羅 錦，朱正鵬，方靜怡

肝臟富于細胞性神經(jīng)鞘瘤1例

羅 錦，朱正鵬，方靜怡

肝腫瘤；富于細胞性神經(jīng)鞘瘤；病例報道

患者女性，42歲，因上腹部不適20余天伴輕度惡心入院，外院CT示肝左葉占位。?？企w檢：皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹部平軟，未見腸形及蠕動波，未及腹壁靜脈曲張，劍突下似可觸及一大小15 cm×5 cm質(zhì)韌結(jié)節(jié)，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。實驗室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)159 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)247 U/L，兩者均升高；腫瘤標(biāo)志物未見異常。復(fù)查CT示肝左葉巨大腫塊，邊界欠清，邊緣結(jié)節(jié)鈣化(圖1)。術(shù)前診斷肝占位，考慮原發(fā)性肝癌。完善相關(guān)檢查后擇期行全麻下手術(shù)，術(shù)中見肝臟巨大腫瘤，呈外生性生長，腫瘤表面裹有一薄層肝組織，累及左半肝，行左半肝切除+膽總管探查+膽囊切除術(shù)，手術(shù)標(biāo)本送病理檢查。

圖1 CT示肝左葉巨大腫塊，邊界欠清

病理檢查眼觀：左半肝大小18 cm×10 cm×7 cm，切面見大小17 cm×8 cm×6 cm腫物，腫物切面灰黃色，實性，質(zhì)韌細膩，局灶囊性變，無出血、壞死(圖2)。腫物表面有包膜，與周圍肝組織界限清楚。膽囊大小9 cm×2 cm×1.5 cm，未見特殊。鏡檢：左半肝腫物主要由交織束狀排列的梭形細胞組成，瘤細胞較豐富，胞質(zhì)嗜酸性，核染色質(zhì)粗、深染，部分腫瘤細胞核有輕度異型，但未見核分裂象。腫瘤細胞間可見泡沫樣組織細胞聚集(圖3)。腫瘤內(nèi)可見神經(jīng)鞘瘤常見的厚壁血管，血管周圍可見多量淋巴細胞浸潤。Verocay小體未見，疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)少見。腫瘤外有一層厚薄不均的纖維組織包膜，包膜下、包膜外可見淋巴細胞聚集灶，形成袖套樣結(jié)構(gòu)(圖4)，周圍肝組織受壓。膽囊黏膜輕度萎縮，各層見淋巴細胞浸潤，羅阿竇形成。免疫表型：腫瘤細胞S-100(圖5)和vimentin(圖6)均(+)，Hep、CK19、DOG1、CD117、CD34、desmin、SMA和NF均(-)，Ki-67增殖指數(shù)為5%；泡沫樣組織細胞CD68(+)。

病理診斷：肝臟富于細胞性神經(jīng)鞘瘤；慢性膽囊炎。

討論富于細胞性神經(jīng)鞘瘤是一種少見的周圍神經(jīng)良性腫瘤，好發(fā)于脊柱旁區(qū)域，特別是縱膈、腹膜后、盆腔及骶尾部，其次為頸部及四肢[1-2]；近幾年個案報道顯示，也可發(fā)生于胸壁、鎖骨上窩[3]、胃壁[4]、肝十二指腸韌帶中[5]。男女之比約為1 ∶1.6，以中老年女性多見。腫瘤多為無痛孤立性結(jié)節(jié)，偶為多發(fā)，直徑1～23 cm[1]。

富于細胞性神經(jīng)鞘瘤組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)瘤細胞梭形，呈束狀或交織狀排列，密度較高，核可有輕到中度異型，核分裂象少見；(2)缺乏典型Antoni B區(qū)及Verocay小體；(3)瘤細胞間可見泡沫樣組織細胞的穿插聚集；(4)可見厚壁血管伴管周淋巴細胞浸潤；(5)部分厚壁血管壁有玻璃樣變性；(6)有完整包膜，包膜外或包膜下可見淋巴細胞聚集呈袖套樣改變；(7)腫瘤周圍可見象征神經(jīng)分化的漩渦樣改變[1]。免疫表型：S-100、vimentin、GFAP及CD57均彌漫強陽，Ki-67增殖指數(shù)不高[1-2]。

本例形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和免疫表型與文獻報道吻合。特別之處在于腫瘤原發(fā)于肝臟，之前鮮有報道；其次腫瘤出現(xiàn)囊性變，可能與患者常年無自覺癥狀，腫瘤生長時間較長，體積較大有關(guān)。過去有學(xué)者認為富于細胞性神經(jīng)鞘瘤可有出血，但無囊性變、鈣化等退行性改變，但國外相關(guān)研究已表明5%～6%的富于細胞性神經(jīng)鞘瘤可出現(xiàn)囊性變[6]，極個別可伴有鈣化[7]。

富于細胞性神經(jīng)鞘瘤腫瘤細胞豐富，核染色質(zhì)粗、深染，有一定的多形性，容易誤診，需與以下幾種疾病鑒別：(1)惡性外周神經(jīng)鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)：多發(fā)生于外周神經(jīng)分布區(qū)域，常與Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病有關(guān)[8]。腫物切面灰白、灰紅色，常伴出血、壞死，被覆假包膜；瘤細胞異型性大，一般呈長梭形，胞質(zhì)淺染，胞界不清楚，核呈波浪狀、逗點狀或不對稱卵圓形，核深染且分裂象常>10/10 HPF[9]，排列更復(fù)雜。MPNST缺乏泡沫樣組織細胞聚集、包膜下淋巴細胞套、血管周圍淋巴細胞浸潤和血管壁玻璃樣變性等結(jié)構(gòu)特征；但會出現(xiàn)血管周圍細胞密集、腫瘤突入血管腔和出血、壞死等改變[10]。MPNST腫瘤細胞S-100、GFAP、CD57蛋白多呈灶性或弱陽性，Ki-67增殖指數(shù)10%～70%。(2)胃腸道外間質(zhì)瘤(extra-gastrointestinal stromal tumor, EGIST)及胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)肝轉(zhuǎn)移：EGIST及GIST肝轉(zhuǎn)移區(qū)別僅在于原發(fā)部位不同。腫瘤呈膨脹性生長，邊界清楚，質(zhì)脆韌，切面灰白、灰紅色，魚肉狀，出血、壞死、囊性變更常見。其中梭形細胞為主型間質(zhì)瘤表現(xiàn)為梭形細胞呈交織狀、束狀或漩渦狀排列，最難鑒別。結(jié)合鏡下形態(tài)及免疫組化標(biāo)記CD34、DOG1、CD117均陽性可明確診斷。GIST肝轉(zhuǎn)移病例結(jié)合病史及原發(fā)病灶可確診。(3)孤立性纖維性腫瘤：腫瘤境界清楚或有假包膜，鏡下由交替性分布的富細胞區(qū)和細胞稀疏區(qū)組成，瘤細胞間含有粗細不等、形狀不一的膠原纖維。免疫組化標(biāo)記vimentin、CD34、BCL-2均陽性，S-100陰性，可資鑒別。(4)平滑肌肉瘤和平滑肌瘤：腫瘤切面常呈灰白色，有編織狀結(jié)構(gòu)，細胞胞質(zhì)紅染，細胞核“臘腸樣”。肌源性標(biāo)志物desmin、SMA等陽性，S-100蛋白一般無彌漫陽性。(5)纖維肉瘤：瘤細胞為梭形，組織學(xué)圖像與MPNST相似，但僅表達vimentin，不表達S-100、GFAP等神經(jīng)源性標(biāo)記。(6)神經(jīng)纖維瘤：NF陽性。(7)肝細胞癌和膽管細胞癌：結(jié)合形態(tài)學(xué)及Hep、CK19等免疫組化標(biāo)記可資鑒別。

90%富于細胞性神經(jīng)鞘瘤的患者預(yù)后較好，手術(shù)切除是唯一可行的治療方法，5年后復(fù)發(fā)率低于5%，不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。該病5年無進展生存率為100%，5年疾病特異性生存率為100%[10]。本例患者術(shù)后隨訪2年無瘤生存。

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1001-7399(2017)10-1171-02

時間：2017-10-23 13:30 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.032.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.032

接受日期：2017-04-17

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院病理科，十堰 442008

羅 錦，女，碩士，主治醫(yī)師。Tel: (0719)8268342，

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