李杜娟，趙瑞皎，王小燕，付芳芳，徐紫光，闞云珍，孔令非

CD20陽性結外NK/T細胞淋巴瘤1例并文獻復習

李杜娟1，趙瑞皎1，王小燕1，付芳芳2，徐紫光1，闞云珍1，孔令非1

目的探討CD20陽性結外NK/T細胞淋巴瘤(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, ENKTCL)的臨床病理學特征、分子遺傳學改變及預后，以提高對此罕見病的診斷及鑒別診斷。方法回顧性分析1例原發(fā)小腦CD20陽性ENKTCL的臨床病理學特征、免疫表型、分子遺傳學改變及預后，并復習相關文獻。結果患者男性，27歲，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，MRI提示小腦絨球占位。免疫表型：瘤細胞CD2、CD3ε、粒酶B、TIA-1及CD20陽性，CD5、CD7、CD56及其它B細胞標記陰性，EBER原位雜交陽性和T細胞受體(TCR)基因重排陰性，IgH單克隆性重排。結論CD20陽性ENKTCL罕見，較易見于年輕患者及播散病灶中，多呈高侵襲性，個別呈惰性臨床過程，少數(shù)病例可同時伴有Ig基因重排，其診斷應結合組織學形態(tài)特征、多種抗體聯(lián)合使用、EBER及基因重排等多種檢測。

淋巴瘤；NK/T細胞淋巴瘤；CD20；鑒別診斷

結外NK/T細胞淋巴瘤(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, ENKTCL)是一種侵襲性非霍奇金淋巴瘤，通常以結外病灶起病，上呼吸道最常見，其中鼻腔是典型的發(fā)病部位，大多數(shù)為NK細胞腫瘤，少數(shù)病例具有細胞毒性T細胞表型。CD20為B細胞特異的表面標記，但少數(shù)T細胞性淋巴瘤也可出現(xiàn)CD20陽性，而其在ENKTCL中異常表達極為罕見，目前為止，國內外共報道6例[1-6]。CD20通常被認為是B細胞淋巴瘤最常用、最特異性標志物，因此，罕見的CD20陽性ENKTCL的準確診斷非常困難且具有挑戰(zhàn)性。本文報道1例原發(fā)小腦的CD20陽性ENKTCL，探討其臨床病理學特征、分子遺傳學改變及預后，以提高對此罕見病的診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者男性，27歲，因吞咽困難2個月，言語不利、口角歪斜1個月入院。淺表淋巴結未觸及明顯腫大。頭顱MRI示左側小腦絨球占位。血象正常，肝、腎功能正常，乳酸脫氫酶升高。臨床考慮“神經(jīng)鞘瘤”，行左側小腦病變切除術。后復查MRI、CT及PET-CT，未顯示鼻腔、鼻竇、鼻咽及肝脾等其它部位病變，骨髓檢查未見腫瘤細胞。術后行局部放療。

1.2HE染色標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色。

1.3免疫組化采用免疫組化EnVision兩步法染色，DAB染色，所用一抗CD45、CD20、CD79a、CD19、OCT-2、BOB-1、CD3ε、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56、CD30、TDT、TIA-1、粒酶B、ALK、CD10、BCL-6、MUM1和Ki-67及試劑盒均購自福州邁新公司。

1.4EBER原位雜交用地高辛(Digoxin)標記的針對EB病毒(EBV)編碼的小分子mRNA寡核苷酸探針，在石蠟切片上進行原位雜交，橋接HRP標記的抗Dig-DAB顯色系統(tǒng)。以EBER陽性的鼻咽癌組織為陽性對照。結果判定：棕色陽性信號定位于腫瘤細胞核。探針及試劑盒購自北京中杉金橋公司。

1.5Ig和T細胞受體(TCR)基因重排酚氯仿抽提法提取DNA，PCR引物為美國Invivoscribe公司產(chǎn)品。選用Biomed-2引物系統(tǒng)對DNA進行擴增、反應體系、反應條件與操作過程均嚴格按照試劑盒要求，PCR基因擴增產(chǎn)物經(jīng)毛細管電泳基因掃描進行克隆性分析。結果判定：目標位置出現(xiàn)單峰熒光信號判定為單克隆性重排；顯示連續(xù)多峰熒光信號判定為多克隆性重排。

2 結果

2.1眼觀灰紅色碎組織塊一堆，總體積大小3 cm×2 cm×1.5 cm，質軟。

2.2鏡檢中等大小異型淋巴細胞片狀增生、浸潤，胞質中等，核形不規(guī)則，染色質粗，核仁不明顯，核分裂象易見，灶性壞死及凋亡現(xiàn)象可見(圖1)，血管中心性浸潤可見(圖2)，背景中有一些組織細胞。

2.3免疫表型異型淋巴細胞彌漫表達CD2、CD3ε(圖3)、TIA-1、粒酶B(圖4)、CD43、MUM1、BCL-6，部分細胞表達CD8及CD30，不表達CD5、CD56、CD4、CD7、CD79a、CD19、PAX-5、OCT-2、BOB-1、CD10、TdT、ALK，絕大多數(shù)腫瘤彌漫表達CD20，呈強弱不等的陽性(圖5)，Ki-67增殖指數(shù)約85%。

①②③④⑤⑥

圖1腫瘤細胞中等大小，胞核不規(guī)則，染色質粗，核仁不明顯，灶性壞死及凋亡現(xiàn)象可見圖2腫瘤細胞呈血管中心性浸潤圖3腫瘤細胞CD3ε彌漫陽性，EnVision兩步法圖4腫瘤細胞粒酶B彌漫陽性，EnVision兩步法圖5腫瘤細胞CD20陽性強弱不等，EnVision兩步法圖6腫瘤細胞EBER彌漫陽性，原位雜交法

2.4EBER原位雜交異型淋巴細胞彌漫陽性(圖6)。

2.5基因重排檢測TCRB、TCRG、TCRD及IgK基因在目標片斷內均未查見克隆性擴增峰；IgH基因在目標片斷內查見克隆性擴增峰(圖7)。

圖7 Ig基因重排結果

IgH E呈單克隆峰(箭頭)，余IgH A、IgH B、IgH C、IgH D、IgK A、IgK B呈多克隆峰，PCR+毛細管電泳法

2.6病理診斷ENKTCL，鼻型，腫瘤細胞表達CD20。

2.7隨訪資料2個月后出現(xiàn)乏力、發(fā)熱，血常規(guī)顯示三系細胞數(shù)低于正常值，骨髓檢查顯示查見不明細胞占46%，復查PET-CT示：(1)左側橋小腦腳區(qū)代謝增高影，腫瘤復發(fā)；(2)雙側頸部淋巴結影，代謝增高，考慮淋巴結受累可能；(3)不完全除外骨髓受累。臨床考慮非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期。

3 討論

非霍奇金淋巴瘤可分為B和T細胞源性，不同類型淋巴瘤的臨床治療和預后各不相同，即使同一類型淋巴瘤的不同變異型，其生物學行為也會有差異。因此，淋巴瘤的正確診斷和分類具有重要的臨床意義。CD20是B細胞淋巴瘤常用的特異性標志物，但少數(shù)T細胞淋巴瘤也可表達，并逐漸被認識。文獻報道，5%～8%的T細胞淋巴瘤可出現(xiàn)CD20陽性，以非特指外周T細胞淋巴瘤最為常見[7]。而CD20在ENKTCL中異常表達非常罕見，迄今國外報道5例[1-5]，國內報道1例[6]。本例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，MRI提示小腦絨球占位，瘤細胞T細胞標記CD2和CD3ε陽性，CD5、CD7及CD56陰性，同時共表達CD20，但其他B細胞標記如CD79a、CD19、PAX-5、OCT-2和BOB-1均陰性，并表達細胞毒性標記粒酶B和TIA-1，結合EBER原位雜交陽性和TCR基因重排陰性，診斷為CD20陽性ENKTCL。且本例診斷時影像學資料未提示小腦病灶外病變，骨髓、肝脾檢查陰性，查閱文獻，本例為首次報道的原發(fā)中樞的CD20陽性ENKTCL。

回顧性分析文獻報道的6例及本例ENKTCL，總結CD20陽性ENKTCL的臨床病理學特征如下：(1)臨床特點：男性6例，女性1例。發(fā)病年齡25～78歲，中位年齡為50歲，其中3例35歲以下。6例為亞裔人種(中國人4例，臺灣人1例，日本人1例)，1例為高加索人種。發(fā)病部位或原發(fā)部位為鼻腔(2例)、胃(2例)、鼻咽(1例)、手掌(1例)、小腦(1例)，其中3例出現(xiàn)病變進展，累及的部位為軟組織及皮膚。(2)組織學特點：絕大多數(shù)(5例)瘤細胞為中等或小～中等大小，僅1例為大細胞，核形不規(guī)則，核仁不明顯，背景中?；祀s多種炎細胞(4例)，2例可見明顯的血管中心性或血管破壞性浸潤，2例見腫瘤性壞死和凋亡。(3)免疫表型：絕大多數(shù)表達CD2、CD56、CD3ε，其它T細胞相關抗原CD4、CD5、CD7、CD8多呈陰性，表達細胞毒分子TIA-1、粒酶B及穿孔素，Ki-67增殖指數(shù)較高(>50%)。所有病例均表達CD20，5例顯示部分或大部分腫瘤細胞表達CD20，且CD20的表達呈強弱不等的異質性；值得注意的是，其中3例CD20的表達出現(xiàn)于播散或繼發(fā)性病灶中，而原發(fā)病灶CD20陰性。除了CD20，均不表達其它B細胞標記或相關B細胞標記，如CD79a、CD19、PAX-5、OCT-2、BOB-1。(4)分子檢測：6例EBER原位雜交檢測陽性，僅1例高加索患者EBER檢測陰性，但免疫組化檢測EBV-LMP1陽性，提示也與EBV感染相關。6例進行了TCR基因重排檢測，均未檢出TCR基因的單克隆性重排；5例進行了Ig基因重排檢測，僅1例(本例)顯示IgH基因的單克隆性重排，余4例均未見Ig基因的單克隆性重排。(5)治療及預后：6例可獲取治療及預后相關資料，除了1例呈惰性的生物學行為，余5例均呈侵襲性，且放、化療等療效差，病情快速進展或死亡。

罕見的CD20陽性的ENKTCL準確診斷非常困難且具有挑戰(zhàn)性。鑒別診斷包括：(1)EBV陽性彌漫大B細胞淋巴瘤：有報道及研究表明不僅在T/NK細胞淋巴瘤中可存在B細胞標記CD20的表達[1-8]，在B細胞淋巴瘤中也可出現(xiàn)T細胞標記或相關標記(如CD2、CD3、CD4、CD7、CD8、TIA-1)的異常表達[9-12]，如EBV陽性彌漫大B細胞淋巴瘤可伴CD3和TIA-1的表達，故兩者需要鑒別。CD20陽性ENKTCL除了CD20，其它B細胞相關標記，如CD79a、CD19、PAX5、OCT-2及BOB-1均陰性，且CD20的表達程度及強度具有明顯的異質性。而伴T細胞標記異常表達EBV陽性彌漫大B細胞淋巴瘤往往表達多種B細胞標記。(2)間變大細胞性淋巴瘤：本例瘤細胞不表達CD56，部分瘤細胞表達CD30，且患者年輕，間變大細胞性淋巴瘤需要排除，但EBER原位雜交陽性，ALK-1陰性，不支持該診斷。(3)B/T雙表型淋巴瘤：文獻顯示B/T雙表型淋巴瘤均為母細胞性淋巴瘤/白血病，而成熟性B/T雙表型淋巴瘤幾乎未見報道，且該種淋巴瘤具有至少兩種B、T細胞免疫標記同時明確的陽性[13]，本例多種T細胞標記陽性，而B細胞標記僅CD20陽性。

本例診斷中遇到的另一挑戰(zhàn)是TCR及Ig基因重排檢測結果，即TCR未顯示克隆性重排，而IgH顯示單克隆性重排，該結果似乎更支持B細胞性淋巴瘤。與非特指外周T細胞淋巴瘤絕大多數(shù)存在TCR基因重排相反，ENKTCL絕大多數(shù)病例TCR基因呈種系構型。再者，Ig和TCR基因重排并非完全局限于B細胞或T細胞譜系，有時會出現(xiàn)異?；蛑嘏疟磉_或交叉。如有研究顯示，13%～21%B細胞淋巴瘤出現(xiàn)TCR單克隆性重排，16%～29%T細胞淋巴瘤出現(xiàn)IgH單克隆性重排[14]。因此，Ig或TCR基因重排并不能完全提示細胞譜系。盡管在既往報道的B細胞淋巴瘤伴T細胞標記異常表達，或T細胞淋巴瘤(包括ENKTCL)伴B細胞標記異常表達病例中，絕大多數(shù)均未檢出異常細胞譜系的基因重排，但也有個別病例，如Lee等[12]報道的CD3和TIA-1異常表達的EBV陽性彌漫大B細胞淋巴瘤不僅檢測出IgH單克隆性重排，同時也檢測出TCR-γ單克隆性重排。同樣，本例符合ENKTCL診斷特征的腫瘤細胞不僅免疫表型顯示CD20的異常表達，同時也檢測出IgH的單克隆性重排。因此，Ig克隆性重排不能作為B細胞性淋巴瘤的診斷依據(jù)，CD20的異常表達與Ig基因重排的關系有待于進一步研究。

ENKTCL表達CD20的機制目前尚不清楚。有研究認為T細胞的活化可導致CD20的表達。CD20陽性ENKTCL病例瘤細胞呈CD20表達程度及表達強度的異質性，也提示可能由于腫瘤性ENKTCL細胞活化導致CD20的異常表達。此外，3例(3/7)CD20陽性ENKTCL病例原發(fā)病灶CD20陰性，而播散病灶出現(xiàn)CD20陽性，提示可能與腫瘤細胞的克隆性演進有關。再者，有研究顯示臍血中存在具有分化為B細胞、T細胞及NK細胞潛能的祖細胞[15]，故推測CD20陽性ENKTCL也可能是祖細胞或祖細胞在某一分化階段的腫瘤性轉化，其確切機制有待進一步研究。

CD20陽性ENKTCL是一種罕見的ENKTCL變異型，診斷困難，易誤診，需結合組織形態(tài)學觀察、多種抗體聯(lián)合使用、EBER及基因重排等多種檢測。其較易見于年輕患者及播散病灶，多呈高侵襲性，治療效果差，個別呈惰性臨床過程，少數(shù)病例可同時伴Ig基因重排。CD20陽性ENKTCL確切的臨床預后、治療及分子遺傳學改變有待于更多病例的進一步分析。

(本例經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會診，特此致謝！)

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R 733

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1001-7399(2017)10-1150-04

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接受日期：2017-06-27

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李杜娟，女，博士，副主任醫(yī)師。Tel: (0371)87160293，

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孔令非，男，博士，主任醫(yī)師，教授，通訊作者。Tel: (0371) 65580256，E-mail: lfkong9@163.com