易守寬 張慶才

（1云南財經(jīng)大學勞動與社會保障研究中心 昆明 650221；2云南省醫(yī)療保險研究會 昆明 650200）

云南省建立長期照護保險體系的思考

易守寬1張慶才2

（1云南財經(jīng)大學勞動與社會保障研究中心 昆明 650221；2云南省醫(yī)療保險研究會 昆明 650200）

目前，云南省失能老人已達到57萬，平均4名老人中就有1名失能人員。為了積極應(yīng)對老齡化帶來的沖擊，建立老年人長期照護保險體系已成為當務(wù)之急。建立長期照護保險應(yīng)遵循社會保險的基本原理、基本原則，如參保機會公平原則、以基本保險為主體的多層次原則、責任分擔原則、?；镜脑瓌t，等等。

失能老人；長期照護保險；云南省

據(jù)《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》統(tǒng)計，在我國，有4031萬屬于完全不能自理和部分不能自理的老人。調(diào)查顯示，失能老人的照護需求將呈現(xiàn)出日益增加和多樣化趨勢。人力資源社會保障部順應(yīng)時代要求，于2016年7月選擇15個城市開展長期照護保險制度試點，探索以社會互助共濟的方式籌集資金，為長期失能人員提供基本生活照料和與基本生活相關(guān)的醫(yī)療護理。筆者認為，這項試點是對我國社會保險制度的一項新的理論與實踐相結(jié)合的探索，具有理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新的意義。云南也面臨著老齡化和老年人口失能的挑戰(zhàn)。所以，對云南省老年人長期照護保險體系的研究也應(yīng)該提上日程，為下一步建立照護保險制度奠定理論基礎(chǔ)和思想基礎(chǔ)。

1 云南省失能老人概況

1.1 基本情況

截止到2015年底，云南省已有65歲以上人口422萬人。其中，失能老人約57萬人。分析失能老年人群的性別結(jié)構(gòu)，男性有277020人，占老年人口總數(shù)的48.60%；女性有292980人，占老年人口總數(shù)的51.4%。在65歲及以上失能老年人群中，80歲及以上的有283290人，占老年人口總數(shù)的49.70%。文化程度方面，小學及以下的有393870人，占69.1%。喪偶的老年人有151050人，占26.5%。獨立居住的失能老人有191520戶，占33.55%，夫妻同住的占4.94%，失能老年人空巢家庭有79800戶，占14%。從經(jīng)濟社會發(fā)展現(xiàn)狀看，云南省總體步入工業(yè)化、城鎮(zhèn)化，但出現(xiàn)了“未富先老”的情況，老年人口占全省總?cè)丝诘谋壤粩嗌仙?，如?所示。

由表1可見，云南省60歲以上老年人口所占比例呈不斷上升趨勢。值得關(guān)注的是，失能老人的經(jīng)濟狀況普遍較差，主要原因在于勞動能力減弱、經(jīng)濟來源減少和體弱多病。其中，從企業(yè)退休的老年人其主要經(jīng)濟來源是養(yǎng)老金，因退休早，養(yǎng)老金偏低。其他經(jīng)濟來源主要是子女資助、年輕時的積蓄。城鄉(xiāng)居民中的老年失能人員主要經(jīng)濟來源為城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金，平均每月為60元-200元。失能老人中患有慢性病的占95%以上。

1.2 日常生活自理能力

筆者對昆明地區(qū)4家養(yǎng)老機構(gòu)、1517名老人的日常生活自理能力進行了調(diào)查，結(jié)果如表2所示。

從日?；顒幽芰砜矗軗p能力最嚴重的是做飯，有66.88%的失能老年人“做不了”；其次為洗衣服，有55.06%的失能老年人不能獨自洗衣服。大部分老年人的基本生活不能自理。

表1 云南省60歲以上老年人口所占比例表

表2 昆明地區(qū)部分老人基本生活自理能力調(diào)查情況

1.3 失能老人長期照護需求

目前，云南省失能半失能老人呈現(xiàn)基數(shù)大、增長快、空巢多、貧困面廣等特點。其中，每4位老年人中就有一個失能或半失能老人。同時，失能老人的照護需求呈現(xiàn)多樣化趨勢。

調(diào)查顯示，失能、半失能老年人在日常生活、休閑娛樂、醫(yī)療護理和精神心理健康等方面都需要加強關(guān)注，照護需求呈現(xiàn)多樣化。因此，我國應(yīng)加快建立長期照護保險制度，發(fā)展社會養(yǎng)老事業(yè)，提升失能老人長期照護質(zhì)量。在建立基本照護保險制度的同時，鼓勵商業(yè)保險公司針對云南老年人收入水平、意外發(fā)生幾率及老年疾病、護理特點等，開發(fā)老年人商業(yè)綜合護理保險產(chǎn)品，提供分層分類護理服務(wù)，并為養(yǎng)老機構(gòu)提供老年人意外傷害保險，擴大老年人保險范圍。

2 云南省長期照護保險體系的構(gòu)建

國家主管部門出臺的長期照護保險試點文件，對制度目標、基本原則、籌資等均有指導(dǎo)性意見。已經(jīng)開展試點的地區(qū)也有探索。筆者從社會保險的基本原理、基本原則出發(fā)，談?wù)劷㈤L期照護保險制度的幾點思考。

2.1 長期照護保險制度目標

長期照護保險制度的目標是為云南省失能老人提供綜合性的長期照護，包括生活起居、與基本生活相關(guān)的醫(yī)療護理以及精神健康等方面，主要是生理和心理方面的長期照護，保證失能、失智老人的基本生活能夠得到照顧，基本身體機能能夠得以維持或恢復(fù)，使其能夠有尊嚴的生活。

2.2 .長期照護的基本原則

首先應(yīng)堅持公平公正原則。即確保公民參加長期照護保險制度的機會公平。依據(jù)長期照護保險跟從基本醫(yī)療保險的原則，所有參加基本醫(yī)療保險的職工和城鄉(xiāng)居民都有權(quán)利參加長期照護保險。我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋，全民都應(yīng)該參加長期照護保險，這既是維護公民合法權(quán)益的要求，也是發(fā)揮社會保險大數(shù)法則效應(yīng)、增強制度抵御風險能力的需要。為此，應(yīng)實行強制性參保原則，防止逆向選擇。這里所說的強制性參保原則，是社會保險的一項重要原則，目的是維護公民人人享有公平參保的權(quán)益。對于經(jīng)濟困難、繳納不起保險費的弱勢群體，要像基本醫(yī)療保險那樣，由政府資助其參保。

其次應(yīng)堅持以基本保險為主體的多層次原則。多層次是社會保險法規(guī)定的社會保險的基本原則之一，其中基本保險一定要由政府舉辦，以確保人人公平享有，補充保險由市場來辦，以滿足不同層次的保障需求。這里之所以強調(diào)基本保險由政府舉辦，是為了保證基本制度的公平性和普惠性，讓經(jīng)濟困難的窮人也能參加基本保險。否則，如果僅有以營利為目的的商業(yè)補充保險，廣大最需要保障的低收入人群將會因經(jīng)濟困難而被拒之門外，違背社會保險制度建設(shè)初衷。因此，我們要建立的長護保險制度，應(yīng)該是以基本保險制度為主體、多種形式補充保險共同發(fā)展的制度體系。在補充保險中，商業(yè)長護保險應(yīng)成為主要發(fā)展層次。

第三是應(yīng)堅持多渠道籌資機制。這是制度可持續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。借鑒基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險制度籌資模式，建立長期照護保險制度，從設(shè)計開始，就應(yīng)當實行政府、單位、個人和社會捐助等多渠道籌資機制。要從責任分擔（或共擔）的社會保險原則出發(fā)，強化個人責任，并形成政府與個人、單位與個人的合理分擔機制。筆者了解到，江蘇南通市、江蘇荊門市等試點城市已經(jīng)建立起包括個人繳費在內(nèi)的多渠道籌資機制，是令人可喜的、符合社會保險法要求的探索。

第四是應(yīng)堅持?；镜脑瓌t。在保障水平上，從低水平起步，才能走出穩(wěn)中求進之路。在保障對象上，宜按照從窄到寬的漸進步驟，先將重度失能（完全失能）人員的照護費用納入基金支付范圍，再視基金承受能力，確定半失能人員的納入步驟。

第五是應(yīng)堅持因地制宜的原則。云南省位于我國西部地區(qū)，經(jīng)濟不發(fā)達，且區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不均衡，在制定長期照護保險制度時應(yīng)按照“因地制宜”的原則，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況，整體綜合考慮，按照漸進的原則適度調(diào)整。

2.3 長期照護的實施步驟

云南省在建立長期照護保險制度過程中，需要試點突破，形成符合國家基本原則和本地實際的照護模式。建議首選昆明開展試點，根據(jù)具體情況再擴大到玉溪、曲靖等周邊地區(qū)。在此基礎(chǔ)上向全省推開。

參照外省一些城市的做法，現(xiàn)將試點內(nèi)容表述如下：

2.3.1 試點范圍、基金籌集標準及方式

（1）試點范圍

照護保險試點參保對象為昆明市基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員。

（2）基金籌集標準

在照護保險建立初期，可按照昆明市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1‰左右確定（2015年昆明市城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入33955元），籌集標準暫定為300元/人·年，其中政府補助每人120元（40%）、個人繳納每人90元（30%）、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人90元（30%）?；鸬幕I集可以隨人均收入和生活水平的提高由政府適時調(diào)整，逐步提高政府補助、個人繳費在籌資總額中的比重。

（3）基金籌集方式

照護保險制度基金的籌集可按年度一次性繳納。對于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員可由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從個人醫(yī)保賬戶中劃撥，參加居民醫(yī)療保險的在繳納居民基本醫(yī)療保險費時，未成年人以及在校學生可以少繳或不繳，城鎮(zhèn)最低生活保障和傷殘人員等困難群體由政府資助參保。

資金的籌集方式可在每年年初按照參加照護保險的居民醫(yī)保和職工醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金。市財政于每年年初一次性劃入政府財政補助部分。

照護保險基金應(yīng)實行多渠道籌集方式，擴寬資金籌集渠道，接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助。將福利公益基金納入資金籌集范圍，保證資金來源。

2.3.2 保險待遇

（1）享受保險待遇條件

對于因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能的老人，對于通過治療能夠恢復(fù)基本身體機能的，經(jīng)過6個月以上的治療，符合《日常生活活動能力評定量表》(Barthel指數(shù)評定量表)重度失能標準，生活不能自理、需要長期照護的參保人員，享受照護保險待遇。同時，逐步擴大保險覆蓋人群，適時將中度失智、失能老人納入保障范圍。

（2）待遇保障范圍

參保人員發(fā)生的的床位費、照護服務(wù)費、護理設(shè)備使用費、護理耗材等照護費用納入照護保險支付范圍，由保險基金按標準支付。同時必須接受定點服務(wù)機構(gòu)的照護，超出標準范圍內(nèi)的服務(wù)費用按比例報銷。

（3）待遇保障標準

符合享受待遇條件的人員，屬于照護保險支付范圍及支付標準以內(nèi)的費用，不設(shè)起付線，由照護保險基金按比例支付，此項標準由照護保險經(jīng)辦機構(gòu)給予評定。

2.3.3 結(jié)算辦法和流程

下面以照護服務(wù)機構(gòu)為例進行分析。

（1）結(jié)算標準

對于符合規(guī)定標準的照護費用，實行床日包干管理，按床日定額結(jié)算，床日費標準目前暫定為70元(可按醫(yī)院、護理院、養(yǎng)老院分檔)。定點照護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)為被照護對象提供的服務(wù)確定照護費用，不得違反規(guī)定提高服務(wù)標準和服務(wù)費用。參保人員享受照護保險待遇的，按標準給予報銷，在支付標準范圍內(nèi)結(jié)算。

（2）結(jié)算流程

參保人員憑本人社會保障卡接受定點照護服務(wù)機構(gòu)照護服務(wù)，照護服務(wù)終結(jié)后，照護服務(wù)費用通過社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。照護服務(wù)費用中，應(yīng)由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點照護服務(wù)機構(gòu)；應(yīng)由照護保險基金支付的費用，由照護保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點照護服務(wù)機構(gòu)按月結(jié)算。

照護保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格審核定點照護服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的照護服務(wù)費用和服務(wù)質(zhì)量。不符合規(guī)定的，照護保險基金不予支付；符合規(guī)定的，可預(yù)留一定比例的服務(wù)質(zhì)量保證金，于年終考核結(jié)算。

2.3.4 定點照護服務(wù)機構(gòu)管理

（1）協(xié)議管理

照護保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、約定的服務(wù)范圍，與相關(guān)機構(gòu)人員實行協(xié)議管理，簽訂相關(guān)的服務(wù)協(xié)議。

（2）退出機制

照護服務(wù)機構(gòu)違反照護保險服務(wù)協(xié)議，造成照護保險基金損失的，由照護保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，追回基金損失和違約金。同時按情節(jié)輕重責令改正或限期整改、暫停照護保險服務(wù)、解除照護保險服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴重的，取消定點資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

3 相關(guān)措施及建議

建立長期照護保險制度，是一項系統(tǒng)工程，是一項制度創(chuàng)新。需要發(fā)揮各方面的積極性，形成共建共享合力。

3.1 發(fā)揮政府與市場（社會）兩個積極性

在建立長期照護保險制度中，既要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，又要充分發(fā)揮市場和社會的作用。例如，政府應(yīng)重視非營利組織的重要作用，大力扶植和培養(yǎng)非營利組織；從尊重失能老人的感情和生活習慣出發(fā)，注重發(fā)揮家庭照護的基礎(chǔ)作用，從支付政策上支持家庭照護的發(fā)展（包括鄰居、失能老人的同事等）；加強照護人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)培訓(xùn)數(shù)以萬計的照護人員，包括建立穩(wěn)定的培養(yǎng)培訓(xùn)制度、持證上崗制度、專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升制度和新酬制度、獎勵制度，等等。

3.2 加強對基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)的追蹤調(diào)查和統(tǒng)計分析

在構(gòu)建長期照護保險制度時，應(yīng)關(guān)注相關(guān)基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)的重要性，做好相關(guān)規(guī)劃工作，對老年人的健康狀況和生活自理能力進行追蹤調(diào)查；對老年人的慢性疾病情況、平均每年的醫(yī)療費用、不同失能老人的長期護理需求等做好統(tǒng)計分析，為科學界定長期照護保險費率，設(shè)計切實可行的籌資機制奠定堅實的基礎(chǔ)。

3.3 實現(xiàn)建立制度與經(jīng)濟社會發(fā)展的互動

“十三五”期間，云南經(jīng)濟的加快發(fā)展為長期照護保險制度的發(fā)展提供物質(zhì)基礎(chǔ)，長期照護保險的有效運行也會反過來促進經(jīng)濟的發(fā)展。按照云南現(xiàn)有的失能和半失能人數(shù)，以3名失能人員配備1名服務(wù)人員計算，云南可安置近20萬人實現(xiàn)就業(yè)。但是，要實現(xiàn)這個目標，培訓(xùn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這就要求社保機構(gòu)、教育培訓(xùn)機構(gòu)、就業(yè)服務(wù)機構(gòu)加強互動，做好銜接，形成合力，才能實現(xiàn)長期照護保險與經(jīng)濟社會發(fā)展相互促進的良好局面。

[1]戴衛(wèi)東.長期護理保險：理論、制度、改革與發(fā)展[M].北京：經(jīng)濟科學出版社，2014.

[2]劉金濤.老年人長期照護保險制度研究[M].北京：科學出版社，2014.

[3]施巍巍.發(fā)達國家老年人長期照護制度研究[M].北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社，2012.

[4]王凱.德國長期照護保險制度概述及對我國的啟示[J].科技經(jīng)濟市場，2015（7）：92－94.

[5]唐鈞.失能老人護理補貼制度研究[J].江蘇社會科學，2014（2）：75－82.

（責任編輯：李曉楠）

Thoughts on Establishing Long-term Care Insurance System in Yunnan

Yi Shoukuan1,Zhang Qingcai2(1Research Center of Labor and Social Security, Yunnan University of Finance and Economics, Kunming,650221;2Yunnan Medical Insurance Research Association, Kunming, 650200)

At present, the disabled elderly in Yunnan has reached 570 thousand, with an average of 1 disabled person out of 4 elderly. In order to cope with the impact of aging, the establishment of long-term care insurance system for the elderly has become an urgent task. The establishment of long-term care insurance should follow the basic principles of social insurance, such as the principle of shared responsibility and opportunity equity,etc..

disabled elderly, long-term care insurance, Yunnan Province

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-44-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.014

2017-6-27

易守寬，云南省政府參事，云南財經(jīng)大學勞動與社會保障研究中心主任，教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會保障。