牛會(huì)林，伊 鵬，王鳳華，高 秋，夏健清，李麗萍，曹 毅，曾榮新

先天性孤立性腸道纖維瘤病2例臨床病理學(xué)觀察

牛會(huì)林1，伊 鵬2，王鳳華1，高 秋1，夏健清1，李麗萍1，曹 毅1，曾榮新1

目的探討先天性孤立性腸道纖維瘤病(solitary intestinal fibromatosis, SIF)的臨床病理學(xué)特征。方法回顧性分析先天性SIF的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)、病理學(xué)及免疫表型特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果2例先天性SIF中男女嬰各1例，均在出生當(dāng)天出現(xiàn)嘔吐、腹脹等臨床癥狀。腹平片示符合小腸梗阻及氣腹改變。手術(shù)均見局部空腸閉鎖及腸壁穿孔。鏡下見梭形腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)腸壁，形態(tài)大小較一致，形態(tài)溫和，核分裂罕見。免疫組化標(biāo)記vimentin陽(yáng)性，肌源性標(biāo)記SMA、desmin、Myogenin均陰性，其他標(biāo)記S-100、CD117、CD34、ALK、β-catenin均陰性。其中1例行ETV6斷裂基因檢測(cè)，未見斷裂基因。2例先天性SIF患者隨訪至今，未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論先天性SIF為新生兒特有的罕見腸壁腫瘤，需與先天性纖維肉瘤及肌纖維瘤等鑒別；手術(shù)完整切除腫瘤，預(yù)后良好。

腸腫瘤；先天性孤立性腸道纖維瘤??；腸梗阻；腸閉鎖；新生兒

兒童腸道纖維性腫瘤少見，主要包括肌纖維瘤/肌纖維瘤病、纖維瘤病、先天性纖維肉瘤等[1]。先天性孤立性腸道纖維瘤病(solitary intestinal fibromatosis, SIF)為新生兒期特有的罕見腸壁腫瘤，1965年由Kauffman和Stout首次報(bào)道，目前報(bào)道不足20例[2-9]。SIF常見于空腸及回腸，往往在出生后24 h出現(xiàn)嘔吐、腹脹等首發(fā)癥狀，影像學(xué)提示腸道梗阻或腸穿孔。本文報(bào)道2例先天性SIF，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1材料收集廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診治的2例先天性SIF，均有完整的臨床病理資料，包括患者年齡、性別、臨床癥狀及體征、影像學(xué)改變、手術(shù)所見、病理診斷及免疫表型等。

1.2方法手術(shù)切除腸管組織經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋制片并HE染色，鏡下觀察，由兩位病理醫(yī)師確診。免疫組化染色使用Leica Bond-Max全自動(dòng)免疫組化儀，一抗Myogenin、desmin、CK、vimentin、Ki-67、S-100、SMA、ALK、CD34、CD117均購(gòu)自Novocastra公司，顯色系統(tǒng)為L(zhǎng)eica公司產(chǎn)品Bond檢測(cè)系統(tǒng)，一抗工作液為Bond產(chǎn)品。以已知陽(yáng)性組織為陽(yáng)性對(duì)照，PBS代替一抗作為空白對(duì)照。其中1例行熒光原位雜交檢測(cè)，ETV6斷裂雙色探針購(gòu)自雅培公司，NP-40、DAPI及封片膠購(gòu)自北京金菩嘉公司。熒光原位雜交成像系統(tǒng)，包括熒光顯微鏡及相應(yīng)的濾光片組購(gòu)自蔡司公司，TheromBrite自動(dòng)原位雜交儀，國(guó)產(chǎn)恒溫水浴箱等。熒光原位雜交結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，>15%的ETV6基因出現(xiàn)斷裂為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心分別于2013年及2016年各收治1例先天性SIF患兒。例1，女嬰，系G2P2，出生史及母妊娠史無特殊。患兒出生半小時(shí)即出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，嘔吐物淡黃色，非噴射性，伴腹脹，間有嘔吐泡沫，無發(fā)熱，已排胎糞。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療，患兒無明顯好轉(zhuǎn)；遂入我院就診。入院?？茩z查：患兒腹軟、腹脹明顯，未見明顯胃腸型。無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音弱每分鐘1～2次。手術(shù)所見：腹腔較多黃色混濁糞便樣滲液，空腸距Treiz韌帶50 cm腸管見憩室樣物，腫物大小4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，腫物表面見穿孔，較多血性液體流出，探查見穿孔與腸腔相通，其它腸管未見異常。例2，男嬰，系G4P3，出生史及母妊娠史無特殊。出生當(dāng)天進(jìn)食后5 min嘔吐胃內(nèi)容物，之后腹脹不斷加重，遂入我院就診。入院專科檢查：腹部膨隆，未見胃腸型，未捫及包塊，壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。肛檢：進(jìn)指順利，退指引出少量稀血水。手術(shù)所見：腹腔大量糞水樣滲液，距離Treitz韌帶70 cm處空腸閉鎖，遠(yuǎn)端小腸稍細(xì)小，直徑約0.8 cm。閉鎖腸管近端小腸可見穿孔(直徑約為0.5 cm)，局部網(wǎng)膜包裹，部分小腸粘連。

2.2影像學(xué)檢查例1及例2腹部X線檢查均見腹部明顯膨隆，中腹部透亮度增高呈“足球征”，腹部充氣腸管減少，中上腹正中偏左可見鐮狀韌帶征，膈下可見游離氣體，腸壁清晰纖細(xì)呈“鉛筆征”。

2.3病理檢查

2.3.1眼觀 例1送檢小腸一段，長(zhǎng)6.5 cm，直徑0.8 cm，距一端切緣2 cm腸系膜對(duì)側(cè)見憩室樣結(jié)構(gòu)，大小5 cm×2.5 cm×2 cm，中間穿孔，壁明顯增厚達(dá)0.3～0.7 cm，腔內(nèi)見暗紅血凝塊，腫物切面灰紅色。例2送檢小腸腸管一段，長(zhǎng)約4.5 cm，直徑1～2 cm，一端腸腔明顯狹窄，直徑約0.2 cm，距一端約為2 cm處見腸管穿孔。

2.3.2鏡檢 2例均為小腸腸壁孤立性腫物，腫瘤邊界清楚，無包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式，侵犯腸壁全層，未見腹腔浸潤(rùn)。例1：形態(tài)大小較一致的原始幼稚細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)黏膜下層至漿膜(圖1)，腫瘤細(xì)胞短梭形或橢圓形，形態(tài)溫和(圖2)，胞質(zhì)較少或空亮，染色質(zhì)細(xì)膩，部分可見小核仁，核分裂罕見，間質(zhì)見豐富的薄壁血管及少量淋巴細(xì)胞散在分布，腫瘤組織大部分細(xì)胞密集排列，局部組織稀疏(圖3)，出血壞死不明顯，其余腸壁組織未見異常。例2：腸腔明顯狹窄，梭形腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腸壁全層(圖4)，部分黏膜壞死脫落，潰瘍形成，腫瘤細(xì)胞彌漫分布，大部分呈短梭形，胞質(zhì)紅染，異型性不大，可見原始幼稚細(xì)胞結(jié)節(jié)狀分布(圖5)，未見核分裂，局部見組織疏松區(qū)，薄壁血管豐富而細(xì)胞少(圖6)，未見壞死，其余腸壁組織未見異常。

2.4免疫表型vimentin陽(yáng)性(圖7)，肌源性標(biāo)記SMA、desmin、Myogenin均陰性，其他標(biāo)記S-100、CD117、CD34、ALK、β-catenin均陰性。Ki-67增殖指數(shù)約2%。

2.5熒光原位雜交例2組織標(biāo)本行ETV6斷裂基因檢測(cè)，未見斷裂基因。

2.6病理診斷2例均為先天性SIF，例2腸管切緣見腫瘤。

2.7隨訪例2腸壁切緣陽(yáng)性，于術(shù)后3個(gè)月行第2次手術(shù)，切緣未見腫瘤。2例SIF患者隨訪至今，未見腫瘤復(fù)發(fā)，生長(zhǎng)發(fā)育無特殊。

①②③④⑤⑥⑦

圖1先天性孤立性腸道纖維瘤病：例1空腸腸壁腫物，腫瘤浸潤(rùn)腸壁全層圖2原始幼稚腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富紅染，核淡染，形態(tài)溫和圖3部分組織疏松，可見較多薄壁小血管圖4例2空腸腸壁腫物，腫瘤浸潤(rùn)腸壁全層，腸腔狹窄，切片掃描截圖圖5腫瘤細(xì)胞彌漫分布，短梭形，異型性不大圖6原始幼稚細(xì)胞結(jié)節(jié)狀分布，部分組織疏松圖7腫瘤細(xì)胞vimentin陽(yáng)性，Leica Bond-Max全自動(dòng)免疫組化

3 討論

新生兒期腸道梗阻是小兒外科常見急癥，最常見的病因包括腸道閉鎖、腸道旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸、肛門直腸畸形及胎糞性病變等。與成人不同，新生兒腸道梗阻罕見繼發(fā)于腫瘤。SIF是新生兒期特有的罕見腸道腫瘤，臨床上90%病例在出生后24 h內(nèi)即出現(xiàn)腹脹、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)嘔血、嘔吐膽汁[3-4]、間斷性黑便、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，病史較長(zhǎng)的病例由于腫瘤緩慢生長(zhǎng)致腸腔狹窄，而引起營(yíng)養(yǎng)不良綜合征的改變。體檢：腹部膨隆，未觸及包塊。術(shù)中所見常常為局灶性孤立性腸閉鎖、腸狹窄、腸穿孔或局限于腸腔的腫物。如病癥處理不及時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如膿毒血癥等。SIF目前報(bào)道僅約20例。Numanoglu等[5]報(bào)道1例SIF并回顧性分析16例SIF，結(jié)果顯示17例SIF中男性患兒為主(男性12例，女性4例，其中1例性別不明)。年齡從出生至17個(gè)月；大多發(fā)生在小腸(14例)，少數(shù)見于結(jié)腸(3例)。所有病例均行病變腸管切除并吻合術(shù)，術(shù)后隨訪8個(gè)月～10年，均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。本組2例，男女嬰各1例，均在出生當(dāng)天即出現(xiàn)嘔吐、腹脹癥狀。

3.1病理學(xué)特征幾乎所有SIF術(shù)前無法確診，往往在手術(shù)切除病變腸管，經(jīng)組織病理學(xué)分析方能確診。腫瘤病變的腸管腸腔狹窄至接近閉鎖，彌漫浸潤(rùn)腸壁全層致腸壁變厚并堵塞腸腔，實(shí)性質(zhì)中，切面灰紅色，均質(zhì)，部分腫瘤表面或周圍可見腸壁穿孔，其余腸管組織未見異常。鏡下見腫瘤彌漫浸潤(rùn)腸壁全層，膨脹性而非破壞性的生長(zhǎng)方式，局灶可見潰瘍形成，未見腹腔浸潤(rùn)。腫瘤特征性改變?yōu)殚g葉細(xì)胞的腫瘤性增生，主要由短梭形、橢圓形或逗點(diǎn)樣細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀或漩渦狀排列，少量嗜酸性胞質(zhì)，核淺染，部分可見小核仁，類似纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞，病理性核分裂罕見，未見壞死，其中少量炎性細(xì)胞散在分布，部分區(qū)域細(xì)胞稀疏，黏液變性，間質(zhì)可見較多薄壁血管，局灶含鐵血黃素及鈣鹽沉積。免疫表型：vimentin陽(yáng)性，部分病例SMA及CD34陽(yáng)性，其余肌源性標(biāo)記(desmin、Myogenin、MyoD1)均陰性，S-100和CD117均陰性，Ki-67增殖指數(shù)1%～2%。未見特殊遺傳學(xué)分子標(biāo)志物的報(bào)道。電鏡檢測(cè)顯示腫瘤細(xì)胞為纖維母細(xì)胞來源[6]。

3.2鑒別診斷兒童纖維性腫瘤是常見的軟組織腫瘤，多見于皮膚、骨及內(nèi)臟，原發(fā)于腸道的兒童纖維性腫瘤則十分罕見，需與其他腸道腫瘤鑒別。有文獻(xiàn)指出，SIF缺乏特征性的形態(tài)學(xué)改變，易被誤診為其他腸道病變，如以往報(bào)道的嬰幼兒平滑肌肉瘤、纖維瘤病、纖維肉瘤、梭形細(xì)胞腫瘤或炎性息肉等，其發(fā)病很可能被低估[4]。文獻(xiàn)報(bào)道兒童原發(fā)性腸道纖維來源腫瘤主要為先天性纖維肉瘤、肌纖維瘤/肌纖維瘤病等，當(dāng)然還需排除炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤、胃腸道間質(zhì)腫瘤等。

先天性纖維肉瘤幾乎均發(fā)生于1歲以內(nèi)患兒，屬中間性腫瘤的罕見轉(zhuǎn)移型。大多發(fā)生于四肢表淺和深部軟組織，亦有腸道病例報(bào)道[9]。本院以往曾診斷過1例先天性纖維肉瘤，腫瘤直徑約10 cm，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀浸潤(rùn)腸壁及腸系膜。鏡下腫瘤細(xì)胞呈束狀，交叉排列呈魚骨樣結(jié)構(gòu)或排列成細(xì)胞索、帶狀或片狀，腫瘤細(xì)胞豐富，胞質(zhì)少、嗜酸、分界不清；核肥胖，圓形、卵圓形或梭形，有小核仁，染色質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀，核分裂象多見；可見血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。常見帶狀壞死和出血，可有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)和髓外造血灶。免疫表型：瘤細(xì)胞呈vimentin彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，SMA和MSA散在陽(yáng)性，一般不表達(dá)desmin、CD34、XⅢ因子。具有特殊的遺傳學(xué)改變：t(12 ∶15)(p13；q25)導(dǎo)致位于12p13的ETV6基因與位于15q25的NTRK3基因融合產(chǎn)生ETV6-NTRK3融合基因[10]。

嬰兒肌纖維瘤/肌纖維瘤病多見于2歲以下嬰幼兒，典型者發(fā)生于出生后數(shù)周內(nèi)，60%為先天性，有家族傾向，男性患兒多于女性患兒。單發(fā)多見，多發(fā)者多見于頭頸部軟組織(稱為肌纖維瘤病)，四肢少見，可累及骨、肺、心、胃腸道[11]等。眼觀：腫瘤無包膜，直徑0.5～1.5 cm。質(zhì)實(shí)呈瘢痕樣，切面呈灰白色或淡紅色。大的病灶可發(fā)生潰瘍。鏡檢：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)和多結(jié)節(jié)病變鏡下形態(tài)相似，其病變具有獨(dú)特的雙相表現(xiàn)，外圍帶由平滑肌樣細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)和纖維束，中心區(qū)由原始間葉細(xì)胞組成，形似血管外皮瘤，富于細(xì)胞區(qū)由于富于血管和廣泛壞死，可被誤診為肉瘤。約1/5兒童出現(xiàn)血管內(nèi)生長(zhǎng)，但不影響患者良性疾病的預(yù)后。免疫組化標(biāo)記vimentin、actin和H-caldesmon均陽(yáng)性，desmin或S-100蛋白陰性。

3.3發(fā)病機(jī)制SIF發(fā)病機(jī)制不明，可能與多種易感因素及病因有關(guān)，如遺傳、創(chuàng)傷、病毒感染、神經(jīng)源性疾病及代謝異常等。單發(fā)性SIF以男性居多，而多發(fā)性則以女性多見，家族性纖維瘤病的發(fā)病率增高提示為常染色體隱性遺傳。Coulon等[2]對(duì)1例SIF組織進(jìn)行Tunel染色標(biāo)記凋亡指數(shù)，結(jié)果顯示腫瘤組織凋亡指數(shù)高，表明凋亡可能引起腫瘤自發(fā)性、局灶性消退而導(dǎo)致腸壁纖維瘢痕和閉鎖。

3.4治療及預(yù)后手術(shù)完整切除腫瘤預(yù)后良好，未見轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)的報(bào)道，本組2例，隨訪至今(分別為4年和18個(gè)月)無復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移。部分SIF自發(fā)性消退[2]。新生兒腸閉鎖時(shí)罕見實(shí)性腫物，故正確認(rèn)識(shí)并及時(shí)處理十分重要，最佳的方案是早期正確認(rèn)識(shí)并完整切除病灶。延誤診斷及治療可導(dǎo)致膿毒血癥。對(duì)于SIF的治療主要是廣泛的局部腸管切除。

總之，SIF為新生兒特有的腸壁腫瘤，是引起新生兒腸道梗阻的罕見病因，常呈息肉樣突入腸腔引起腸梗阻或腸穿孔。腫瘤由增生的一致性梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成，形態(tài)學(xué)較溫和，核分裂及壞死罕見或無，免疫組化染色示vimentin彌漫陽(yáng)性，部分病例SMA及CD34陽(yáng)性，其他肌源性標(biāo)記陰性。手術(shù)完整切除腫瘤預(yù)后良好，未見轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)報(bào)道。

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Clinicopathologicalfeaturesofcongentialintestinalsolitaryfibromatosis:2casesreportandliteraturereview

NIU Hui-lin1, YI Peng2, WANG Feng-hua1, GAO Qiu1, XIA Jian-qing1, LI Li-ping1, CAO Yi1, ZENG Rong-xin1

(1DepartmentofPathology,2DepartmentofPediatrics,GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510623,China)

PurposeTo study the clinicopathological features of congenital solitary intestinal fibromatosis (SIF).MethodsClinical, radiological and pathological features of 2 cases of SIF were analyzed along with a literature review.ResultsTwo cases of SIF with one girl and one boy. Both presented with vomiting and abdominal distention at the birth day. A plain abdominal radiograph revealed small bowl obstruction and pneumoperitoneum. Jejunum atresia and perforation were detected at surgery. Microscopically, spindle tumor cells diffusely infiltrated in the whole intestinal wall, tumor cells were monomorphic with bland looking and rare mitosis was reviewed. Immunohistochemically, vimentin was positive while muscular markers as SMA, desmin and Myogenin were all negative. And S-100, CD117, CD34, ALK and β-catenin were not expressed. ETV6 split gene was not detected in one of the patients by FISH. Two patients of SIF had no tumor recurrence with follow-up till now.ConclusionCongenital SIF is a rare and unique intestinal tumor in neonate, and it should be differentiated from congenital fibrosarcoma and myofibroma. SIF appears a very good prognosis after segmental resection.

intestinal neoplasms; congenital solitary intestinal fibromatosis; intestinal obstruction; intestinal atresia; neonatal

R 735.3

A

1001-7399(2017)10-1101-04

時(shí)間：2017-10-23 13:30 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.009.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.009

接受日期：2017-08-30

廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心1病理科、2小兒內(nèi)科，廣州 510623

牛會(huì)林，女，主任醫(yī)師。Tel: (020)38076571，E-mail: aniuemail@163.com