, graded diagnosis and treatment, Hypertension,Diabetes

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-48-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.015

2017-10-24

程智濤，珠海市人力資源和社會(huì)保障局黨組成員、副局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。