老年安寧療護(hù)中常見癥狀的控制

于波心張亞杰王佳賀

安寧療護(hù)是由醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、藥劑師、宗教人士、志愿者等人組成的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì),通過早期識(shí)別和準(zhǔn)確評(píng)估等手段,從生理、社會(huì)心理和精神方面,為病人提供全人、全家、全程、全隊(duì)的醫(yī)療照顧,從而提高對(duì)治愈性治療已無獲益的病人及其家屬的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)安寧療護(hù)的定義為:通過早期識(shí)別、評(píng)估、控制疼痛等癥狀的方式,向患有威脅生命疾病的病人和家庭提供服務(wù),緩解其身體、社會(huì)心理和精神方面的痛苦,以改善他們的生活質(zhì)量[1]。

安寧療護(hù)的首要原則是癥狀控制,老年人群由于多病共存、衰弱、老年綜合征 (geriatrics syndrome, GS) 等情況的存在,是安寧療護(hù)的重點(diǎn)實(shí)施對(duì)象。本文針對(duì)老年安寧療護(hù)中常見癥狀控制的原則、評(píng)估及治療等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 老年病人癥狀控制的原則、評(píng)估和管理

安寧療護(hù)的核心內(nèi)容即對(duì)癥狀的控制[2-3],這些癥狀可能是疾病本身帶來的,也可能是對(duì)治療過程中產(chǎn)生異常生理變化的感知,不僅包括軀體的疼痛,也包括乏力、厭食、失眠、呼吸困難、惡心嘔吐、便秘、焦慮、譫妄、抑郁等。多個(gè)癥狀常常共存,互相影響,從而導(dǎo)致癥狀群集現(xiàn)象[4]。而老年人群有自己的生理特點(diǎn),如多病共存、GS、功能退化等,因此老年人安寧療護(hù)除了對(duì)癥支持治療外,還應(yīng)該根據(jù)老人的自身情況制定個(gè)體化治療方案和切實(shí)可行的治療目標(biāo)。

1.1 癥狀控制原則 老年病人安寧療護(hù)的癥狀控制原則為:第一,正確評(píng)估。鑒于癥狀是隨時(shí)間變化的,治療前的正確評(píng)估以及治療中的再評(píng)估都十分必要。第二,清晰說明。對(duì)于癥狀的發(fā)生機(jī)制、治療的選擇、家庭的參與均應(yīng)有清晰的說明。第三,個(gè)體化治療。尊重病人的價(jià)值觀,共同設(shè)定治療目標(biāo)。第四,隨時(shí)監(jiān)測(cè)。老年人更需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)癥狀變化情況,以確保藥物劑量適合,避免藥物的不良反應(yīng)。

1.2 癥狀發(fā)生率 一項(xiàng)安寧緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回顧性研究結(jié)果顯示,最常見的5個(gè)癥狀是疼痛、厭食、便秘、乏力和呼吸困難,平均表現(xiàn)出高達(dá)27種不同的癥狀[5]。而另一項(xiàng)對(duì)接受安寧療護(hù)的老年病人的Meta分析研究顯示,老年病人最常見的7個(gè)癥狀依次是疲勞、排泄異常、尿失禁、衰弱、疼痛、便秘和焦慮[2]。由此看出,老年人的疲勞、虛弱癥狀發(fā)生率更高,甚至超過疼痛的癥狀。

1.3 癥狀的評(píng)估和管理 臨床癥狀的評(píng)估應(yīng)該是系統(tǒng)、定期提供的。對(duì)于老年人,應(yīng)根據(jù)個(gè)體化的原則,和病人進(jìn)行有效的溝通，對(duì)病人進(jìn)行鼓勵(lì)和教育,從而進(jìn)行全面、正確的評(píng)估及再評(píng)估。有效的評(píng)估應(yīng)考慮到疾病、治療、虛弱、并發(fā)癥等因素。

2 老年病人常見癥狀控制

2.1 疲勞和衰弱 衰弱是一種臨床綜合征,它的特征是生理儲(chǔ)備功能減弱,多系統(tǒng)功能失調(diào)[6]。機(jī)體應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力降低,最終導(dǎo)致不良后果,如感染、跌倒、失能甚至死亡[7]。衰弱往往發(fā)生在高齡、共病及疾病終末期的老年人中。老年人的綜合評(píng)估對(duì)于衰弱的預(yù)防非常重要。

2.1.1 評(píng)估方法:疲勞和衰弱與活動(dòng)水平無關(guān),不能通過休息和睡眠緩解,并且影響軀體功能、認(rèn)知能力和情感。有許多與衰弱和疲勞相關(guān)的因素,如疼痛、焦慮、睡眠障礙、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡等[8]。評(píng)估包括癥狀模式、持續(xù)時(shí)間、相關(guān)因素及緩解因素、對(duì)生活質(zhì)量的干擾等;嚴(yán)重程度用1～10分來評(píng)分。常見的評(píng)估量表有Fried 衰弱表型評(píng)估量表、臨床衰弱等級(jí)量表等。

2.1.2 治療:日常活動(dòng)日記可以幫助確定影響因素。如果有可逆性病因,則應(yīng)去除。在安寧療護(hù)中,醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬的有效溝通非常重要,正視其癥狀、了解病因,對(duì)預(yù)防不良事件的發(fā)生有積極幫助。關(guān)于疲勞和衰弱的藥物治療,可針對(duì)病因給予處理,如對(duì)厭食病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和孕激素等[9]。 精神藥物亦會(huì)有一定療效,如金剛烷胺、利他林、莫達(dá)芬尼等[10]。非藥物治療中,體力活動(dòng)是可選擇的方式。有研究表明,適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持、參與社交、訓(xùn)練認(rèn)知功能可以起到預(yù)防和延緩衰弱發(fā)生的作用[11-12]。

2.2 疼痛 疼痛是一種不愉快的主觀感覺或情緒,伴隨著實(shí)際存在的或潛在的組織損傷。疼痛仍然是癌癥相關(guān)的最常見的癥狀之一。在抗腫瘤治療病人中疼痛發(fā)生率達(dá)到55%,在終末期或全身轉(zhuǎn)移腫瘤病人中發(fā)生率達(dá)66.4%。此外,39.3%腫瘤治愈病人仍有疼痛[13]。老年綜合征中,慢性疼痛的發(fā)生率也較高。有研究顯示,65～75歲年齡組,疼痛發(fā)生率達(dá)33.3%[14]。

2.2.1 評(píng)估方法:疼痛和鎮(zhèn)痛效果受年齡、性別、社會(huì)心理、文化、遺傳等因素影響。因此,多維度、詳盡的評(píng)估是非常必要的。此外,疼痛需要定期再評(píng)估,以確保對(duì)藥物劑量的掌控和治療的有效性。老年病人病理生理的改變明顯,如基礎(chǔ)代謝率、心臟指數(shù)、腎小球?yàn)V過率、肺活量都有所減退,從而限制了老年病人的藥物選擇和耐受性。老年病人疼痛感受器及阿片受體的數(shù)量減少,疼痛感受域升高,使阿片類藥物的有效性降低[15]。由于許多因素能提高或降低疼痛閾值,如舒適度、睡眠狀況、心理變化等,因此對(duì)于疼痛的評(píng)估不僅僅局限于生理學(xué)范疇,還應(yīng)考慮到病人的社會(huì)心理問題和疼痛對(duì)于生活質(zhì)量的影響。臨床常應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分[16]。疼痛的評(píng)估方法主要包括:自我評(píng)估、行為評(píng)估、生理變化評(píng)估等,其中自我評(píng)估的應(yīng)用較廣泛[17]。目前主要采用一些量表進(jìn)行疼痛評(píng)估,包括簡(jiǎn)明疼痛量表[18]和利茲神經(jīng)病理性疼痛癥狀體征評(píng)估量表等[19]。疼痛的評(píng)估包括部位、頻率、性質(zhì)、伴隨癥狀、病程、加重或減輕因素等方面。

2.2.2 分類:按照病理生理機(jī)制分類,疼痛大致分為2類:傷害感受性疼痛和神經(jīng)性疼痛。傷害感受性疼痛是刺激因素(如創(chuàng)傷、感染等)興奮Aδ纖維和C纖維導(dǎo)致的,而神經(jīng)性疼痛起始于神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損傷或功能損害。一般來說,傷害感受性疼痛對(duì)于非阿片類和阿片類鎮(zhèn)痛藥較敏感,而神經(jīng)病理性疼痛則可能需要其他輔助藥物治療。

2.2.3 治療:疼痛的治療可根據(jù)原發(fā)病、預(yù)后、病人的喜好和可利用的資源選擇不同方案。疼痛的治療方法有多種,如手術(shù)治療、放療、化療、二膦酸鹽療法、三階梯藥物治療、輔助藥物療法、微創(chuàng)介入治療、基因療法和中醫(yī)針灸治療等。其中80%～85%的癌痛都可通過藥物有效控制。藥物治療中,世界衛(wèi)生組織(WHO)提供的癌痛三階梯療法被臨床普遍應(yīng)用。使用三階梯藥物治療時(shí),要結(jié)合老年病人的病理生理變化選擇藥物和劑量。第一階:非阿片類藥物,適用于NRS 1～3分的病人,對(duì)乙酰氨基酚是最常用的鎮(zhèn)痛藥。第二階:控制輕、中度疼痛的阿片類藥物，適用于NRS 4～6分的病人,這類藥物包括可待因和二氫可待因等。第三階:控制中、重度疼痛的阿片類藥物，適用于NRS 7～10分的病人,嗎啡為最常用藥物。對(duì)于衰弱的老年人或是腎功能衰退的病人,嗎啡的起始劑量應(yīng)減小,并且在24～48 h后重新評(píng)估每天的藥物劑量,加量或減量25%～50%來調(diào)整。老年病人個(gè)體化治療是止痛劑應(yīng)用的主要原則。其他阿片類藥品如美沙酮、芬太尼等也可使用。在劑型的選擇上,口服方便又經(jīng)濟(jì),同時(shí)經(jīng)皮給藥治療也逐漸被廣泛接受。對(duì)于阿片類藥物的不良反應(yīng),不同病人的差異很大,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人耐受能力調(diào)整劑量和速度。

2.3 便秘 便秘是指糞便減少或較硬而引起的排便次數(shù)減少和排便困難等問題。便秘是阿片類藥物最常見、最持久的不良反應(yīng)。約50%的專業(yè)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的病人會(huì)出現(xiàn)便秘癥狀。而老年人便秘的原因有多種:生理功能減退,胃腸道蠕動(dòng)減緩,結(jié)腸、肛門肌肉松弛;牙齒松動(dòng)、脫落,不愿進(jìn)食新鮮蔬菜,進(jìn)食過于精細(xì);不良排便習(xí)慣,克制忍耐不立即排便;疾病、藥物、心理影響等。

2.3.1 評(píng)估方法:關(guān)于便秘的評(píng)估,有兩方面需要考慮,一是可測(cè)量的癥狀,如排便頻率和糞便的性質(zhì);二是病人自身的感覺,這與他們的不舒適程度和腸道排泄改變有關(guān)。常用的評(píng)估量表有:便秘評(píng)估量表[20]、Constipation Visual Analogue Scale (CVAS)量表[21]和Eton 量表[22]等。完整的病史對(duì)于鑒別便秘有重要的意義,記錄每天排便情況有助于評(píng)估。

2.3.2 治療:便秘治療的一般措施包括:鼓勵(lì)飲足量水、進(jìn)食高纖維食物、增加運(yùn)動(dòng)量、輔助按摩、排便習(xí)慣指導(dǎo)等。藥物應(yīng)用中,糞便軟化劑和緩瀉刺激劑的聯(lián)合使用常常能取得較好療效。如出現(xiàn)腸絞痛意味著軟化劑相比于刺激劑用量不足,而出現(xiàn)糞漏則意味著軟化劑需減量。對(duì)于不能口服或有脊髓病變的病人,則需給予直腸栓劑[23]。

2.4 厭食和(或)惡病質(zhì)綜合征(anorexia-cachexia syndrom, ACS) ACS是許多終末期疾病存在的復(fù)雜代謝過程,表現(xiàn)為食欲減退、體質(zhì)量下降等。老年和兒童病人更常見。原發(fā)性ACS是由高代謝性腫瘤引起的,而繼發(fā)性ACS起因于腫瘤帶來的其他問題,如惡心嘔吐、黏膜炎、味覺改變等,均可引起食欲減退。

2.4.1 評(píng)估:對(duì)ACS的評(píng)估應(yīng)該包括:排除引起ACS的其他病因,如口腔問題、疼痛、抑郁、胃腸道癥狀等;調(diào)查病人對(duì)于體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)的看法;評(píng)估病人社會(huì)心理方面。此外,老年病人,尤其是疾病終末期病人的情緒型厭食也常常存在,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與病人和照顧者進(jìn)行有效溝通,給病人以安慰和心理支持,從而避免疾病導(dǎo)致的情緒型厭食發(fā)生。

2.4.2 治療:ACS的治療是多方面的,主要有藥物治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療,還包括物理、社會(huì)心理治療等。藥物治療中,糖皮質(zhì)激素可顯著提升食欲、增加能量攝入、改善乏力癥狀和提高舒適感。但是長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(>4周)的不良反應(yīng)限制了它的較多使用。醋酸甲地孕酮主要在增加脂肪方面糾正體質(zhì)量下降,但是卻有血栓、陰道出血、陽痿等不良反應(yīng)。另外胃動(dòng)力藥多潘立酮(嗎丁啉)、甲氧氯普胺片(胃復(fù)安)等也能促進(jìn)消化,增強(qiáng)腸蠕動(dòng),改善食欲。營(yíng)養(yǎng)支持治療包括腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng),對(duì)于維持病人營(yíng)養(yǎng)和功能狀態(tài)以及增強(qiáng)病人對(duì)疾病的耐受力有很大幫助。

2.5 尿失禁 尿失禁可能由潛在疾病或是藥物引起,通常與活動(dòng)能力降低或認(rèn)知能力下降有關(guān)。尿失禁可導(dǎo)致許多癥狀,如尿頻、尿急和夜尿。

2.5.1 評(píng)估方法:病人的潛在疾病、認(rèn)知能力、疼痛功能可作為評(píng)估的起點(diǎn)。其中導(dǎo)致尿失禁的疾病有多種:完全性尿失禁常常由腫瘤、梗阻、異常排空引起;壓力性尿失禁常常源于盆底薄弱、低張性膀胱;神經(jīng)性尿失禁則多由脊髓壓迫導(dǎo)致。其他病因有:感染、瘺管、糖尿病等。

2.5.2 治療:去除病因是首要治療方案。若有不可逆因素存在,定期如廁、更換尿墊也可幫助病人提高舒適度。在疾病終末期,病人完全尿失禁可以考慮留置導(dǎo)尿管。治療藥物主要為抗膽堿能類藥物[24]。

2.6 焦慮 焦慮是一種因感知到當(dāng)下或未來的威脅而產(chǎn)生的不安和恐懼的心理狀態(tài)。焦慮也是終末期病人常見的癥狀。有超過25%的癌癥病人體驗(yàn)過強(qiáng)烈的焦慮。病人通常產(chǎn)生軀體癥狀和不愉快的想法,如對(duì)死亡的恐懼、對(duì)疼痛的排斥和對(duì)他人的依賴感。在安寧療護(hù)中,很難確定焦慮是由軀體還是心理因素引起的?？赡艿牟∫蛴?疼痛、代謝因素、藥物作用等。對(duì)于焦慮的治療有:情感上的支持、焦慮原因分析、提供信息和探討疾病進(jìn)展以減輕焦慮。而藥物治療以苯二氮類藥物為首選。非藥物治療中最有效的2種方法是行為療法和認(rèn)知-行為療法。

綜上所述,老年人安寧療護(hù)中的癥狀控制是核心內(nèi)容,癥狀控制的好壞決定了生命質(zhì)量的高低,也間接影響了預(yù)后發(fā)展。做好老年人安寧療護(hù)的癥狀評(píng)估、管理和對(duì)癥治療,對(duì)于提高老年病人的生命質(zhì)量有重要的意義和價(jià)值。

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110004 遼寧省沈陽市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科(于波心，王佳賀)；急診科(張亞杰)

王佳賀， Email: wangjh1@sj-hospital.org

王佳賀 教授

R 48

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.002

2017-09-12)